王世振

牙周炎是牙周組織慢性炎癥疾病，常由牙菌斑始動因子與多種刺激因素聯(lián)合作用形成，若未及時接受有效治療，炎癥可迅速蔓延，嚴重者致牙齒松動甚至脫落［1］。研究指出，牙周炎與成年牙齒缺失密切相關(guān)，對日常進食帶來不利影響［2］。目前，牙體種植修復(fù)成為牙周炎患者的牙列缺損修復(fù)方案。但近期有文獻報道牙周炎患者的致病菌與種植術(shù)后種植體臨近區(qū)域的炎癥反應(yīng)緊密關(guān)聯(lián)，認為慢性牙周炎可能是種植體修復(fù)失敗的一個重要影響因素之一［3，4］。種植體邊緣骨水平的變化可在種植前期評估種植體穩(wěn)定程度、成活幾率，后期也可作為種植體修復(fù)效果的直觀監(jiān)測指標。越來越多研究發(fā)現(xiàn)，種植體臨近區(qū)域齦溝液中的炎癥因子可能是種植體周圍炎癥反應(yīng)發(fā)生的始動因子之一，可介導(dǎo)異常免疫應(yīng)答，齦溝液中酶類水平異常也可導(dǎo)致種植體周圍的邊緣骨的吸收［5-7］。因此，積極檢測種植體骨吸收量和齦溝液中因子表達水平，對種植體炎癥反應(yīng)的早期診治有一定臨床指導(dǎo)意義。目前臨床常見的種植系統(tǒng)包括士卓曼種植體、奧齒泰種植體、威高種植體三種。本次選取采用上述三種種植系統(tǒng)修復(fù)的牙周炎患者為研究對象，通過對比種植體邊緣骨吸收量與齦溝液成分等指標，旨在為牙周炎患者有效治療選擇提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料 以2019年4月～2020年4月在德州市人民醫(yī)院口腔科接受牙體種植術(shù)的66例牙周炎患者為對象。納入標準：①符合慢性牙周炎診斷標準［8］；②無種植修復(fù)相關(guān)禁忌癥；③患者知情且自愿參與研究，簽署書面知情同意書。排除標準：①急性牙周炎；②全身系統(tǒng)性疾病；③妊娠期婦女；④近10 天使用抗生素治療。依據(jù)治療方法不同分為士卓曼組（31例，46 顆患牙）、奧齒泰組（16例，27顆患牙）、威高組（19例，21 顆患牙）。三組患者年齡、性別等基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究已成功獲取醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意，同時符合赫爾辛基宣言。

表1 三組一般資料比較［例數(shù)（n），（±s）］

表1 三組一般資料比較［例數(shù)（n），（±s）］

組別士卓曼組奧齒泰組威高組χ2/t P例數(shù)31 16 19性別男13女進行植骨術(shù)（例）年齡（歲）39.43±7.72 38.21±7.66 40.52±8.63 0.364 0.696 18 10 10吸煙史（例）21 69 89 945--0.352 0.839 2.498 0.287 0.099 0.952牙周炎病程（月）6.32±1.51 5.98±1.63 6.17±1.44 0.267 0.766

1.2 方法 術(shù)前采用曲面拍攝牙齒斷層片，制取下頜石膏模型，根據(jù)口內(nèi)牙齒的余留情況與頜骨生理特點確定不同的牙體種植方案。①儀器和材料，士卓曼種植體［Straumann 種植系統(tǒng)，骨水平種植體RC，親水性大顆粒噴砂酸蝕（SLActive）表面，瑞士］；奧齒泰種植體［OSSTEM 種植系統(tǒng)，TSI 型，骨水平種植體，疏水性大顆粒噴砂酸蝕（SLA)，韓國］；威高種植體（WEGO種植系統(tǒng)，骨水平種植體，SLA 表面，中國)。②種植方法：士卓曼組、奧齒泰組、威高組，分別植入士卓曼種植體、奧齒泰種植體、威高種植體。在種植前指導(dǎo)患者采用氯己定含漱液漱口，常規(guī)消毒，鋪巾，對患者術(shù)區(qū)消毒后采用1.2 mL 阿替卡因腎上腺素注射液對患者進行局麻，牙槽嵴切口，將翻瓣切開后，將肉芽組織切除后進行骨修整，球鉆定位后采用生理鹽水沖洗待冷卻后，按照種植系統(tǒng)中的有關(guān)規(guī)定逐步備洞，依次將種植體植入，植入扭力應(yīng)保證不低于35 N，放置愈合基臺后嚴密縫合，種植術(shù)結(jié)束后使用抗菌藥物，氯己定含漱液漱口，叮囑患者保持良好口腔衛(wèi)生，術(shù)后1～2 周拆線，術(shù)后3～6個月行上部結(jié)構(gòu)固定烤瓷冠修復(fù)。兩組所有操作均由本院同一團隊醫(yī)護人員完成。

1.3 觀測指標①種植前、種植后1、3、6個月，測量種植體改良菌斑指數(shù)（modified plaque index， mPLI）、齦溝出血指數(shù)（sulcus bleeding index， SBI）、探 診 深 度（probing depth， PD）。mPLI 評分［9］表共分4個等級，0 級表示無菌斑，1 級表示肉眼不可見但探針可掛出的薄層菌斑，2 級表示中等菌量的菌斑。3 級為大量軟垢存在牙齦溝內(nèi)。SBI評分表［10］共分0～5個等級對應(yīng)0～5分，無炎癥和出血=0分，齦溝有輕度炎癥，但不出血=1分，齦溝有輕度炎癥，出血=2分。齦溝有中度炎癥，輕度水腫并出血=3分，齦溝有重度炎癥，牙齦顏色改變，明顯腫脹出血=4分；牙齦有色的改變，明顯腫脹，有時有潰瘍，探診后出血或自動出血=5分。PD檢測采用種植體專用塑料探針，選擇種植體頰/舌側(cè)近中、正中及遠中等6個位點為起點，沿牙長軸方向，測量牙周袋底至牙齦邊緣的距離，取6個位點測量值的平均值為最終值。

②種植體邊緣骨吸收量的檢測：應(yīng)用平行投照方法對根尖片進行拍攝定位，對近、中、遠牙槽嵴頂直至種植體與基臺結(jié)合處的距離，計算三處平均值，整個過程由同一醫(yī)生測量，共進行3次檢測，并取平均值；術(shù)后即刻測量數(shù)據(jù)為準，在患者種植后3、6、9、12個月對種植體周邊緣骨吸收量進行評估比較。

③種植體周圍齦溝液炎癥因子：牙體種植前、種植后1、3、6個月對患者種植體周圍齦溝液進行采集，風(fēng)干并采用無菌棉球?qū)ρ例l、種植體基臺與義齒齒冠行擦拭、隔濕處理，將濾紙紙條插人義齒邊緣的齦溝內(nèi)，阻力較小時停止，30 s后取出，避免血液污染，若有污染則1 min 后重復(fù)收集操作。將濾紙條條置于1.5 mL 無菌EP 管中，標記并保存于-80℃冰箱中。檢測時，向EP 管中加人100 μl磷酸鹽緩沖液，室溫條件下震蕩10 min，高速離心取上清液，酶聯(lián)免疫吸附試驗對齦溝液中白介素-1β（interleukin-1β， IL-1β）、白 介 素-6（interleukin-6， IL-6）、白 介 素-8（interleukin-8， IL-8）的表達水平進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，采用單因素方差分析多組間的計量資料差異，采用LSD-t檢驗組間兩兩比較的差異，采用重復(fù)測量方差分析多時點組間計量資料的差異。以P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 種植系統(tǒng)種植體留存率66例患者共植入94枚種植體，術(shù)后12個月的種植體留存率為100%（94/94），未發(fā)生種植體松動。

2.2 3種種植系統(tǒng)修復(fù)后不同時間點牙周評估分析 重復(fù)測量方差分析結(jié)果示：時間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即三組患者在不同時間點mPLI、SBI、PD 隨著時間的變化而明顯改變；組間效應(yīng)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即三組患者mPLI、SBI、PD 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；mPLI、SBI、PD 的時間效應(yīng)和組間效應(yīng)有交互效應(yīng)，三組患者mPLI、SBI、PD 隨時間變化而升高，且種植后3、6個月士卓曼組mPLI、SBI、PD 較另兩組明顯低（P＜0.05），見表2～4。

表2 3種不同種植系統(tǒng)修復(fù)后各時間點mPLI比較（± s）

表2 3種不同種植系統(tǒng)修復(fù)后各時間點mPLI比較（± s）

注：a表示與種植前比較，P＜0.05；b表示與士卓曼組比較，P＜0.05

種植后6個月1.12±0.12a 1.31±0.13ab 1.49±0.14ab組別士卓曼組奧齒泰組威高組顆數(shù)46 27 21種植前0.44±0.18 0.45±0.13 0.43±0.12種植后1個月0.74±0.13a 0.76±0.11a 0.71±0.13a種植后3個月1.10±0.11a 1.27±0.12ab 1.38±0.14ab

表3 3種不同種植系統(tǒng)修復(fù)后各時間點SBI比較（± s，分）

表3 3種不同種植系統(tǒng)修復(fù)后各時間點SBI比較（± s，分）

注：a表示與種植前比較，P＜0.05；b表示與士卓曼組比較，P＜0.05

種植后6個月1.52±0.30ab 1.52±0.36ab 1.57±0.35ab組別士卓曼組奧齒泰組威高組顆數(shù)46 27 21種植前1.01±0.19 1.00±0.21 1.04±0.20種植后1個月1.24±0.23 1.13±0.25 1.14±0.23種植后3個月1.31±0.33ab 1.47±0.30ab 1.51±0.33ab

表4 3種不同種植系統(tǒng)修復(fù)后各時間點PD比較（±s，mm）

表4 3種不同種植系統(tǒng)修復(fù)后各時間點PD比較（±s，mm）

注：a表示與種植前比較，P＜0.05；b表示與士卓曼組比較，P＜0.05

種植后6個月2.47±0.72ab 2.49±0.70ab 2.78±0.74ab組別士卓曼組奧齒泰組威高組顆數(shù)46 27 21種植前1.64±0.51 1.75±0.55 1.63±0.54種植后1個月1.81±0.55 1.84±0.58 1.91±0.59種植后3個月2.32±0.61ab 2.42±0.63ab 2.69±0.65ab

2.3 3種種植系統(tǒng)修復(fù)后不同時間點邊緣骨吸收情況 重復(fù)測量方差分析結(jié)果示：時間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，即三組患者在不同時間點邊緣骨吸收隨著時間的變化而明顯改變；組間效應(yīng)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，即三組患者邊緣骨吸收比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)；邊緣骨吸收的時間效應(yīng)和組間效應(yīng)有交互效應(yīng)，三組患者邊緣骨吸收隨時間變化而升高，但種植后6、9、12個月士卓曼組邊緣骨吸收較另兩組明顯低（P＜0.05），見表5。

表5 3種種植系統(tǒng)修復(fù)后不同時間點邊緣骨吸收情況比較（±s，mm）

表5 3種種植系統(tǒng)修復(fù)后不同時間點邊緣骨吸收情況比較（±s，mm）

注：a表示與士卓曼組比較，P＜0.05

種植后12個月1.01±0.12 1.34±0.13a 1.59±0.15a組別士卓曼組奧齒泰組威高組顆數(shù)46 27 21種植后3個月0.48±0.10 0.49±0.12 0.48±0.11種植后6個月0.66±0.11 0.91±0.13a 1.13±0.14a種植后9個月0.81±0.12 1.12±0.15a 1.44±0.17a

2.4 3種種植系統(tǒng)修復(fù)后患者種植體周圍齦溝液成分比較 重復(fù)測量方差分析結(jié)果示：時間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，即三組患者在不同時間點IL-lβ、IL-6、IL-8隨著時間的變化而明顯改變；組間效應(yīng)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，即三組患者IL-lβ、IL-6、IL-8比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)；IL-lβ、IL-6、IL-8的時間效應(yīng)和組間效應(yīng)有交互效應(yīng)，三組患者IL-lβ、IL-6、IL-8隨時間變化而升高，但種植后6、9、12個月士卓曼組IL-lβ、IL-6、IL-8較另兩組明顯低（P＜0.05），見表6～8。

表6 3種不同種植系統(tǒng)修復(fù)后各時間點種植體周圍齦溝液IL-lβ水平比較（±s，ng/ml）

表6 3種不同種植系統(tǒng)修復(fù)后各時間點種植體周圍齦溝液IL-lβ水平比較（±s，ng/ml）

注：a表示與種植前比較，P＜0.05；b表示與士卓曼組比較，P＜0.05

組別士卓曼組奧齒泰組威高組種植后6個月1.15±0.23ab 1.17±0.24ab 1.20±0.22ab顆數(shù)46 27 21種植前0.41±0.09 0.40±0.10 0.39±0.11種植后1個月0.52±0.14ab 0.54±0.13ab 0.56±0.12ab種植后3個月1.05±0.21ab 1.12±0.25ab 1.09±0.24ab

表7 3種不同種植系統(tǒng)修復(fù)后各時間點種植體周圍齦溝液IL-6水平比較（±s，ng/ml）

表7 3種不同種植系統(tǒng)修復(fù)后各時間點種植體周圍齦溝液IL-6水平比較（±s，ng/ml）

注：a表示與種植前比較，P＜0.05；b表示與士卓曼組比較，P＜0.05

種植后6個月4.03±1.12a 6.97±1.18ab 7.53±1.22ab組別士卓曼組奧齒泰組威高組顆數(shù)46 27 21種植前1.69±0.51 1.71±0.48 1.70±0.50種植后1個月1.99±0.76a 2.91±0.73ab 3.03±0.76ab種植后3個月3.31±1.01a 5.86±1.12ab 6.21±1.19ab

表8 3種不同種植系統(tǒng)修復(fù)后各時間點種植體周圍齦溝液IL-8水平比較（±s，ng/ml）

表8 3種不同種植系統(tǒng)修復(fù)后各時間點種植體周圍齦溝液IL-8水平比較（±s，ng/ml）

注：a表示與種植前比較，P＜0.05；b表示與士卓曼組比較，P＜0.05

種植后6個月5.94±0.61 9.02±0.95ab 9.11±0.91ab組別士卓曼組奧齒泰組威高組顆數(shù)46 27 21種植前3.54±0.52 3.52±0.51 3.53±0.49種植后1個月4.81±0.55 5.94±0.70ab 5.97±0.64ab種植后3個月5.73±0.58 7.82±0.70ab 8.06±0.71ab

3.討論

種植體周圍骨組織、軟組織的穩(wěn)定性對種植修復(fù)的療效具有重要意義。牙周炎患者由于牙周組織存在異常，牙體種植近遠期療效仍存在爭議。謝也斯［11］通過對103例行牙體種植治療患者的跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，牙周炎患者經(jīng)規(guī)范治療后行牙體種植，種植體短期留存率和修復(fù)體機械并發(fā)癥發(fā)生率與健康人群對比差異不明顯。張芫［12］的觀察表明，牙周炎患者1年內(nèi)的種植義齒成功率與健康人群的比較差異不明顯，3年后成功率遠低于牙周健康人群。本研究對納入的66例牙周炎患者行三種不同牙體種植，發(fā)現(xiàn)94枚種植體術(shù)后12個月均未見松動，修復(fù)效果良好，說明牙周炎患者種植修復(fù)的短期療效明確。

牙菌斑為牙周炎的始動因子，菌斑聚集意味著牙周支持組織周圍聚集大量的致病菌及代謝物，致牙周軟組織出現(xiàn)異常炎癥反應(yīng)，刺激牙周軟組織的毛細血管充血，引發(fā)不同程度毛細血管破裂出血［13］。致病菌進一步向根端入侵，不僅對種植體-骨界面造成破壞，且可引發(fā)周圍骨組織喪失。mPLI 與SBI 是反映牙周炎癥嚴重程度的重要臨床指標［14］。牙周正常者種植義齒PD值較天然牙增加約0.5 mm，但差值受個體差異、不同種植系統(tǒng)的影響［15］。金曉華［16］研究指出，慢性牙周炎合并后牙局部種植修復(fù)患者牙槽骨吸收狀態(tài)、mPLI、SBI 與單純牙周炎患者比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本觀察通過對3種種植系統(tǒng)患者的牙周檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三組患者在不同時間點mPLI、SBI、PD、邊緣骨吸收隨時間變化明顯改變，三組患者mPLI、SBI、PD、邊緣骨吸收的時間效應(yīng)和組間效應(yīng)有交互效應(yīng)，三組患者mPLI、SBI、PD、邊緣骨吸收隨時間變化而升高，且種植后3、6個月士卓曼組mPLI、SBI、PD、邊緣骨吸收較另兩組明顯低，種植體周圍軟組織封閉狀態(tài)良好，3種種植系統(tǒng)均未影響種植體周的牙齦形態(tài)與穩(wěn)固程度。術(shù)后6個月時，3種種植系統(tǒng)出現(xiàn)種植體周圍炎癥早期癥狀，但SBI 指數(shù)小于2，PD 值小于3，種植體周圍軟組織封閉狀態(tài)良好，3種種植系統(tǒng)均未影響種植體周的牙齦形態(tài)與穩(wěn)固程度。

骨吸收量屬于牙體種植成功的一個重要評估指標［17］。種植體周圍炎癥反應(yīng)是引發(fā)種植體周邊緣骨吸收的重要影響因素。由于種植體與牙槽骨間缺乏健全的牙周膜結(jié)構(gòu)，種植體周圍牙槽骨易受炎癥反應(yīng)影響而出現(xiàn)骨組織被吸收情況［18］。祝巖［19］通過3種種植系統(tǒng)術(shù)后的對比研究發(fā)現(xiàn)，威高組術(shù)后12個月的邊緣骨吸收量顯著高于士卓曼組和奧齒泰組。本研究結(jié)果顯示，3種種植系統(tǒng)修復(fù)患者種植后6、9、12個月種植體周圍邊緣骨吸收量較3個月時有所增加，且士卓曼組邊緣骨吸收量低于威高組、奧齒泰組，提示士卓曼種植系統(tǒng)術(shù)后短期骨組織穩(wěn)定性相對更好。士卓曼種植體為當前應(yīng)用較為廣泛且穩(wěn)定的種植系統(tǒng)，其精確的骨預(yù)備方式與SLActive 表面處理，與威高、奧齒泰種植體表面相比較，有更強的骨結(jié)合能力，可明顯提高初期穩(wěn)定性及骨種植的成功率［20-22］。

種植體齦溝液中炎性因子水平是種植體炎癥與邊緣骨吸收早期監(jiān)測指標。黃林［23］通過大鼠牙根吸收試驗提出，大鼠齦溝液中IL-lβ 水平隨著牙根吸收程度增加呈上升趨勢，二者有顯著相關(guān)性。IL-lβ 主要由巨噬細胞、T 細胞等免疫細胞合成和分泌，不僅可強化巨噬細胞吞噬功能，還可誘導(dǎo)破骨細胞活化，促進種植體邊緣骨吸收［24］。另外，IL-lβ 還可與IL-6 相互作用，產(chǎn)生炎癥級聯(lián)反應(yīng)，加重牙周組織損傷。動物實驗表明，IL-6 抑制劑使用可降低種植體愈合期炎癥造成的骨吸收，增加種植體周圍骨體積率［25］。成纖維細胞、巨噬細胞等多種細胞在IL-lβ 的誘導(dǎo)下可大量合成IL-8。IL-8 對中性粒細胞具有募集作用，大量聚集的中性粒細胞可釋放超氧化物，損傷牙周組織，還能刺激破骨細胞導(dǎo)致骨吸收［26］。孫菲［27］的研究顯示，種植體周圍齦溝液內(nèi)IL-6、IL-8 水平與種植體周圍炎的發(fā)生呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，三組患者IL-lβ、IL-lβ、IL-6、IL-8 的時間效應(yīng)和組間效應(yīng)有交互效應(yīng)，三組患者IL-lβ、IL-lβ、IL-6、IL-8 隨時間變化而升高，且種植后3、6個月士卓曼組IL-lβ、IL-6、IL-8較另兩組明顯低，提示3種種植系統(tǒng)牙周炎種植患者可能存在種植體周圍炎癥發(fā)生風(fēng)險，與既往研究［28］存在出入，分析原因可能如下：雖然牙體種植術(shù)后會對患者進行口腔衛(wèi)生宣教，但個體口腔衛(wèi)生水平仍存在較大差異，而種植體周圍局部衛(wèi)生情況對于齦溝液炎性因子水平存在顯著影響。由本結(jié)果證實士卓曼種植體相對威高、奧齒泰種植體引發(fā)的炎癥反應(yīng)更輕，可能原因與士卓曼種植體中的骨水平種植體有十字鎖合內(nèi)連接設(shè)計，可確保修復(fù)基臺與種植體精密連接成為一體的功能，減少骨吸收的同時，可設(shè)計出現(xiàn)類似天然牙的穿齦輪廓，有效防御病原微生物侵入，降低患牙種植體周圍炎的風(fēng)險，且對機體創(chuàng)傷應(yīng)激相對更輕，由其引發(fā)的炎癥反應(yīng)也輕于另兩種種植體輕。

綜上所述，3種種植系統(tǒng)對牙周炎患者的近期修復(fù)效果較理想，與威高、奧齒泰種植體比較，士卓曼種植體種植后邊緣骨吸收、齦溝液成分更低，或更有臨床應(yīng)用優(yōu)勢。