白春林，胡志強(qiáng)，肖莉，王韌，何濤，張?zhí)煊?/p>

1.武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院外一科，寧夏銀川 750001；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院外三科，寧夏銀川 750001

近年來，甲狀腺疾病發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)[1]，患者經(jīng)手術(shù)治療后易復(fù)發(fā)，還需進(jìn)行再次手術(shù)治療，如術(shù)前檢查評(píng)估不準(zhǔn)確、手術(shù)醫(yī)師理念不更新、制定手術(shù)方案不準(zhǔn)確、未參加規(guī)范化培訓(xùn)、術(shù)中冰凍等因素，首次手術(shù)切除范圍不足、頸部淋巴結(jié)處理方面均不夠，如首次手術(shù)連最起碼的第Ⅵ淋巴結(jié)也未做清掃，從而需要二次、三次以上手術(shù)[2]。甲狀腺再次手術(shù)容易出現(xiàn)組織粘連嚴(yán)重和并發(fā)癥增多等問題，手術(shù)難度也有所增加，還可能會(huì)引起甲狀旁腺損傷[3]，機(jī)體甲狀旁腺受損后，甲狀旁腺素水平減少，患者出現(xiàn)低血鈣、高血磷、神經(jīng)肌肉興奮性升高等問題，患者還可能會(huì)有口唇、手足麻木、四肢抽搐等癥狀，危及其生命。當(dāng)機(jī)體發(fā)生甲狀旁腺受損，需長(zhǎng)期補(bǔ)充鈣、維生素D[4]，使患者日常生活受到一定影響。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對(duì)疾病治療的需求越來越高，對(duì)甲狀腺手術(shù)水平提出更嚴(yán)格的要求[5]。本研究以2016年4月—2021年6月武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院收治的62例甲狀腺二次手術(shù)患者作為研究對(duì)象，擬通過分析甲狀旁腺損傷的危險(xiǎn)因素，并探討相關(guān)保護(hù)措施?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院收治的62例甲狀腺二次手術(shù)患者作為研究對(duì)象，根據(jù)研究實(shí)施要求，以甲狀旁腺有無損傷分為對(duì)照組（無損傷）和研究組（損傷），每組31例。對(duì)照組中男11例，女20例；年齡35~63歲，平均（48.62±3.71）歲；距第1次手術(shù)平均時(shí)間（3.43±1.06）年。研究組中男12例，女19例；年齡32~67歲，平均（47.88±3.52）歲；距第1次手術(shù)平均時(shí)間（3.21±1.17）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究相關(guān)資料已呈交本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，可實(shí)施。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次手術(shù)病癥類型，甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤、良性腫塊壓迫，再次手術(shù)原因含惡性腫瘤、良性腫塊復(fù)發(fā)，甲抗復(fù)發(fā)；②患者與患者家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容均已知曉，并簽署同意書；③患者術(shù)前經(jīng)檢查，相關(guān)指標(biāo)如血鈣、甲狀旁腺激素正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性功能障礙者；②凝血功能障礙者；③無法正常交流者；④合并有甲狀腺疾病，血鈣水平異常者。

1.3 方法

收集和了解患者基礎(chǔ)信息（既往手術(shù)方式、范圍），并對(duì)潛在影響手術(shù)效果的各種因素進(jìn)行調(diào)查，為再次手術(shù)提供一定參考，并利用超聲檢查患者的甲狀旁腺功能。術(shù)后對(duì)患者的甲狀旁腺損傷率、受損原因（病因、手術(shù)時(shí)間、入路方式、手術(shù)方式、Ⅵ區(qū)淋巴清掃）及保護(hù)措施進(jìn)行探討。

甲狀腺全切除手術(shù)：護(hù)理人員幫助患者取仰臥位，麻醉成功后，在皮膚標(biāo)記處作切口，切開后打開頸闊肌，分離組織皮瓣，醫(yī)師操作要謹(jǐn)慎，特別要注意血管神經(jīng)，分離甲狀腺包膜間隙，進(jìn)行腺瘤探查，充分暴露，并依次對(duì)甲狀腺側(cè)葉、甲狀腺峽部、甲狀腺進(jìn)行切除，行常規(guī)止血，留置引流管。甲狀腺次全切除手術(shù)：操作同全切除手術(shù)，保持力度輕柔，切除甲狀腺腺瘤部分，保留正常甲狀腺，手術(shù)切除后，沖洗創(chuàng)面，放置引流管[6]。

1.4 觀察指標(biāo)

分析甲狀腺二次手術(shù)中甲狀旁腺損傷的危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的手術(shù)入路、甲狀腺手術(shù)方式及是否Ⅵ區(qū)淋巴清掃比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)入路、甲狀腺手術(shù)方式、是否Ⅵ區(qū)淋巴清掃是甲狀腺二次手術(shù)患者甲狀旁腺損傷的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表1、表2。

表1 甲狀旁腺損傷單因素分析Table 1 Univariate analysis of parathyroid injury

表2 甲狀旁腺損傷的多因素Logistic分析Table 2 Multifactorial Logistic-analysis of parathyroid injury

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療水平普遍提高和高分辨率超聲的應(yīng)用，甲狀腺相關(guān)疾病檢出率增高。如甲狀腺結(jié)節(jié)通過觸診可檢測(cè)出的患病率為3%~7%，而通過高分辨率超聲獲得的人群患病率為20%~76%，7%~15%結(jié)節(jié)經(jīng)檢測(cè)為甲狀腺癌[7]。甲狀腺癌屬于惡性疾病之一[8]，患者若在初期得到有效治療，則效果一般較好，但因該疾病癥狀不明顯，相關(guān)檢查結(jié)果可能與良性結(jié)節(jié)類疾病混淆，醫(yī)師若對(duì)患者病情沒有正確認(rèn)識(shí)，在手術(shù)時(shí)，未顯露解剖喉返神經(jīng)，可能導(dǎo)致喉返神經(jīng)附近腫瘤組織殘留[9]?；颊哂捎谀[瘤組織切除范圍不夠，病情易復(fù)發(fā)，所以患者需進(jìn)行二次手術(shù)。雖然甲狀腺外科技術(shù)不斷發(fā)展，但部分患者仍需二次手術(shù)，其原因如下：術(shù)前、術(shù)中診斷不明確，因而治療不規(guī)范或不及時(shí)，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)等，這是亟需解決的實(shí)際問題[10]。

為避免甲狀旁腺損傷，醫(yī)師首先需正確掌握甲狀旁腺解剖層次知識(shí)，手術(shù)操作中較為關(guān)鍵的一步便是精準(zhǔn)定位旁腺。除手術(shù)中倍加關(guān)注與熟練操作外，患者自身情況亦會(huì)可能對(duì)甲狀旁腺造成損傷[11]。本研究對(duì)致使甲狀腺二次手術(shù)中甲狀旁腺損傷的因素進(jìn)行分析，收集患者的各項(xiàng)信息，探討患者甲狀旁腺損傷率、受損原因。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)入路、甲狀腺手術(shù)方式及是否Ⅵ區(qū)淋巴清掃比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)入路、甲狀腺手術(shù)方式、是否Ⅵ區(qū)淋巴清掃是甲狀腺二次手術(shù)患者甲狀旁腺損傷的危險(xiǎn)因素（OR=5.706、12.398、2.265，P<0.05）。結(jié)果與譚海揚(yáng)等[5]研究“手術(shù)入路（OR=15.764，P=0.017）、Ⅵ區(qū)淋巴清掃（OR=78.602，P<0.001）是甲狀旁腺損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素”結(jié)果相似。與王哲[12]研究結(jié)果，手術(shù)切除方式是甲狀旁腺損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=9.333，P=0.008)相似。研究推測(cè)分析甲狀旁腺損傷原因：①手術(shù)切除方式。甲狀旁腺位于甲狀腺后內(nèi)側(cè)，在進(jìn)行全切手術(shù)時(shí)需分離組織，醫(yī)師為避免損傷血管，可能在切除時(shí)誤傷上甲狀旁腺動(dòng)脈血管，造成損傷[12]。全切除術(shù)術(shù)前，醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者病情，正確選擇手術(shù)切除方式。行全切除術(shù)中可采用精細(xì)化被膜操作，在尋找、保護(hù)上下甲狀旁腺后再進(jìn)行甲狀腺切除[13]。②淋巴結(jié)清掃。甲狀旁腺位置較為特殊，位于甲狀腺腺葉背側(cè)的被膜之間，下位甲狀旁腺多位于甲狀腺下動(dòng)脈入腺體處，淋巴結(jié)清掃時(shí)易損傷下甲狀旁腺。已有文獻(xiàn)報(bào)道，淋巴結(jié)清掃會(huì)使甲狀旁腺損傷概率增加1%~15%[14]。③原切口入路。原切口入路與非首次手術(shù)部位相比較，解剖結(jié)構(gòu)不太明晰，在暴露甲狀旁腺和血管操作中可能損傷重要血管和甲狀旁腺[15]。

甲狀旁腺損傷的保護(hù)措施如下：精準(zhǔn)定位甲狀旁腺，其顏色多為紅褐色、黃褐色，表面光滑、平整，有完整包膜，呈卵圓形、扁豆形和橢圓形。由于甲狀腺局部血管發(fā)育豐富。在行甲狀腺切除術(shù)時(shí)需要多次結(jié)扎，傳統(tǒng)結(jié)扎方式步驟繁雜，術(shù)后出血率較高，可借助超聲刀完成手術(shù)[16]。甲狀腺再手術(shù)入路選擇應(yīng)以非首次手術(shù)部位為主，該部位解剖結(jié)構(gòu)更清楚，可暴露甲狀旁腺和血管，避免損傷重要血管和甲狀旁腺。手術(shù)時(shí)應(yīng)小心剝離真被膜緊貼局部軟組織，對(duì)甲狀旁腺、下動(dòng)脈及喉返神經(jīng)進(jìn)行結(jié)扎時(shí)選用不常規(guī)結(jié)扎方法，避免破壞甲狀旁腺供血功能[17]。再手術(shù)中Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃十分關(guān)鍵，該操作可能會(huì)損傷甲狀旁腺，因此，準(zhǔn)確識(shí)別下甲狀旁腺，能有效避免其受損。

綜上所述，甲狀腺再次手術(shù)中甲狀旁腺損傷的危險(xiǎn)因素主要包括原切口入路、全切除、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，盡量避免甲狀腺再次手術(shù)。醫(yī)師應(yīng)該全方位正確掌握手術(shù)各項(xiàng)注意點(diǎn)，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式，并規(guī)范化操作，盡可能避免損傷。