張仁義,唐文龍,莊 婷,指導(dǎo)老師:刁本恕

(1.四川省成都市第七人民醫(yī)院,四川 成都 610041;2.四川省成都市第二人民醫(yī)院,四川 成都 610017)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(post-herpetic neuralgia,PHN)是常見的帶狀皰疹(herpes zoster virus,HZ)慢性并發(fā)癥,臨床較難治愈,中醫(yī)稱PHN為“蛇丹痛”“蛇丹愈后痛”。目前有大量關(guān)于中西醫(yī)治療PHN的研究,但仍未找到較好防止其發(fā)生的治療方案。中醫(yī)外治法在PHN的治療方面應(yīng)用廣泛,以中藥外用、針刺、灸法、放血、拔罐等為主。

刁本恕是第4批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事醫(yī)療實(shí)踐50多年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),擅長應(yīng)用中醫(yī)多元療法診治疾病。刁本恕老師潛心研究中醫(yī)多元療法數(shù)十載,針對PHN的治療總結(jié)了“吳雷氏藥線”經(jīng)驗(yàn),并創(chuàng)立刁氏藥棒灸法,該法具有適應(yīng)證廣、取材方便、操作簡單、無明顯不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn),在成都市第七人民醫(yī)院應(yīng)用頗廣。本文從藥理學(xué)依據(jù)、經(jīng)絡(luò)腧穴作用及溫?zé)嵝?yīng)方面概述刁氏藥棒灸法的作用機(jī)制。

1 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的中西醫(yī)認(rèn)識

PHN是常見的HZ慢性并發(fā)癥,指皰疹的皮損痊愈后,受病毒侵襲的神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)仍遺留持續(xù)性疼痛,屬于較為常見的復(fù)合性神經(jīng)病理性疼痛之一,難以治愈[1]。關(guān)于PHN的定義,一直存在較多爭議,爭議點(diǎn)主要集中于HZ愈合后持續(xù)多久的疼痛癥狀才能被認(rèn)定為PHN。目前部分研究人員提出了不同的時(shí)間,如28 d、42 d、60 d、90 d,甚者半年以上[2-7]。但國內(nèi)外研究者普遍認(rèn)為的定義是“HZ侵犯的神經(jīng)分布范圍內(nèi)臨床愈合4周或以上仍然存在的反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性疼痛”[1]。

PHN歸屬于中醫(yī)“絡(luò)病”范疇,被稱為“蛇丹痛”“蛇丹愈后痛”等。明·張景岳《類經(jīng)》曰:“絡(luò)之別者為孫,孫者言其小也……即皆肌腠之孫絡(luò)也?！比~天士提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”,又謂“大凡經(jīng)主氣,絡(luò)主血,久病血瘀”“初病氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”。絡(luò)脈縱橫交貫,遍布全身,將人體內(nèi)外、臟腑、肢節(jié)聯(lián)結(jié)為一個(gè)有機(jī)的整體,是人體氣血運(yùn)行、滲灌與排泄的重要通路,類似于西醫(yī)學(xué)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。HZ所致的絡(luò)病,指濕熱毒邪入侵人體絡(luò)脈系統(tǒng),導(dǎo)致孫絡(luò)、浮絡(luò)、別絡(luò)遭到破壞,加之部分殘余毒邪滯留于體內(nèi),絡(luò)脈系統(tǒng)阻塞,不通則痛,同時(shí)絡(luò)脈系統(tǒng)無法正常行使氣血運(yùn)行的功能,孫絡(luò)、浮絡(luò)、別絡(luò)等處于“絀急”狀態(tài)而產(chǎn)生劇烈疼痛[1]。本病患者年老、體弱之人較多,毒邪侵入機(jī)體導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),氣血虛衰,不能潤養(yǎng)絡(luò)脈,絡(luò)脈失養(yǎng)而致不榮則痛。綜上,PHN的發(fā)病機(jī)制主要為不通則痛、不榮則痛,臨床治療時(shí)若一味強(qiáng)調(diào)以通為原則可能達(dá)不到理想的療效,還需注重以榮為原則,做到辨證用藥、辨證施治,實(shí)則解毒化瘀、理氣活血,虛則益陰助陽、益氣養(yǎng)血。臨證時(shí)結(jié)合臨床實(shí)際,PHN多為虛實(shí)夾雜、氣血同病,故強(qiáng)調(diào)多元療法,不可拘泥于單獨(dú)的實(shí)證或虛證論治,需虛實(shí)同治、氣血同調(diào),隨證加減。

2 刁氏藥棒灸法的由來

灸法是用艾絨或其他藥物放置于體表的經(jīng)絡(luò)腧穴上燒灼、溫熨,借灸火的熱力將藥性透入肌膚,通過經(jīng)絡(luò)、腧穴的作用,達(dá)到治病和保健目的的一種外治方法。燈火灸是將燈心草蘸植物油點(diǎn)火后在穴位上直接點(diǎn)灼的一種灸法治療,又稱打燈火、焠法等。刁本恕老師潛心研究中醫(yī)多元療法數(shù)十載,在中醫(yī)外治方面見解頗多,通過不斷實(shí)踐,吸取蜀中名醫(yī)雷德安、吳櫂仙兩位老師傳制的“吳雷氏藥線”經(jīng)驗(yàn)[8],在傳統(tǒng)的燈火灸法基礎(chǔ)上,創(chuàng)立刁氏藥棒灸法。刁本恕老師改進(jìn)后的藥棒灸條含有多種中藥材,如人工麝香、艾葉、細(xì)辛、防風(fēng)、白芷、川芎等,藥棒體型細(xì)小,藥力集中,點(diǎn)灸治療時(shí)溫?zé)釢B透力較強(qiáng),通過皮膚的吸收,藥物分子可快速參與血液循環(huán),經(jīng)過經(jīng)絡(luò)、腧穴多途徑、多層次的感傳過程,通過相互激發(fā)、協(xié)同、疊加作用而產(chǎn)生放大效應(yīng),起到疏通經(jīng)脈、活血散瘀、通痹止痛、調(diào)整氣血等功效。刁氏藥棒灸法的具體操作方法如下:點(diǎn)燃刁氏藥棒灸條,以押手固定藥棒灸點(diǎn),術(shù)手持藥棒施術(shù),垂直對準(zhǔn)患處或腧穴、經(jīng)絡(luò)點(diǎn)灸,操作迅速、準(zhǔn)確、輕柔以防燙傷[9]。

3 刁氏藥棒灸法治療PHN的研究背景及意義

PHN是HZ急性期結(jié)束后遺留的神經(jīng)性疼痛。有關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,11%～16%的HZ患者繼發(fā)PHN[10],因PHN對患者的生活質(zhì)量、睡眠產(chǎn)生較大影響,PHN患者可能有自殺傾向[11],但目前仍然未找到較好防止PHN發(fā)生的治療方案,且相關(guān)治療帶來的不良反應(yīng)不能被忽視,而對于老年患者須更加謹(jǐn)慎。中醫(yī)外治法在PHN的治療方面應(yīng)用廣泛,以中藥外用、針刺、灸法、放血、拔罐等為主。中藥外用需考慮藥物是否引起患者皮膚過敏、不耐受等反應(yīng),而針刺、放血治療會給患者帶來心理上的恐懼,加之針刺、放血療法諸多的禁忌證,臨床選用常受限制。刁氏藥棒灸法具有適應(yīng)證廣、取材方便、操作簡單、無明顯不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn),除可由專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者完成治療外,亦可通過培訓(xùn)患者本人及家屬完成治療,以節(jié)省時(shí)間、減少就醫(yī)次數(shù)、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

4 刁氏藥棒灸法治療PHN的理論依據(jù)

4.1 藥理學(xué)依據(jù) 麝香最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,辛溫,歸心、脾二經(jīng),有消腫止痛、活血通經(jīng)、開竅醒神功效[12],用于瘡瘍腫毒、胸痹心痛、跌仆損傷、痹痛麻木、熱病神昏、中風(fēng)痰厥、瘰疬痰核等多種疾病的治療。現(xiàn)代研究表明,麝香主要含有大環(huán)酮類、甾體類、多肽類、酸類、酯類等成分,重要活性成分及香氣來源于麝香酮[13-14]?！侗静輳男隆份d:“艾葉苦,辛,生溫熟熱,純陽之性,能回垂絕之元陽,通十二經(jīng),走三陰,理氣血?！毖芯勘砻?艾草含有揮發(fā)油、倍半萜類、三萜類、黃酮類等化學(xué)成分[15],有抑菌、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)等藥理作用[16]。水痘-帶狀皰疹病毒不耐熱,因此在皰疹部位皮膚施灸時(shí),艾灸的溫?zé)嶙饔每墒蛊湓陴鑳?nèi)失去活性,從而減輕對神經(jīng)的損害。細(xì)辛辛溫,歸心、肺、腎經(jīng),可祛風(fēng)止痛、散寒解表、溫肺化飲,常用于治療風(fēng)濕痹痛、風(fēng)寒感冒等病證。相關(guān)研究表明,細(xì)辛含有揮發(fā)油、多糖類、木脂素類等化學(xué)成分,有抗炎鎮(zhèn)痛、抗病毒、鎮(zhèn)靜等生物活性[17]。防風(fēng)辛溫、微甘,主治外感風(fēng)寒、風(fēng)寒濕痹、周身疼痛等證。研究顯示,防風(fēng)煎劑的鎮(zhèn)靜作用明顯[18]。目前已鑒定出防風(fēng)含有色原酮、香豆素、揮發(fā)油及多糖等120種以上化學(xué)成分[19],其中色原酮、揮發(fā)油等化學(xué)成分可協(xié)同產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用,而色原酮的作用最強(qiáng)。白芷具有解表散寒、祛風(fēng)止痛等功效,有研究認(rèn)為,白芷總揮發(fā)油(EOAD)可提高甲醛所致疼痛模型大鼠的痛閾值,并證實(shí)EOAD通過降低單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、去甲腎上腺素、5-羥吲哚乙酸含量,升高多巴胺、5-羥色胺含量而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[20]。川芎辛溫,歸肝、膽及心包經(jīng),有活血止痛、行氣開郁功效,上可達(dá)顛頂,下可至血海,有“血中之氣藥”之稱?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),川芎揮發(fā)油可降低醋酸所致小鼠扭體反應(yīng)的扭體次數(shù),提高熱板法小鼠痛閾值,抑制硝酸甘油所致偏頭痛的動物模型腦組織中c-fos基因的表達(dá)、血漿中降鈣素相關(guān)基因肽的分泌[21]。

4.2 經(jīng)絡(luò)、腧穴作用 刁氏藥棒灸法治療PHN以經(jīng)絡(luò)、腧穴理論為指導(dǎo),在病變經(jīng)絡(luò)皮部、阿是穴進(jìn)行治療。即在HZ皮疹已痊愈的皮膚上找出局部疼痛帶,在疼痛帶的起、終點(diǎn)外2～3 cm處以2～3 cm的間距進(jìn)行藥棒灸點(diǎn)定位,其余灸點(diǎn)根據(jù)起點(diǎn)與終點(diǎn)的距離以2～3 cm的間距均勻分布,根據(jù)疼痛帶灸3～5排。

《素問·皮部論》曰:“皮有分部?！薄捌ふ?脈之部也?！薄坝げ?以經(jīng)脈為紀(jì)者?！斌w表皮膚按十二經(jīng)脈的循行分布而劃分的區(qū)域稱為十二皮部,為人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分,是十二經(jīng)脈之氣散布的部位,與機(jī)體臟腑構(gòu)成整體的聯(lián)系。皮部為包裹人體的最外層,有保護(hù)機(jī)體、抵御外邪侵襲的作用,并能將十二經(jīng)脈、十五絡(luò)脈的病證反映于體表皮膚。此外,皮部還有分泌汗液、調(diào)節(jié)人體溫度以適應(yīng)四時(shí)氣候變化的作用,是中醫(yī)望診、切診的重要內(nèi)容。皮部理論在治療方面也有重要意義,針灸、按摩、藥熨、水浴等,都是先作用于皮部的理療方法?？偠灾?皮部理論是“揣外知內(nèi)”“外治之理即內(nèi)治之理”的理論依據(jù)[22]。石光等[23]選擇60例PHN患者,隨機(jī)分為治療組、對照組各30例,治療組采用繆刺法治療,對照組采用普瑞巴林膠囊治療,結(jié)果顯示,治療組總有效率高于對照組,視覺模擬評分法(VAS)評分低于對照組,血清P物質(zhì)(SP)水平低于對照組,腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)水平高于對照組。該研究結(jié)果表明,繆刺法治療PHN能降低血清SP含量,提高BDNF濃度,保護(hù)和修復(fù)神經(jīng)元,減輕疼痛。有學(xué)者從皮部理論辨治PHN,認(rèn)為本病的發(fā)病因素是火毒邪氣瘀留于皮部,氣血運(yùn)行不暢,氣血虧虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)[22],具體方案為在補(bǔ)益脾胃的基礎(chǔ)上,聯(lián)合祛瘀通絡(luò)三法。①傍針刺法通瘀。傍針出自《靈樞·官針》:“旁針刺者,直刺旁刺各一,以治留痹久居者也?！庇醒芯匡@示,傍針刺療法具有的即時(shí)作用、后遺作用在后遺癥疾病(如PHN)的治療方面有更突出的療效。②三棱針叩刺散瘀。三棱針是由古代“鋒針”發(fā)展而來的,三棱針叩刺即是“刺絡(luò)者,刺小絡(luò)之血脈也”“菀陳則除之者,出惡血也”的具體運(yùn)用。③拔罐排瘀散結(jié)。拔罐法古稱“角法”,通過在病毒侵犯區(qū)域內(nèi)行拔罐治療,可有效緩解或改善HZ患者遺留的神經(jīng)性疼痛,提高患者生活質(zhì)量[22]。阿是穴,又名壓痛點(diǎn)、不定穴、天應(yīng)穴,這類穴位一般都隨病而定,多位于病變部位附近,也可在與其距離較遠(yuǎn)的部位,沒有固定的位置和名稱。正如唐·孫思邈《備急千金要方》所載:“言人有病痛,即令捏其上,若里當(dāng)其處,不問孔穴,即得便快成痛處,即云阿是,灸刺皆驗(yàn),故曰阿是穴也?！备哂錥24]選取70例PHN患者,分為對照組和治療組各35例,對照組口服加巴噴丁膠囊治療,治療組在對照組基礎(chǔ)上加用梅花針、走罐法治療,每周治療兩次,治療4周后觀察臨床療效,治療組有效率為96.87%,高于對照組的78.78%。紀(jì)婷等[25]采用淺刺法治療PHN,選取2～3個(gè)痛點(diǎn),局部常規(guī)消毒,右手拇指抵住淺針上端,輕輕將針尖點(diǎn)按在痛點(diǎn)與穴位上,采用平補(bǔ)平瀉法,用右手中指的指甲在針柄上做上刮下推的動作,頻率約45次/分,上下推刮共81次后,右手拇指指腹抵住針尾點(diǎn)按9次,再用食、中指夾住針柄,逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)6次,此為1個(gè)刺激量。每穴行3個(gè)刺激量,每日治療1次,14 d為1個(gè)療程,連續(xù)治療兩個(gè)療程后癥狀明顯改善。

刁氏藥棒灸法選擇在HZ皮疹已痊愈的皮膚進(jìn)行治療,其原因在于HZ皮疹已痊愈的皮膚歸屬于十二皮部,而在該部位治療可調(diào)整經(jīng)絡(luò)及其所屬臟腑組織的失衡狀態(tài),從而對治愈疾病產(chǎn)生積極作用。所取阿是穴為皰疹痊愈后遺留神經(jīng)痛的部位或反應(yīng)點(diǎn),通過刺激阿是穴可疏通經(jīng)絡(luò),激發(fā)氣血運(yùn)行,達(dá)到治療PHN的目的,其機(jī)制可總結(jié)為以下幾點(diǎn)。①有利于氣血循環(huán)。PHN多是因病變部位經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行受阻引起,不通則痛。刁氏藥棒直接施灸于病變局部,可激發(fā)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo),加快氣血循環(huán),增強(qiáng)新陳代謝,在一定程度上可有效抑制感覺神經(jīng)、感覺神經(jīng)軸突異位沖動的產(chǎn)生及傳入,促進(jìn)受損神經(jīng)的修復(fù),同時(shí)減輕疼痛程度。②促使扶正祛邪。久病致瘀邪入絡(luò),殘留毒邪盤踞于痛點(diǎn),壅滯絡(luò)脈,損傷局部絡(luò)脈。刁氏藥棒在病變局部皮膚施灸能直接、有效地引邪氣外出,同時(shí)促進(jìn)神經(jīng)功能正常傳導(dǎo),恢復(fù)機(jī)體正常功能,以達(dá)“通則不痛”的目的。③提高機(jī)體免疫力。刁氏藥棒灸法通過提高人體免疫功能,抑制炎癥因子釋放,阻止炎性反應(yīng)發(fā)生,有效緩解疼痛。

4.3 溫?zé)嵝?yīng) 筆者查閱中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療PHN的文獻(xiàn)研究較多,理論上能為臨床解決實(shí)際問題提供多種可能,顯示中醫(yī)藥治療PHN的獨(dú)特優(yōu)勢,但仔細(xì)分析亦可發(fā)現(xiàn)這些研究文獻(xiàn)存在以下問題。①有關(guān)中醫(yī)藥治療PHN的機(jī)制研究偏少,大多停留于臨床研究,即使有相關(guān)機(jī)制研究,但深度不夠。②中醫(yī)藥治療PHN的機(jī)制、臨床研究百家爭鳴,難以擴(kuò)大學(xué)術(shù)交流。③部分臨床研究質(zhì)量不高,缺乏大樣本、高質(zhì)量的數(shù)據(jù)支撐,可重復(fù)性差,導(dǎo)致臨床推廣困難重重。④有些治療方法操作程序復(fù)雜,且起效較慢,止痛效果不盡人意。如患者或家屬煎煮中藥較為煩瑣、耗時(shí),難以掌握火候,藥效難以保證;中成藥的辨證運(yùn)用難度大于湯劑;穴位埋線可增加感染風(fēng)險(xiǎn)等。在眾多治療手段中,溫?zé)嵝源叹姆ㄖ委烶HN歷史悠久,此法有操作方便、起效迅速等特點(diǎn),臨床運(yùn)用普及性頗廣。溫?zé)嵝源叹姆ㄊ且活愔畏ǖ慕y(tǒng)稱,包括火針、艾灸、拔火罐、刺絡(luò)拔罐等傳統(tǒng)方式,臨床多運(yùn)用于治療虛寒類疾病,但也不乏運(yùn)用于實(shí)證、熱證而有良效者,原因在于此法可以熱引熱、祛邪外出。吳鈺娟[1]通過對溫?zé)嵝源叹姆ㄖ委烶HN的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析研究,認(rèn)為溫?zé)嵝源叹姆ㄔ赑HN的療效、VAS評分、止痛即刻起效時(shí)間、疼痛減輕程度等方面有良好作用。王恩新[26]運(yùn)用火針配合益氣活血湯治療氣血不足型PHN,對照組采用西醫(yī)治法,觀察組在西醫(yī)治法基礎(chǔ)上加用火針、益氣活血湯治療,結(jié)果顯示,對照組總有效率低于觀察組,治療兩個(gè)月后的疼痛程度評分、疼痛持續(xù)時(shí)間評分、疼痛間隔時(shí)間評分均明顯高于觀察組?，F(xiàn)代研究表明,瞬時(shí)受體電位香草酸亞型1(TRPV1)與灸法治療PHN產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效應(yīng)有關(guān),因辣椒素可特異性地激活TRPV1受體,所以TRPV1受體又被稱為辣椒素受體,高濃度8%的辣椒素貼片可顯著緩解HZ患者神經(jīng)疼痛癥狀,可能是由于高劑量運(yùn)用TRPV1激動劑能有效提高機(jī)體的熱痛閾值,從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[27]。除辣椒素外,溫度＞43℃的熱刺激也可激活TRPV1[28],臨床上艾灸部位的皮膚溫度與TRPV1激活溫度相當(dāng)[29]。

溫?zé)嵝?yīng)是刁氏藥棒灸法的重要作用之一,可影響人體表皮,并可滲透至皮下、肌層。溫度是重要的生物物理因素之一,刁氏藥棒灸條燃燒時(shí)產(chǎn)生的熱量由經(jīng)絡(luò)、腧穴傳入人體內(nèi)部,起到溫經(jīng)散寒、補(bǔ)虛助陽、溫補(bǔ)氣血的作用,從而達(dá)到防病、治病的目的;同時(shí)可宣泄實(shí)熱、發(fā)散火邪,通過疼痛部位的透皮吸收、熱力交換,使氣血調(diào)暢,繼而發(fā)揮活血化瘀的作用,達(dá)到通則不痛的目的。

5 小結(jié)

本文從中藥藥理學(xué)依據(jù)、經(jīng)絡(luò)腧穴作用及溫?zé)嵝?yīng)3個(gè)方面探討刁氏藥棒灸法治療PHN的機(jī)制,盡管做了大量的前期準(zhǔn)備,如查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料,請教刁本恕老師運(yùn)用本療法的用意及咨詢中西醫(yī)皮膚科相關(guān)專家,且進(jìn)行了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì),但仍存在不足,主要體現(xiàn)在前期研究經(jīng)驗(yàn)不足,未能完全領(lǐng)會刁本恕老師治療精髓,機(jī)制探析簡單,還需在后續(xù)研究中繼續(xù)完善。