楊 君，葉 進

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

兒童肥胖癥是由于兒童的能量攝入長期超過機體的消耗，使體內(nèi)脂肪過度積聚，導(dǎo)致體質(zhì)指數(shù)（BMI）超過一定范圍的一種營養(yǎng)障礙性疾病。2021 年基于臨床的肥胖癥多學(xué)科診療共識[1]指出，2015 年至2019年全國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國6 歲以下兒童超重率為6.8%，肥胖率為3.6%，6 歲至17 歲兒童、青少年超重率為11.1%，肥胖率為7.9%。隨著兒童和青少年超重率、肥胖率的逐年升高[2]，肥胖癥問題日趨嚴峻。葉進教授為江蘇省中醫(yī)院名中醫(yī)，從事兒科臨床、教學(xué)、科研工作三十余載，擅長小兒內(nèi)分泌疾病的診療，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。本文總結(jié)了葉進教授從肝脾腎論治兒童肥胖癥的經(jīng)驗，以期為本病的防治提供參考。

1 兒童肥胖癥的診斷及病因

關(guān)于兒童及青少年肥胖癥的診斷，目前臨床上較為認可的是WHO 推薦的評價10 歲以下兒童生長發(fā)育的其中一項指標，即身長/ 身高的體重和BMI 的生長標準值[3]。2004 年中國肥胖問題工作組（WGOC）制定了《中國學(xué)齡兒童少年超重肥胖篩查BMI 分類標準》[4-5]。也有學(xué)者采用與成年人界值點接軌法（BMI24、BMI28）獲得了中國2 ～18 歲兒童、青少年超重 、肥胖篩查的BMI 界值點參照表[6]。簡單來說，體質(zhì)量超過同年齡、同性別、同身高兒童體質(zhì)量均值的2 個標準差或20% 以上者，即可診斷為兒童肥胖癥。目前臨床上的兒童肥胖癥多指兒童單純性肥胖癥，其病因多歸于家族基因遺傳、生活方式以及心理行為等。隨著兒童肥胖癥發(fā)病率的不斷攀升，肥胖型兒童及青少年高血壓、糖尿病、血脂代謝紊亂等心血管疾病、代謝疾病異常高發(fā)[7]。近年來，教育競爭愈發(fā)激烈，兒童、青少年的家庭作業(yè)倍增，且隨著網(wǎng)絡(luò)、多媒體的普及，各種網(wǎng)課紛沓而至，媒體設(shè)備使用頻率的增高、使用時間的延長及就寢時間的延遲，導(dǎo)致了兒童、青少年的睡眠時長縮減，無法保證充足的睡眠時間。諸多研究表明，睡眠不足可導(dǎo)致兒童、青少年肥胖，引起葡萄糖耐量、胰島素敏感性降低，夜間皮質(zhì)醇濃度增加，進而降低瘦素水平，增加胃饑餓素水平，增強饑餓感和食欲，導(dǎo)致兒童及青少年肥胖[8-9]。也有研究表明，肥胖會導(dǎo)致兒童骨齡加速進展，BMI 越大，骨齡進展速度越快，血清胰島素樣生長因子1（IGF-1）呈低表達，預(yù)測成年終身高將受損。臨床上應(yīng)積極控制肥胖兒童的BMI，延緩其骨齡進展，以拓展其生長空間，改善其成年終身高[10-11]。

2 兒童肥胖癥的中醫(yī)認識

兒童肥胖癥根據(jù)其癥狀表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)中“瘀脹”的范疇，歷代醫(yī)家又根據(jù)肥胖癥患者皮肉堅實與否，將其稱為“肥人”“脂人”或“膏人”。如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·衛(wèi)氣時常篇》中曰：“人有肥、有膏、有肉……腘肉堅，皮滿者，肥。腘肉不堅，皮緩者，膏”。其后又有“肥人多痰而經(jīng)阻氣不運也，谷氣勝元氣，其人脂而不壽；元氣勝谷氣，其人瘦而壽”之說。究其病因，多責(zé)之于飲食失節(jié)，“肥貴人則膏粱之疾也”。徐文弼亦云：“脾胃由寒濕生痰……泄瀉皆痰所為”。綜合各醫(yī)家觀點，肥胖的病因不外乎先天稟賦不足、肥甘厚味無度、情志不暢、逸勞失度等引起水飲、痰濕停滯，臨床上多表現(xiàn)為虛實夾雜，目前對其辨證雖尚無統(tǒng)一意見，但論治總不離濕、痰、氣虛。周珊等[12]治療肥胖常運用大柴胡湯解火郁、暢氣機，使水谷精微得以正常輸布三焦至各臟腑肌腠，從而消除痰濕，獲得療效。盛昭園等[13]認為肥胖患者以肝郁脾虛型多見，針對此型單純性肥胖患者，擬健脾疏肝降脂方治療，常獲良效。羅舒等[14]通過對清代醫(yī)家陳士鐸“益火補土”法治療痰濕內(nèi)盛型肥胖學(xué)術(shù)思想的研究，以補命門溫腎陽為大法治療肥胖，注重填精充髓、溫助腎陽，使其益火補土，經(jīng)脈溫通，痰濕自流，陽布津散。由此可見，肥胖癥多從肝脾腎論治。

3 兒童肥胖癥與生長發(fā)育的關(guān)系

《小兒病源總論》中指出：“小兒稟受父母之精血而成胎?！毕忍旆A賦不足，腎精失充，常見于早產(chǎn)兒、小于胎齡兒等，通常認為此類兒童先天稟賦不足，遂喂養(yǎng)過程中為追趕生長，營養(yǎng)補充過甚，難免致使其肥胖。萬全在《幼科發(fā)揮》中提到：“夫男女之生、受氣于父、成形于母……所以肥瘦長短、大小妍媸、皆肖父母也。”由此可見，肥胖具有一定的家族聚集傾向，父母肥胖，則子代的肥胖率也較高。再觀肥胖小兒，因家長溺愛，喂養(yǎng)失度，或家庭飲食習(xí)慣不良，以肥甘厚味為補，久則繼發(fā)“膏粱”之變，導(dǎo)致脾胃納運失司，清濁升降失調(diào)，水濕停聚而濕濁內(nèi)生，進而久釀成痰。臨床常見患兒頭大臉圓，軀干四肢短，背闊肩寬，而食欲又較旺盛。張俞等[15]將此類患兒歸類為“土型兒”，即所謂“長肉不長骨”，認為此類患兒食欲旺盛，進食量大，脾胃功能看似強大，實則過飽傷脾，脾氣受損，則脾虛無以行津液，使痰濁積聚，日久形體肥胖，若不及時干預(yù)治療，身形往往趨于橫向發(fā)展。再者，小兒具有“脾常虛”的先天生理特點，過多的飲食攝入可致納化不及，精微無以運化，久而釀生濁邪，聚濕成痰，濁氣上蒙清竅，阻遏氣機，肢體困倦，喜靜不喜動，攝入遠大于消耗而愈發(fā)肥胖。

4 葉進教授辨治兒童肥胖癥（單純性肥胖癥）

4.1 益腎以固陰陽之本

腎藏精，為先天之本，腎精貴藏，故又稱腎為“封藏之本”。腎精化腎氣，腎氣含陰陽，腎陰與腎陽能資助、協(xié)調(diào)一身臟腑之陰陽，故腎又有“五臟陰陽之本”之稱。腎氣不足，可導(dǎo)致脾陽不足，脾氣虛則納化無力，久則影響腎氣的生成。臨床多見患兒納食欠佳，生長遲緩，甚則身材矮小，發(fā)育遲緩等。人的生長發(fā)育有賴于先天稟賦與后天資養(yǎng)，先天稟賦源于父母之精，后天資養(yǎng)源于水谷精微，水谷精微滋養(yǎng)臟腑，充盈氣營?！澳I者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”。葉進教授認為，腎主水，腎氣虛，則水液蒸騰氣化無權(quán)，一味滋補脾胃益加重水濕停聚，困倦乏力，長肉不長骨，肉不堅，人易惰。先天稟賦不足，多寄望于后天追補無可厚非，但切不可單純滋補脾胃，忽略五臟陰陽之本。

醫(yī)案一：患兒呂某某，男，10 歲，2021 年5 月17 日因“肥胖體重＞97%”首診，家長訴患兒出生身長（BH）50cm，出生體重（BW）3.6 kg，父親身高175cm，母親身高162cm，遺傳靶身高（TH）175cm，足月順產(chǎn)。該患兒近年來生長緩慢，生長速率5cm/ 年，食欲欠佳，入睡慢，常需半小時，夜寐尚安，偶有遺尿，二便調(diào)，運動量少。否認有遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾病病史。查體：身高141.7cm，體重50.0kg，BMI24.91，形體肥胖，皮膚肌肉松軟，雙側(cè)睪丸容積1mL。無面部痤瘡，未變聲，舌淡紅，苔白，脈細。輔助檢查：骨齡7 ～8 歲，肝腎功能、肝膽脾胰彩超檢查未見異常。中醫(yī)診斷：小兒肥胖（脾腎兩虛證）；西醫(yī)診斷：兒童單純性肥胖癥。治以益腎健脾、化痰消脂，組方：鹽知母10g、黃柏6g、紅花6g、牛膝10g、川芎10g、麩炒蒼術(shù)6g、荷葉10g、焦山楂10g、銀杏葉10g、益智仁10g、石菖蒲10g。水煎服，1 劑/d，分2 次服用，共服14 劑。配合低脂優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食、加強運動等生活干預(yù)。2021年6 月20 日二診：患兒身高142.5cm，體重47kg，BMI23.15，入睡較前快，食欲明顯改善，期間適當(dāng)控制飲食，未見遺尿現(xiàn)象。在前方的基礎(chǔ)上去除益智仁、石菖蒲，加酒萸肉10g，共服14 劑。囑其繼續(xù)加強鍛煉，控制飲食，2 ～3 個月定期隨診。

按：葉教授認為本案患兒病機主要在脾腎兩臟，觀患兒入睡慢、時有遺尿、骨齡落后、形體肥胖等表現(xiàn)，可知其病因以腎虛為主，腎精不足則相火妄動而難以入寐，腎氣虛，則腎主水功能失調(diào)，無力蒸騰氣化，致膀胱失司而遺尿，水液停聚進而影響脾胃運化，而后出現(xiàn)食欲欠佳。針對此類肥胖患兒的治療，不能單行化痰消脂，應(yīng)以益腎為主，兼以顧護脾胃為要，是以加牛膝、酒萸肉、益智仁入腎經(jīng)以固本，加知母、黃柏以滋陰降火，輔以蒼術(shù)運脾燥濕，并應(yīng)用較多的化痰消脂類藥物，以祛痰、化瘀、利濕，助脾腎功能盡早恢復(fù)。

4.2 運脾以衡升降之功

近年來隨著電子產(chǎn)品的普及、學(xué)業(yè)壓力激增以及各類輔導(dǎo)班的增多，兒童的戶外活動時間明顯減少，多以室內(nèi)活動為主，缺乏體育鍛煉，導(dǎo)致氣血輸布緩慢，久之則影響脾氣的運化功能，以致水谷精微接續(xù)不及，不足以濡養(yǎng)肌肉。此外，久坐傷肉亦傷脾，脾虛則脾陽不振，無力布散水飲，從而聚之成痰化脂，發(fā)為肥胖。脾胃乃水谷之海，氣血生化之源，小兒過食肥甘厚膩，中樞脾胃納化不及，食物日久累積，生濕釀痰，繼而愈發(fā)妨礙脾胃升清降濁，脾氣不升，胃氣不降，臟腑運行樞紐受制，影響全身機體。元代醫(yī)家李東垣在《脾胃論》中指出：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！逼⒅骷∪?，肌肉的壯實與否與脾胃功能密切相關(guān)，而小兒脾胃常虛，飲食不知節(jié)制，脾胃納化不及，升降失司，水濕內(nèi)停，聚而成痰化脂，常可見其人身懶言輕，身肥而不堅。

醫(yī) 案 二：患 兒 陳 某 某， 女，8 歲，2022 年1月17 日因“肥胖體重＞+2SD”首診，家長訴患兒BH 50cm，BW3.6cm，父親身高166cm，母親身高160cm，TH 156.5cm，足月順產(chǎn)。該患兒平素食欲一般，不喜運動，易倦怠，夜寐尚安，小便調(diào)，大便一日2 行，質(zhì)黏膩。否認有遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾病病史。查體：身高133cm，體重41.6kg，BMI23.52，形體肥胖，皮膚肌肉松軟，雙乳房B1 期。無面部痤瘡，無陰毛、腋毛，舌淡紅，苔白膩，脈細。輔助檢查：骨齡9.5 歲，肝腎功能、肝膽脾胰彩超檢查未見異常。中醫(yī)診斷：小兒肥胖（脾虛濕蘊證）；西醫(yī)診斷：兒童單純性肥胖癥。治以運脾化濕、利水消脂，組方：鹽知母10g、黃柏6g、生地10g、紅花6g、赤芍10g、牛膝10g、川芎10g、麩炒蒼術(shù)6g、荷葉10g、焦山楂10g、炒冬瓜子10g、玉米須10g。水煎服，1 劑/d，分2 次服用，共服14 劑。配合低脂優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食、加強運動等生活干預(yù)。2022 年2 月26 日二診：患兒身高134cm，體重39kg，BMI21.72，期間適當(dāng)控制飲食，繼續(xù)予上方口服14 劑，并囑其繼續(xù)加強鍛煉，控制飲食，2 ～3 個月定期隨診。

按：根據(jù)本案患兒形體肥胖、食欲一般、不喜運動、身懶言輕、易倦怠等表現(xiàn)，可知其病位主要在脾胃。葉教授認為小兒脾胃常虛，肥人多痰濕，“水惟畏土，故其制在脾”，脾胃受損，則水濕停聚更甚。脾胃亦是臟腑運行的關(guān)鍵樞紐，脾主升，胃主降，小兒脾胃的生理功能尚未發(fā)育完善，清濁升降易受干擾，尤其小兒貪嘴，家長過度寵溺不加以控制，常過食而不知，久而脾胃納化失常，脾不升清，胃不降濁，水濕停聚，困倦懶言。因此治療本病應(yīng)從恢復(fù)脾胃功能入手。又因小兒脾常虛的生理特點，故應(yīng)以補脾為主，運脾為要。單行補脾恐藥物滋膩礙脾升發(fā)，應(yīng)以運脾為要，以平衡升清降濁暢樞紐之利，故常予蒼術(shù)燥濕運脾，輔以太子參、生山藥等補脾益氣，脾氣得運，水濕得利，則痰無所生，脂無所聚。

4.3 調(diào)肝以達樞機之利

《血證論·臟腑病機論》中說：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免。”近年來兒童、青少年的學(xué)業(yè)壓力愈發(fā)沉重，同時還要參加各種培訓(xùn)考級等，長期處于緊張狀態(tài)下，精神緊繃，焦慮不安，不能及時宣泄，郁結(jié)于內(nèi)，久而肝失調(diào)達之性，郁而化熱，繼而肝火乘脾，氣郁火旺，加之借以暴飲暴食慰藉，胃腑壅滯，形成中滿，日趨肥胖。臨床上多見型寬體壯而肥，常伴面紅油膩、胸脅脹滿、煩躁易怒、口中異味等。

醫(yī) 案 三：患 兒 王 某 某， 女，8 歲，2021 年6月7 日因“肥胖體重＞+2SD”首診，家長訴患兒BH 50cm，BW3.5cm，父親身高172cm，母親身高160cm，TH 159.5cm，足月順產(chǎn)。該患兒平素食欲旺盛，喜油炸食品，不喜運動，夜寐尚安，小便調(diào)，大便2 ～3日一行，質(zhì)偏硬。否認有遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾病病史。查體：身高138.6cm，體重45.1kg，BMI23.48，身材肥胖，口中異味，無特殊面容，無脊柱側(cè)彎，心肺（-），腹軟無壓痛、反跳痛。雙乳房B2 期，無面部痤瘡，無陰毛、腋毛，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細。輔助檢查：骨齡9.5 歲，肝腎功能、肝膽脾胰彩超檢查未見異常。中醫(yī)診斷：小兒肥胖（肝郁脾虛證）；西醫(yī)診斷：兒童單純性肥胖癥。治以疏肝健脾、化濁消脂，組方：鹽知母10g、黃柏6g、生地10g、赤芍10g、牛膝10g、川芎10g、麩炒蒼術(shù)6g、荷葉10g、焦山楂10g、麥芽10g、澤瀉10g、火麻仁10g。水煎服，1 劑/d，分2 次服用，共服14 劑。配合低脂優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食、加強運動等生活干預(yù)。2021 年7 月6 日二診：患兒身高139.5cm，體重43kg，BMI22.1，期間適當(dāng)控制飲食，繼續(xù)予上方口服14 劑，囑其繼續(xù)加強鍛煉，控制飲食，2 ～3 個月定期隨診。

按：葉進教授認為肝主疏泄，可疏通、暢達全身氣機，又可協(xié)助脾胃升降，以利樞機之紐，脾氣健旺，氣血生化有源，繼而濡養(yǎng)肝臟，肝氣充和，疏泄之功倍增，協(xié)同脾胃消化飲食。根據(jù)小兒“三不足，兩有余”的生理特點可知，肝旺脾虛，加之外部環(huán)境影響可致肝木亢，伐脾土。因此在治療體型肥胖壯實患兒時，宜升發(fā)肝氣，故多用生麥芽生發(fā)肝氣。生麥芽為谷之萌芽，與肝氣同氣相投，故能入肝經(jīng)。《雜病源流犀燭·肝病源流》中說：“肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化?！惫收{(diào)肝以達樞機，肝氣和，則萬物平和。肝氣和則無所伐脾，脾得休則運化有余。

5 結(jié)語

葉進教授認為兒童單純性肥胖癥的病位以腎、脾、胃為主，次及肝膽，也可及心、肺，臨床上表現(xiàn)為虛實夾雜，以本虛標實多見，須究其根本，避免本末倒置，本虛常以氣虛為主，標實以痰濁、膏脂為主，亦兼有血瘀。對于此類患兒的治療應(yīng)以健脾益腎為本，同時要滋陰降火，化痰消脂，標本同治，使邪有出路，氣血津液恢復(fù)通暢。上述病案中，葉進教授皆以知柏地黃丸合四物加減為基礎(chǔ)方，自擬“消脂1 號方”進行加減，全方共奏健脾益腎調(diào)肝、化痰消脂祛瘀之效。同時予以健康飲食宣教，配合運動鍛煉指導(dǎo)，提倡讓患兒多進行跳繩、摸高等運動，臨床效果佳。兒童單純性肥胖癥的發(fā)病率較高，BMI 越高，則兒童身高生長速度越慢，但骨齡卻不會減慢進展，如不早加干預(yù)，可能會影響兒童的成年終身高。因各類減肥藥物禁用于兒童、青少年，故中醫(yī)在治療上更具優(yōu)勢。葉進教授臨證從益腎、運脾、調(diào)肝的角度對兒童單純性肥胖癥進行辨證論治取得了一定療效，從理論基礎(chǔ)到立法選方用藥均有鮮明的特點，分清虛實標本，值得進一步挖掘與學(xué)習(xí)。