馬淑青 王璟 王贊 畢艷妮

作者單位：264200 山東威海，威海市立醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室（馬淑青、王璟、畢艷妮）261042 山東濰坊，濰坊醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院（王贊）

諾卡菌（Nocardia）是一種廣泛存在于土壤、水和空氣中的革蘭陽性（Gram positive，G+）需氧菌，屬于放線菌目諾卡菌科，絕大部分經(jīng)抗酸染色呈弱陽性［1］。諾卡菌是一種機(jī)會(huì)致病菌，可經(jīng)過呼吸道、皮膚、消化道等途徑侵入人體，容易感染患有基礎(chǔ)疾病或免疫功能受損的人群，可引起肺部、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的局部感染，或可通過血液循環(huán)引起全身播散性感染［2-3］。諾卡菌感染發(fā)病率低，且患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征缺乏特異性，因此容易出現(xiàn)誤診或漏診；諾卡菌不同菌種間存在明顯異質(zhì)性且對(duì)抗菌藥物的敏感性差異很大，極易延誤疾病的診治［4］。諾卡菌病可由各種諾卡菌引起，最常見的是星形諾卡菌（Nocardia asteroides）、巴西諾卡菌（Nocardia brasiliensis）、蓋爾森基興諾卡菌（Nocardia cyriacigeorgica）、皮疽諾卡菌（Nocardia farcinica）和豚鼠耳炎諾卡菌（Nocardia otitidiscaviarum）［5］。其中皮疽諾卡菌引起的感染較罕見，且該菌培養(yǎng)周期長(zhǎng)，引起的感染在臨床上難以診斷和治療。因此本研究通過回顧并分析威海市立醫(yī)院收治的1例特殊皮疽諾卡菌引起重癥肺炎病例，以期為臨床診治提供經(jīng)驗(yàn)和參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男性，66歲，既往有慢性支氣管炎病史。因“間斷發(fā)熱、咳嗽、胸悶、呼吸困難20余日，加重1周”于2022年9月17日入院。20余日前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯痰、胸悶、呼吸困難，痰為白色，帶黑色絮狀物，無血絲；體溫不詳，無寒戰(zhàn)、抽搐，無頭暈、惡心，無心悸、胸痛，無腹痛、腹瀉等不適?；颊哂诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，CT結(jié)果顯示“雙肺炎癥”，給予靜脈滴注（靜滴）苯唑西林、左氧氟沙星、氟康唑等藥物治療，患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。1周前出現(xiàn)上述癥狀加重，伴雙側(cè)胸痛，位于側(cè)胸部，時(shí)輕時(shí)重，3 d后入威海市立醫(yī)院治療。患者平素健康狀況一般，既往患有慢性支氣管炎20余年，30余年前因玻璃瓶爆炸致全身多處皮膚損傷。

入院后查體：體溫（temperature，T）37.6 ℃，心率（heart rate，HR）133次/min，血壓（blood pressure，BP）137/81 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），呼吸頻率（respiratory rate，RR）26次/min。體格檢查：患者意識(shí)清楚，精神差；雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音，無胸膜摩擦音；心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音；腹部軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊，肝脾肋下未觸及，腹部叩診呈鼓音，無移動(dòng)性濁音；雙下肢無水腫。

患者于9月17日入院，9月18日進(jìn)行血?dú)夥治?，結(jié)果顯示：pH值7.43，動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）55 mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2）66 mmHg，血鈉（blood sodium，Na+）142 mmol/L，血鉀（blood potassium，K+）3.0 mmol/L，血糖（blood glucose，Glu）7.8 mmol/L，血乳酸（lactic acid，Lac）1.4 mmol/L、碳酸氫根（HCO3-）43.8 mmol/L。給予高流量氧療，莫西沙星、比阿培南抗感染，乙酰半胱氨酸、布地奈德、鹽酸氨溴索化痰、平喘，給予補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡等治療?；颊哂新宰枞苑渭膊。璺危┎∈?，且免疫功能較差，于外院抗感染治療時(shí)間較長(zhǎng)，但效果不佳，因此結(jié)合影像學(xué)特點(diǎn)，考慮侵襲性真菌感染的可能，給予伏立康唑抗真菌治療。患者靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolic disease，VTE）風(fēng)險(xiǎn)較高，給予低分子肝素抗凝，預(yù)防深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），完善下肢靜脈超聲。超聲檢查顯示，雙側(cè)小腿肌間靜脈、右側(cè)腓靜脈血栓形成，雙側(cè)下肢動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚伴斑塊形成，給予低分子肝素加量抗凝治療。患者蛋白水平低，給予補(bǔ)充白蛋白治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

9月19日，患者出現(xiàn)喘憋加重、意識(shí)模糊，給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸支持治療，進(jìn)一步行支氣管鏡，留取病原學(xué)檢查治療。患者于2022年9月21日在靜脈復(fù)合麻醉下行床旁支氣管鏡檢查，鏡下可見氣管隆突銳利，左側(cè)上、下葉支氣管黏膜充血、水腫明顯，左、右支氣管管腔內(nèi)可見中等量黃色黏痰，吸引后通暢。患者有慢阻肺，且心功能不全，給予左西孟旦強(qiáng)心，降低肺動(dòng)脈壓力；因存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，給予促進(jìn)胃腸動(dòng)力、調(diào)節(jié)腸道菌群藥物治療。9月21日，痰涂片、支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）涂片結(jié)果顯示存在諾卡菌感染，此外，痰培養(yǎng)及BALF培養(yǎng)分離的病原菌經(jīng)質(zhì)譜鑒定均為皮疽諾卡菌。因此，立即加用磺胺類藥物，調(diào)整亞胺培南劑量，給予抗皮疽諾卡菌感染治療。

2 輔助檢查

2.1影像學(xué)檢查結(jié)果 胸部CT：雙肺彌漫性改變，縱隔淋巴結(jié)略大，心包少量積液，降主動(dòng)脈局部管徑增粗，必要時(shí)進(jìn)一步檢查；雙側(cè)胸腔少量積液，左側(cè)少量氣胸。

2.2血常規(guī)、血生化以及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)2022年9月17日血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）15.84×109/L↑，中性粒細(xì)胞比例（neutrophil ratio，NEU%）91.4%↑，淋巴細(xì)胞比例（lymphocyte ratio，LYM%）3.9%↓，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（red blood cell count，RBC）4.02×1012/L↓，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）120 g/L↓，血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）441×109/L↑。

患者血生化檢查指標(biāo)：K+2.96 mmol/L↓，Na+139.4 mol/L，白蛋白（albumin，ALB）15.2 g/L↓，血肌酐（serum creatinine，SCr）42.5 mmol/L，尿素9.5 mmol/L，肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）27.7 U/L，快檢C-反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）：189.39 mg/L↑，腦 鈉 肽（brain natriuretic peptide，BNP）415.8 ng/L。

患者凝血功能指標(biāo)和心肌損傷標(biāo)志物水平均未見明顯異常。

流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)T細(xì)胞亞群：總T細(xì)胞數(shù)209個(gè)/μL↓，T4淋巴細(xì)胞總數(shù)124個(gè)/μL↓，T8淋巴細(xì)胞總數(shù)81個(gè)/μL↓，B淋巴細(xì)胞總數(shù)73個(gè)/μL↓，自然殺傷細(xì)胞總數(shù)41個(gè)/μL↓。

BALF細(xì)胞計(jì)數(shù)：細(xì)胞總數(shù)980個(gè)/μL，NEU%80%，巨噬細(xì)胞比例17%，纖毛柱狀細(xì)胞比例3%。

2.3病原學(xué)檢查結(jié)果 新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）核酸檢測(cè)陰性，結(jié)核菌感染T細(xì)胞檢測(cè)陰性，真菌β-1，3-D-葡聚糖試驗(yàn)（β-1，3-D-glucan，G試驗(yàn)）陰性，曲霉半乳甘露聚糖試驗(yàn)(glactomannan，GM試驗(yàn)）陰性。痰涂片革蘭染色鏡檢可見少量G+分枝桿菌，成團(tuán)分布于白細(xì)胞周圍，疑似諾卡菌。未觀察到真菌孢子及菌絲。見圖1～2。

圖1 1例皮疽諾卡菌感染引起重癥肺炎患者的痰涂片革蘭染色油鏡下形態(tài)

BALF涂片革蘭染色鏡檢結(jié)果顯示，偶見G+桿菌，弱抗酸陽性，疑似諾卡菌；六胺銀染色結(jié)果顯示，未見耶氏肺孢子蟲包囊。抗酸染色結(jié)果顯示，未見抗酸桿菌。

圖2 1例皮疽諾卡菌感染引起重癥肺炎患者的痰涂片弱抗酸染色油鏡下形態(tài)

痰培養(yǎng)和BALF培養(yǎng)結(jié)果顯示，經(jīng)二氧化碳培養(yǎng)箱培養(yǎng)3 d，血平板可見黃色，略干燥、啃瓊脂的蠟樣菌落。見圖3。

圖3 1例皮疽諾卡菌感染引起重癥肺炎患者痰培養(yǎng)3 d血平板上菌落形態(tài)

基質(zhì)輔助激光解析電離-飛行時(shí)間質(zhì)譜（matrixassisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry，MALDI-TOF MS）鑒定為皮疽諾卡菌，鑒定分值為1.920。雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)結(jié)果為陰性。

3 討論

總結(jié)本病例有以下特點(diǎn)：① 患者為老年男性，既往有慢阻肺伴重癥肺炎，心肺功能不全且免疫功能較差；② 實(shí)驗(yàn)室檢查NEU%、CRP等炎癥指標(biāo)水平均明顯升高，提示發(fā)生細(xì)菌感染；③ 患者咳嗽、咯白色痰帶黑色絮狀物，胸部CT顯示雙肺彌漫性病變伴有雙側(cè)胸腔積液，提示雙肺伴有彌漫性的感染病灶，可能由細(xì)菌感染導(dǎo)致；④ 患者間斷發(fā)熱20余日，且痰培養(yǎng)和BALF培養(yǎng)均檢出皮疽諾卡菌，而血培養(yǎng)未檢出皮疽諾卡菌。大部分諾卡菌感染都被認(rèn)為是吸入空氣中的孢子或環(huán)境中的菌絲碎片導(dǎo)致［6-7］，肺諾卡菌病是諾卡菌感染最常見的臨床表現(xiàn)，好發(fā)于免疫功能低下患者［8］。部分肺諾卡病患者也合并潛在的慢性肺病（如慢阻肺），通常已經(jīng)接受了長(zhǎng)期的高劑量皮質(zhì)類固醇藥物治療，這剛好符合諾卡菌感染的條件［9-10］。綜合本例患者的臨床表現(xiàn)、血常規(guī)和血生化檢測(cè)、影像學(xué)檢查以及病原學(xué)檢查結(jié)果，考慮本病例是由于患者免疫力低下引起吸入性肺部皮疽諾卡菌感染引起重癥肺炎，且細(xì)菌尚未隨血流播散引起全身播散性感染。

臨床合格標(biāo)本中分離培養(yǎng)出諾卡菌是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而諾卡菌臨床容易漏檢，一是由于該菌生長(zhǎng)較慢，2～3 d才能形成針尖大小的白色或淺黃色菌落，如果有其他細(xì)菌存在，檢驗(yàn)人員很容易漏檢；二是諾卡菌主要引起肺部感染，通過呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)而獲得，而呼吸道標(biāo)本有大量的正常呼吸道定植菌抑制諾卡菌的生長(zhǎng)，因此通過標(biāo)本涂片的革蘭染色及弱抗酸染色鏡檢可提高檢出率［11］。本病例通過多次送檢痰培養(yǎng)和BALF培養(yǎng)檢出諾卡菌而確診。該菌生化反應(yīng)遲緩，通過傳統(tǒng)生化鑒定分離技術(shù)不能快速準(zhǔn)確鑒定到種，進(jìn)而利用質(zhì)譜鑒定技術(shù)（MALDI-TOF-MS）可快速鑒定部分諾卡菌［12］。盡管不同諾卡菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感性存在差異，但《熱病》和《ABX指南》針對(duì)諾卡菌感染的治療都推薦首選甲氧芐啶-磺胺甲唑，病情嚴(yán)重者使用碳青霉烯類藥物時(shí)首選亞胺培南［13-14］。另外，已有研究報(bào)道檢出高耐藥性皮疽諾卡菌感染的病例［15-16］。因此，應(yīng)進(jìn)一步重視諾卡菌的菌種鑒定聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，可以幫助臨床醫(yī)師根據(jù)藥敏結(jié)果更及時(shí)、合理地調(diào)整治療方案，使患者盡早得到有效治療。

綜上所述，目前諾卡菌感染的發(fā)病率逐年增加，而由于臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征缺乏特異性以及病原菌分離陽性率低，臨床醫(yī)生極易忽視該菌感染而延誤治療，從而造成不可逆的嚴(yán)重后果。因此對(duì)患有慢性肺病、基礎(chǔ)性疾病或免疫功能低下的患者，在臨床抗感染治療效果不佳時(shí)應(yīng)考慮諾卡菌感染。微生物檢驗(yàn)人員加強(qiáng)對(duì)特殊病原體形態(tài)以及菌落特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，提高該菌的檢出率。另外，臨床還需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)諾卡菌的認(rèn)識(shí)及與微生物室的溝通合作，以期提高諾卡菌的檢出率及諾卡菌病的治愈率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突