包艷 尹春瓊 耿婭萍 呂金娥 董靜

作者單位：655000 云南曲靖，云南省曲靖市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

白血病是一種造血干細(xì)胞惡性增殖性疾病，急性白血病是白血病的一種，主要表現(xiàn)為在較早階段出現(xiàn)血細(xì)胞分化阻滯。胸骨壓痛、肝脾和淋巴結(jié)腫大為白血病的主要臨床癥狀，同時(shí)可以出現(xiàn)不同程度的貧血、出血和感染。由于白血病細(xì)胞大量增生，骨髓腔內(nèi)壓力增高，以及白血病細(xì)胞浸潤，使竇樣隙屏障被破壞，各階段的不成熟細(xì)胞進(jìn)入血液，浸潤其他器官和組織，外周血常出現(xiàn)白細(xì)胞增多，并可見各階段幼稚細(xì)胞，以及出現(xiàn)髓外白血病浸潤現(xiàn)象［1］。白血病的發(fā)病率在各類腫瘤中位居第六，是兒童和青年中最常見的一種惡性腫瘤，約占腫瘤總患者數(shù)的3%。目前我國有約400萬名白血病患者，且患者的增長速度在近年來呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，每年約有新增白血病患者6.6萬名，病死率也逐漸增高，每年約有5.5萬名白血病患者死亡［2］。目前，白血病的診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象，以及基因檢測(cè)；并與骨髓增生異常綜合征（elodysplastic syndromes，MDS）等疾病進(jìn)行鑒別診斷。白血病最常用的初篩手段為血常規(guī)檢查，通過觀察血常規(guī)指標(biāo)變化，早期診斷白血病一直是檢驗(yàn)支撐臨床的重要體現(xiàn)［3］。本研究以2013年9月28日—2022年3月31日曲靖市第二人民醫(yī)院收治的129例白血病患者作為研究對(duì)象，對(duì)其血常規(guī)指標(biāo)及白細(xì)胞散點(diǎn)圖等資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討白細(xì)胞散點(diǎn)圖聯(lián)合血常規(guī)指標(biāo)在白血病初篩中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1研究對(duì)象及分組 選擇曲靖市第二人民醫(yī)院2013年9月28日—2022年3月31日收治的首次診斷為急性白血病的129例患者作為研究對(duì)象，納入急性白血病組；另外選擇同期入院體檢的100名健康體檢者作為對(duì)照組。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 首次在本院確診為急性白血病。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ① MDS患者；② 其他原因?qū)е掳准?xì)胞異常；③ 近期使用過可能導(dǎo)致血常規(guī)指標(biāo)發(fā)生變化的藥物；④ 患有巨幼細(xì)胞性貧血。

1.1.3倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：2022-074-01），所有檢測(cè)均獲得過本人或家屬的知情同意。

1.2儀器與試劑 sysmex系列全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（包括XN9000、XT-4000i、XT-2000i型號(hào)，購自日本希森美康株式會(huì)社）；奧林巴斯CX53顯微鏡〔購自奧林巴斯（中國）有限公司〕；瑞氏-吉姆薩染色液（購自珠海貝索公司）；乙二胺四乙酸二鉀（dipotassium ethylene diamine tetraacetate，EDTA-K2）真空抗凝管。

1.3研究方法 急性白血病組患者確診后于治療前進(jìn)行血常規(guī)檢查，檢查前禁煙、酒，檢查日晨起空腹采血。采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢查血常規(guī)，統(tǒng)計(jì)兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）與血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）水平。利用射頻、電阻抗和細(xì)胞化學(xué)染色法原理，通過結(jié)合幼稚細(xì)胞計(jì)數(shù)、免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）、白細(xì)胞分類散點(diǎn)圖來進(jìn)行白血病篩查和初步分類。對(duì)于出現(xiàn)異常白細(xì)胞分類散點(diǎn)圖的標(biāo)本進(jìn)行染色鏡檢，判斷是否存在異常細(xì)胞?；仡櫡治黾毙园籽〗M的血常規(guī)及白細(xì)胞分類散點(diǎn)圖，結(jié)果顯示W(wǎng)BC處于正常參考值范圍的急性白血病患者有20例，對(duì)這20例患者進(jìn)行分析。

1.4正常參考值范圍 WBC：（4.0～10.0）×109/L。Hb：男性120～160 g/L，女性110～150 g/L；老年人（70歲以上）：男性94.2～122.2 g/L，女性86.5～111.8 g/L。PLT：（100～300）×109/L。

1.5白細(xì)胞散點(diǎn)圖各區(qū)域判讀 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀主要借助半導(dǎo)體激光流式細(xì)胞計(jì)數(shù)和核酸熒光技術(shù)檢測(cè)血液中的有形細(xì)胞，借助光學(xué)檢測(cè)器進(jìn)行分析，利用半導(dǎo)體激光束，使用流式細(xì)胞計(jì)量方法檢測(cè)前向散射光、側(cè)向散射光和側(cè)向熒光，并繪制二維散點(diǎn)圖和直方圖。通過結(jié)合WBC、Ig、幼稚細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞分類散點(diǎn)圖來進(jìn)行白血病篩查和初步分類。流式激光散射聯(lián)合熒光染色技術(shù)的基本原理是在鞘流作用下，以波長633 nm激光照射細(xì)胞，收集三類信號(hào)：① 前向散射光FSC反映細(xì)胞體積大??；② 側(cè)向散射光SSC反映細(xì)胞內(nèi)部構(gòu)造復(fù)雜程度；③ 側(cè)向熒光SFL反映細(xì)胞內(nèi)核酸及細(xì)胞器種類和多少。在散點(diǎn)圖上X軸表示側(cè)向散射光的強(qiáng)度，Y軸則表示側(cè)向熒光的強(qiáng)度。見圖1。

圖1 白細(xì)胞散點(diǎn)圖各區(qū)域判讀

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料 兩組性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），有可比性。見表1。

表1 對(duì)照組和急性白血病組的一般資料比較

2.2兩組血常規(guī)指標(biāo)水平比較 急性白血病組的WBC水平明顯高于對(duì)照組，Hb和PLT水平均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 急性白血病組和對(duì)照組的血常規(guī)指標(biāo)水平比較（±s）

表2 急性白血病組和對(duì)照組的血常規(guī)指標(biāo)水平比較（±s）

注：WBC為白細(xì)胞計(jì)數(shù)，Hb為血紅蛋白，PLT為血小板計(jì)數(shù)

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2.3急性白血病患者血細(xì)胞數(shù)目異常情況和白細(xì)胞分類散點(diǎn)圖比較 20例WBC正常的患者白細(xì)胞分類散點(diǎn)圖都存在異常。見圖2。129例急性白血病患者中，WBC水平升高61例，降低39例，異常率為77.52%（100/129）；Hb水平升高4例，降低110例，異常率為88.37%（114/129）；PLT水平升高2例，降低103例，異常率為81.40%（105/129）。見表3。

表3 急性白血病患者血常規(guī)指標(biāo)異常情況比較

圖2 20例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常的急性白血病患者白細(xì)胞分類散點(diǎn)圖

3 討論

白血病的發(fā)病機(jī)制是因?yàn)樵煅杉?xì)胞異常的克隆增殖失控，細(xì)胞凋亡受阻，白血病細(xì)胞在骨髓中大量積聚，正常的造血功能受到抑制，臨床上以胸骨壓痛、肝脾和淋巴結(jié)腫大為主，同時(shí)可以出現(xiàn)不同程度的出血、貧血和感染等癥狀；白血病細(xì)胞的大量增生導(dǎo)致了骨髓腔內(nèi)壓力增高，同時(shí)白血病細(xì)胞浸潤，最終竇樣隙屏障遭到破壞，因此各階段的不成熟細(xì)胞可以順利進(jìn)入血液，浸潤其他器官和組織。因此在外周血象中表現(xiàn)出白細(xì)胞增多，并可見各階段幼稚細(xì)胞，同時(shí)還出現(xiàn)髓外白血病浸潤。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）對(duì)白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 外周血/骨髓原始粒（或單核）細(xì)胞比例≥20%，可診斷為急性髓系白血??；② 骨髓中原始/幼稚淋巴細(xì)胞≥20%，可診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病/淋巴母細(xì)胞淋巴瘤［4］。

隨著白血病診斷水平的不斷提高，其發(fā)病檢出率也呈逐年上升趨勢(shì)，尤其出現(xiàn)大量癥狀隱匿和體征不典型的病例，入院體檢血常規(guī)時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，并在進(jìn)一步的檢查中確診。本院統(tǒng)計(jì)的129例急性白血病中，血常規(guī)結(jié)果有109例WBC異常，20例WBC正常。其中20例WBC正常的白血病患者白細(xì)胞散點(diǎn)圖存在異常情況。此類患者若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，便很容易造成漏檢，延誤治療的最佳時(shí)機(jī)，造成患者死亡。相關(guān)研究指出，白細(xì)胞分類散點(diǎn)圖在急性白血病的早期診斷中具有重要的提示作用，異常散點(diǎn)圖對(duì)于白血病初篩以及輔助判斷白血病類型的具有較高的指導(dǎo)價(jià)值［5-6］。血細(xì)胞分析儀借助半導(dǎo)體激光流式細(xì)胞計(jì)數(shù)和核酸熒光技術(shù)檢測(cè)血液有形細(xì)胞；借助光學(xué)檢測(cè)器進(jìn)行分析，利用半導(dǎo)體激光束，使用流式細(xì)胞計(jì)量方法檢測(cè)前向散射光、側(cè)向散射光、側(cè)向熒光，并繪制二維散點(diǎn)圖和直方圖。血細(xì)胞分析儀的主要工作原理是以低頻電流完成對(duì)細(xì)胞體積的測(cè)量，高頻電磁實(shí)現(xiàn)對(duì)細(xì)胞內(nèi)含物的檢測(cè)，單色激光散射實(shí)現(xiàn)對(duì)細(xì)胞具體形狀、構(gòu)造等信息的確認(rèn)［7-8］。結(jié)合核酸含量及細(xì)胞質(zhì)內(nèi)存在的顆粒大小等，系統(tǒng)性地進(jìn)行分析。白血病一旦發(fā)病，無論是血細(xì)胞計(jì)數(shù)或成分都會(huì)發(fā)生明顯改變，在散點(diǎn)圖上具有特征性變化［9］。白細(xì)胞散點(diǎn)圖篩選出疑似白血病患者，再使用顯微鏡完成對(duì)疑似白血病患者的復(fù)檢，可以有效提升初篩的準(zhǔn)確率。

本研究結(jié)果顯示，129例急性白血病患者中，WBC異常率為77.52%，Hb異常率為88.37%，PLT異常率為81.40%。其中20例WBC處于正常參考值范圍內(nèi)的患者白細(xì)胞分類散點(diǎn)圖均存在異常。109例患者綜合分析血常規(guī)指標(biāo)和白細(xì)胞散點(diǎn)圖變化，及時(shí)與臨床溝通，建議下一步檢查，降低初診白血病患者的漏診率［10-11］。

綜上，日常臨檢工作通過分析血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)和白細(xì)胞散點(diǎn)圖的異常結(jié)果，可提高白血病的初篩檢出率。同時(shí)可以為臨床診斷白血病提供重要的參考，縮短診斷時(shí)間，以及病情監(jiān)測(cè)均有重要的價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突