楊 琳,宋清霞

(南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院,江蘇 蘇州 215009)

稽留流產(chǎn)指胚胎或胎兒已死亡但長時間滯留于母體子宮腔內(nèi)未能及時自然排出,又稱為過期流產(chǎn),是一種特殊的流產(chǎn)類型[1]。臨床上稽留流產(chǎn)的患者并不少見。文獻研究顯示,在育齡期女性中稽留流產(chǎn)的發(fā)生率為13%,且呈上升趨勢[2]。臨床治療稽留流產(chǎn)常用清宮術(shù),但大部分患者確診稽留流產(chǎn)并不及時,發(fā)現(xiàn)時妊娠組織或已稽留在子宮腔內(nèi)較長時間,已發(fā)生機化,與子宮壁緊密粘連,故而加大了清宮的難度;手術(shù)操作又增加了清宮不徹底、子宮穿孔、子宮大出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險,若多次清宮,術(shù)后易出現(xiàn)子宮內(nèi)膜損傷、宮腔粘連、宮腔感染,甚至不孕,嚴重影響患者的身心健康[3-4]。對于稽留流產(chǎn)的治療,臨床還常采用藥物流產(chǎn)方式,常用藥物為米非司酮及米索前列醇等,相對于手術(shù)治療,藥物流產(chǎn)治療安全性更高,但僅用西藥流產(chǎn)存在流產(chǎn)不完全、陰道出血多等缺點[5]。稽留流產(chǎn)屬于中醫(yī)“胎死不下”范疇,病機可概括為氣血虛弱、氣滯血瘀、濕濁瘀阻,中醫(yī)藥治療稽留流產(chǎn)具有良好的療效。本文將中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)相結(jié)合,采用溫經(jīng)益氣活血劑聯(lián)合米非司酮、米索前列醇治療稽留流產(chǎn),以期提高完全流產(chǎn)率,減少陰道出血量,縮短陰道出血時間,達到避免清宮、避免宮腔感染、保護子宮內(nèi)膜、保護患者生育功能的目的。

1 西醫(yī)對稽留流產(chǎn)的認識

1.1 病因及診斷 稽留流產(chǎn)大多發(fā)生于孕早期,病因目前尚不明確,可能是多種因素相互作用的結(jié)果,與胚胎染色體異常、母體免疫異常、內(nèi)分泌因素、母體感染、母體生殖結(jié)構(gòu)異常有關(guān),當然社會壓力的增加、環(huán)境的污染、人們飲食結(jié)構(gòu)的改變也與稽留流產(chǎn)的發(fā)生密切相關(guān)[6-7]?；袅鳟a(chǎn)臨床表現(xiàn)為早孕反應(yīng)消失,有或無陰道出血、腹痛等癥狀,子宮不再增大反而縮小,婦科檢查提示宮頸口未開,子宮較停經(jīng)周數(shù)小,質(zhì)地不軟。診斷稽留流產(chǎn)并不困難,但常因孕婦沒有明顯癥狀而未能及時就診,多在超聲檢查時被發(fā)現(xiàn)。一般而言,妊娠5周時超聲檢查宮腔可見妊娠囊;妊娠6周以上,超聲檢查可見胚芽和原始心血管搏動(妊娠8周以前,陰道超聲檢查更加準確)[8]。早期妊娠若超聲檢查見:頭臀長≥7 mm,未見胎心搏動;宮腔內(nèi)孕囊平均直徑≥25 mm,未見胚胎;宮腔內(nèi)妊娠未見卵黃囊,兩周后仍然未見胚胎和胎心搏動;宮腔內(nèi)妊娠可見卵黃囊,11 d后仍未見胎心搏動;可診斷為稽留流產(chǎn)[8-10]。

1.2 西醫(yī)治療 稽留流產(chǎn)發(fā)生后,由于胎盤滋養(yǎng)層細胞可以繼續(xù)釋放人絨毛膜促性腺激素(HCG)等激素,胚胎及妊娠組織不能及時排出,若長時間稽留于宮內(nèi),妊娠組織易機化,與子宮壁致密粘連,且妊娠組織溶解會釋放凝血酶進入母體血液循環(huán),從而易引起凝血功能障礙,甚至出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血[11],因此一旦診斷為稽留流產(chǎn),應(yīng)盡早干預(yù),使胚胎及妊娠組織排出體外。清宮術(shù)是傳統(tǒng)的、臨床常見的治療方法。由于部分患者沒有明顯癥狀,未及時就診,或患者有強烈生育需求,要求B超監(jiān)測觀察才能發(fā)現(xiàn),此時胚胎或胎兒已經(jīng)死亡,滯留于宮腔的時間過長,妊娠組織發(fā)生機化,與子宮壁緊密粘連,同時由于稽留流產(chǎn)患者體內(nèi)激素水平偏低,子宮收縮強度不夠,不能把死亡的胚胎及胎兒組織排出子宮腔,或部分患者機化的妊娠組織處于宮角,又或部分患者因子宮位置過度屈曲,或合并雙子宮、子宮縱隔等子宮先天發(fā)育異常,常導(dǎo)致清宮不徹底,需要多次清宮[12-13]。多次宮腔操作易造成子宮內(nèi)膜損傷、宮腔粘連,宮腔操作次數(shù)越多,發(fā)生宮腔粘連的概率越高,宮腔粘連的程度越嚴重[14]。國內(nèi)外文獻報道,多次刮宮所致的宮腔粘連發(fā)病率高達25%～30%,宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后再粘連發(fā)生率為3.1%～23.5%,重度粘連再粘連發(fā)生率可高達62.5%[15-18]。多次宮腔操作還會導(dǎo)致逆行感染,導(dǎo)致輸卵管阻塞,對患者的生育功能產(chǎn)生影響[19]。因此,藥物流產(chǎn)這一非侵入的治療方法更易被患者接受,特別是有生育需求的患者。采用米非司酮、米索前列醇行藥物流產(chǎn)術(shù)治療稽留流產(chǎn)已在臨床上達成廣泛共識。

米非司酮對子宮內(nèi)膜孕激素受體的親和力較高,能競爭性結(jié)合孕激素受體,從而阻斷孕酮活性,引起絨毛組織及蛻膜變性、出血或壞死,使機化的妊娠組織與宮壁剝離,促進機體釋放內(nèi)源性前列腺素,誘發(fā)宮縮[20-22],還能有效分解子宮頸膠原纖維,使宮頸軟化并擴張,利于宮內(nèi)妊娠組織的排出[23]。米索前列醇有興奮子宮肌、抑制宮頸膠原合成的作用,還能促進蛻膜組織萎縮,分離機化胚胎組織與子宮壁[24-25]。米非司酮和米索前列醇合用,可發(fā)揮協(xié)同作用,提高流產(chǎn)效果。謝瓊英[26]運用米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療稽留流產(chǎn)200例,結(jié)果顯示,完全流產(chǎn)率為86%。陳發(fā)弟[27]臨床應(yīng)用米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療稽留流產(chǎn)150例,完全流產(chǎn)率為80.7%。米非司酮與米索前列醇的聯(lián)合運用,雖有相對較高的完全流產(chǎn)率,但米非司酮有輕微抗雌激素釋放作用,影響子宮內(nèi)膜修復(fù),導(dǎo)致陰道出血量增多、出血時間延長[28]。此外,也有部分患者對米非司酮及米索前列醇藥物不敏感,存在流產(chǎn)不完全的現(xiàn)象。針對西藥流產(chǎn)的局限性,中醫(yī)藥能充分發(fā)揮其優(yōu)勢,因此,將中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合,可為患者尋求更為安全、有效的治療稽留流產(chǎn)的方法。

2 中醫(yī)對稽留流產(chǎn)的認識

2.1 病因病機 中醫(yī)古籍記載,胎死腹中,歷時過久,不能自行產(chǎn)出者,稱為“胎死不下”,亦稱“胎死腹中”“子死腹中”,稽留流產(chǎn)可歸屬其中。中醫(yī)對本病病因病機的認識歷史悠久,且不斷豐富、發(fā)展。《諸病源候論·妊娠胎死腹中候》載:“此或因驚動倒仆,或染瘟疫、傷寒,邪毒入于胞臟,致另胎死?！薄毒霸廊珪D人規(guī)》載:“凡子死腹中者,多以觸傷,或犯禁忌,或以胎氣薄弱不成而殞?！薄稘幘V目》云:“妊娠羸瘦,或挾疾病,臟腑虛損,氣血枯竭,既不能養(yǎng)胎,致胎動而不堅固?！睆堁┤鉡29]認為,本病因患者數(shù)傷氣血,損及沖任,傷及臟腑,致沖任氣血不足,臟腑功能失調(diào),故胎死不下,其病機為氣虛、腎陽虛、血瘀。張寧等[30]總結(jié)長期臨床經(jīng)驗認為,本病病機特點可分為虛實兩端,虛者主要為氣血不足,胎失所養(yǎng),子死腹中,且氣血虛弱不能運胎,實者主要為瘀血阻滯血脈,礙胎排出。梁穎等[31]也認為,本病病機有虛實之分,虛為氣血不足、無力運胎,實為瘀血、濕濁阻滯氣機,死胎不能排出?！吨嗅t(yī)婦科學(xué)》將“胎死不下”的病因病機概括為氣血虛弱、氣滯血瘀、濕濁瘀阻[32]?；颊咚伢w虛弱,或孕期貪逸多臥,導(dǎo)致脾胃氣虛,運化功能減弱,則氣血生化不足,沖任空虛,胎失氣載血養(yǎng),致胎死胞中,又因氣虛推動無力,血虛產(chǎn)道不潤,故死胎難以產(chǎn)出;孕期跌仆損傷,或寒凝血滯,瘀阻沖任,損及胎元,胎死腹中,瘀血內(nèi)阻,產(chǎn)道不利,礙胎排出;孕期脾虛失運,濕濁內(nèi)停,困阻氣機,胎失所養(yǎng),以致胎死,氣機不暢,死胎澀滯不下。筆者認為上述病因并非獨立存在,可相互作用,相互影響。

2.2 治則治法 《圣濟總錄》曰:“子死腹中,危于胞之未下。蓋胞胎未下,子與母氣通其呼吸,若子死腹中,胞臟氣寒,胎血凝,冱于死子,氣不升降?！薄毒霸廊珪D人規(guī)》明確提出:“若胎已死,當速去其胎,以救其母?！蓖蹩咸谩蹲C治準繩·女科》記載了辨證施治原則:“寒者熱以行之,熱者涼以行之,燥者滑以潤之,危急者毒藥下之?！碧ニ栏怪袝r,死胎失去精血、陽氣的濡潤滋養(yǎng),易在腹中形成陰寒之結(jié),損傷母體,因此一經(jīng)確診死胎,應(yīng)遵循“急當下胎,以益其母”的治療原則。治療本病時應(yīng)注意辨證施治,結(jié)合前文病因病機,筆者認為應(yīng)采用行氣活血祛瘀、益氣養(yǎng)陰補血的治療方法。陳蘭[33]認為,瘀血阻滯沖脈、傷及胎元是導(dǎo)致胎死腹中的主要病機,因此祛瘀是治療本病的關(guān)鍵。林文靜等[34]認為,胎死不下為本虛標實之證,以氣血不足、無力養(yǎng)胎為本,以瘀血阻絡(luò)、排出受阻為標,治宜補氣生血、縮宮祛瘀。結(jié)合以上治則治法,筆者用溫經(jīng)益氣活血劑治療本病。

溫經(jīng)益氣活血劑由附子、紅花、當歸、莪術(shù)、川牛膝、川芎、黃芪、天花粉、枳殼、白芍、紫草、炙甘草等組成。附子、紅花、當歸共為君藥,其中附子味辛、性溫、大熱,為陽中之陽,可益火消陰、溫通經(jīng)脈,走而不守,無經(jīng)不達;當歸能養(yǎng)血、和血、活血,補中有動,行中有補,為血中之氣藥,能活血祛瘀而不傷正;紅花活血通經(jīng),祛瘀下胎。附子大熱,溫通血脈,走而不守,配伍紅花可助下胎,配伍當歸有鼓舞氣血生長之功。莪術(shù)、川牛膝、川芎為臣藥,莪術(shù)行氣破血,助紅花加強下胎之功;川芎活血行氣,辛溫香燥,走而不守,能散能行,上行可達顛頂,又入血分,下行可達血海,可引瘀血濕濁外出;川牛膝逐瘀通經(jīng),且善于引邪實下行,還可引諸活血藥下達胞宮以增祛瘀之力。黃芪、天花粉、枳殼、白芍、紫草共為佐藥,益氣行血,以陰制陽,既可佐君藥活血祛瘀,又可佐制全方溫通辛散之弊。炙甘草為使藥,調(diào)和諸藥,同時減輕附子等藥物的毒性。全方共用,行氣活血祛瘀,同時益氣養(yǎng)陰補血,使下胎祛瘀的同時不至于攻伐太過而傷正氣。

3 溫經(jīng)益氣活血劑聯(lián)合米非司酮、米索前列醇的治療方法

溫經(jīng)益氣活血劑聯(lián)合米非司酮、米索前列醇治療稽留流產(chǎn)時,先用米非司酮、米索前列醇行藥物流產(chǎn)術(shù)。術(shù)前需排除藥物流產(chǎn)禁忌證。①米非司酮禁忌證:合并腎上腺及其他內(nèi)分泌疾病,血液病,有妊娠期皮膚瘙癢史和血管栓塞病史。②米索前列醇藥物禁忌證:合并心血管疾病、青光眼、哮喘等。③帶器妊娠、異位妊娠。④其他:過敏體質(zhì)、妊娠劇吐,長期服用抗結(jié)核、抗癲癇、抗抑郁、抗前列腺素等藥物。米非司酮及米索前列醇的服藥方法:第1日晚間口服米非司酮50 mg(21:00,服藥前后2 h禁食水),第2日口服米非司酮兩次,每次50 mg(9:00,21:00,服藥前后2 h禁食水),總劑量為150 mg;第3日7:00空腹頓服米索前列醇600μg(服藥后2 h禁食水)。若未見孕囊排出,可間隔6 h予卡孕栓1 mg置于陰道后穹窿處。孕囊排出后,若陰道出血量多于平素月經(jīng)量,則行急診清宮術(shù);若陰道出血不多,則開始口服溫經(jīng)益氣活血劑。中藥服用7 d后,門診復(fù)診,行B超檢查以觀察有無宮腔殘留,詢問腹痛、陰道出血等情況。若B超提示未見明顯宮腔殘留,患者無腹痛,陰道出血漸止,則提示病情痊愈;若B超提示仍有宮腔殘留,可繼服中藥,7 d后門診再次復(fù)診。若B超提示仍有宮腔殘留,則行清宮術(shù)。為增強療效,囑患者餐前半小時口服中藥,就餐時可溫服適量黃酒,適當休息后,可做跳繩運動20～30 min。

溫經(jīng)益氣活血劑有行氣活血祛瘀之效,與米非司酮、米索前列醇聯(lián)合治療稽留流產(chǎn)能有效促進胚胎及妊娠組織排出;溫經(jīng)益氣活血劑有益氣養(yǎng)陰補血之功,能促進子宮內(nèi)膜生長和修復(fù),有效減少陰道出血量,縮短陰道出血時間。中西藥同用能盡量避免清宮術(shù),減輕清宮術(shù)對子宮內(nèi)膜的損傷,預(yù)防宮腔粘連、宮腔感染的發(fā)生,對治療疾病和保護患者生育功能具有積極作用。杜愛平[35]臨床收集稽留流產(chǎn)患者30例,分為對照組和治療組,對照組予米非司酮及米索前列醇治療,治療組在服用米索前列醇3 h后加用脫花煎口服治療,結(jié)果顯示,治療組在提高完全流產(chǎn)率、降低清宮率、縮短陰道出血時間等方面明顯優(yōu)于對照組。張寧等[30]采用益母生膜湯聯(lián)合米非司酮、米索前列醇治療稽留流產(chǎn)臨床療效顯著,中西醫(yī)結(jié)合治療能有效促進胚囊排出,減少陰道出血時間及出血量,促進機體恢復(fù)。筆者所用溫經(jīng)益氣活血劑與脫花煎、益母生膜湯組方雖不盡相同,但都有活血祛瘀生新之效,中藥治療稽留流產(chǎn)順應(yīng)自然規(guī)律,更能保護子宮內(nèi)膜不受外力損傷,有藥物清宮之意[36]。王彩霞等[37]總結(jié)臨床常用的治療稽留流產(chǎn)的方法,發(fā)現(xiàn)中藥聯(lián)合米非司酮、米索前列醇能有效提高完全流產(chǎn)率,降低清宮率,縮短陰道出血時間,減少生殖道感染機會,而且中藥能促進子宮功能的恢復(fù),為患者下次妊娠做準備。

4 醫(yī)案舉隅

患者,女,26歲,2021年12月23日初診。主訴:停經(jīng)80 d,發(fā)現(xiàn)胚胎停育16 d?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律,月經(jīng)經(jīng)期7 d,周期37 d,量中,色紅,無痛經(jīng)。末次月經(jīng)(LMP):2021年10月4日。2021年11月6日查血 HCG:213 mIU/m L,孕酮(P):24.10 ng/m L。2021年11月21日查血HCG:52 427.13 mIU/m L,P:35.58 ng/m L。查B超示:孕囊,27 mm×20 mm×19 mm,囊內(nèi)見胚芽及心管搏動。2021年12月7日復(fù)查B超:早孕,空囊,孕囊45 mm×30 mm×27 mm,囊內(nèi)見點狀強回聲。2021年12月21日再次復(fù)查B超:早孕,宮內(nèi)妊娠,胚胎停止發(fā)育可能,孕囊43 mm×30 mm×34 mm,囊內(nèi)見胚芽長約6 mm,未見胎心搏動。現(xiàn)患者無明顯腹痛,無陰道出血,自覺小腹有冷感,精神倦怠,舌暗紅,苔薄白,脈沉弦。既往史:平素體健,否認傳染病史、慢性病史,否認手術(shù)史,否認藥物及食物過敏史,否認家族遺傳病史。生育史:流產(chǎn)兩次(0-0-2-0)。2021年12月23日血常規(guī)、肝腎功能、白帶常規(guī)、心電圖檢查均正常。西醫(yī)診斷:稽留流產(chǎn)。中醫(yī)診斷:胎死不下。予溫經(jīng)益氣活血劑聯(lián)合米非司酮、米索前列醇治療。2021年12月25日開始服用米非司酮,12月27日7:00服用米索前列醇,9:10見孕囊排出,陰道出血不多。12月27日開始口服溫經(jīng)益氣活血劑。方藥組成:炮附片(先煎)、天花粉、白芍各15 g,紅花、當歸、莪術(shù)、川牛膝各30 g,川芎、枳殼、紫草各10 g,黃芪20 g,炙甘草6 g。2022年1月7日復(fù)診:患者訴服藥期間有血塊排出,陰道出血6 d干凈,目前無腹痛、陰道出血、小腹冷感,精神尚可,復(fù)查B超提示子宮內(nèi)膜呈線狀。

按語:根據(jù)患者病史及B超結(jié)果,可明確做出稽留流產(chǎn)、胎死不下的中西醫(yī)診斷。本案患者主要病機為氣血不足,瘀血阻滯?；颊咚伢w虛弱,氣血不足,氣血不能下注胞宮養(yǎng)胎,故胎死腹中;氣虛亦無力運送,血虛產(chǎn)道失于濡潤,故胎死不下;死胎內(nèi)阻,氣機不利,則血行不暢,致瘀血阻滯,亦礙胎排出;氣血不足,胞宮失于溫養(yǎng),加上胎死已冷,故小腹有冷感;氣血不足,上不榮清竅,故精神倦怠。遵循“急當下胎,以益其母”的原則進行治療,先予米非司酮、米索前列醇口服行藥物流產(chǎn)術(shù),再予溫經(jīng)益氣活血劑口服加強療效,促進胚胎及妊娠組織排出。溫經(jīng)益氣活血劑由附子、紅花、當歸、莪術(shù)、川牛膝、川芎、黃芪、天花粉、枳殼、白芍、紫草、炙甘草等組成。附子溫通經(jīng)脈,紅花活血通經(jīng)、祛瘀下胎,當歸補血活血、祛瘀而不傷正,莪術(shù)破血祛瘀,川芎活血行氣,川牛膝逐瘀通經(jīng),共同加強祛瘀之力;黃芪、天花粉、枳殼、白芍、紫草益氣補血行血,可祛瘀生新;炙甘草調(diào)和諸藥。全方溫通經(jīng)脈,益氣養(yǎng)血,活血祛瘀。中西醫(yī)結(jié)合治療可提高完全流產(chǎn)率,縮短陰道出血時間,達到避免清宮、保護子宮內(nèi)膜的目的。

5 小結(jié)

經(jīng)臨床實踐,溫經(jīng)益氣活血劑聯(lián)合米非司酮、米索前列醇治療稽留流產(chǎn)療效顯著。治療稽留流產(chǎn)時,先用米非司酮聯(lián)合米索前列醇行藥物流產(chǎn)術(shù),兩藥合用有拮抗孕激素、軟化宮頸、促進子宮收縮的作用,基本可使患者排出胚胎組織,然后再配合溫經(jīng)益氣活血劑治療。溫經(jīng)益氣活血劑有行氣活血祛瘀、益氣養(yǎng)陰補血之效,能加速蛻膜組織排出,促進子宮修復(fù)。中西藥同用,能有效提高完全流產(chǎn)率,縮短陰道出血時間,降低宮腔粘連、宮腔感染概率,保護子宮內(nèi)膜,保護患者生育功能?；颊邔τ跍亟?jīng)益氣活血劑聯(lián)合米非司酮配伍米索前列醇的治療方法反饋良好。該療法不但能減輕患者生理上的痛苦,也減輕了其精神壓力,讓患者有信心為下次妊娠做準備。