周海燕,方彭華,陶 帥,王 群,楊學(xué)攀,董珍珍

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)翰林學(xué)院,江蘇 泰州 225300;2.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210023;3.江蘇省泰州市中醫(yī)院,江蘇 泰州 225300)

潰瘍性結(jié)腸炎是一種損傷腸道黏膜的慢性非特異性炎性疾病,以腹痛、腹瀉、膿血黏液便、里急后重為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病在全世界范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢(shì)[3],本病病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,多認(rèn)為與環(huán)境、免疫、遺傳、感染、腸道黏膜屏障等因素有關(guān)。本病病程長(zhǎng)、易反復(fù)、難治愈,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4-5]。西醫(yī)治療本病以氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、微生態(tài)制劑及生物制劑為主,但這些藥物價(jià)格昂貴,遠(yuǎn)期療效不佳,且易產(chǎn)生肝腎損傷等不良反應(yīng),影響患者的持續(xù)治療[6]。近年來,中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎特色明顯,成為研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域。本文結(jié)合潰瘍性結(jié)腸炎的特點(diǎn),從中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度全面闡述薯蕷丸治療潰瘍性結(jié)腸炎的理論基礎(chǔ)。

1 薯蕷丸方證解析

薯蕷丸出自《金匱要略》,是沿用至今的經(jīng)方之一。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》載:“虛勞諸不足,風(fēng)氣百疾,薯蕷丸主之。”薯蕷丸主治虛勞,兼風(fēng)氣之人。歷代醫(yī)家對(duì)“虛勞諸不足”的理解達(dá)成了共識(shí),指臟腑虛損、氣血虛弱、陰陽失調(diào)的虛勞性疾病。對(duì)“風(fēng)氣百疾”的理解,卻有不同的看法,一種是狹義地理解為“外風(fēng)”所致,即外感邪氣而致;另一種則指一切與風(fēng)邪相關(guān)的內(nèi)傷虛弱性疾病[7]。

薯蕷丸由薯蕷(即山藥)、當(dāng)歸、桂枝、神曲、地黃、豆卷、甘草、人參、川芎、白芍、白術(shù)、麥冬、苦杏仁、柴胡、桔梗、茯苓、干姜、阿膠、防風(fēng)、白蘞、大棗共21味藥組成。本方以薯蕷為君藥,用量達(dá)三十分。薯蕷為肺、脾、腎俱補(bǔ)之劑,《神農(nóng)本草經(jīng)》載:“薯蕷,甘平,溫。主傷中,補(bǔ)虛羸,除寒熱邪氣。補(bǔ)中,益氣力,長(zhǎng)肌肉?！迸湟愿什荻朔?、大棗百枚,與人參、白術(shù)、干姜配伍以補(bǔ)益脾胃、提升中氣,體現(xiàn)了仲景治療虛勞病的理念——重視調(diào)理脾胃[8]。脾胃為后天之本,氣血營(yíng)衛(wèi)生化之源,正如《金匱要略》所云“四季脾旺不受邪”。脾胃功能健運(yùn),則邪氣不易入侵。當(dāng)歸、川芎、白芍、地黃、麥冬、阿膠滋陰養(yǎng)血、行血活血,與健脾益氣藥配伍,兩者相得益彰:一方面,中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為氣為血之帥、血為氣之母,上述配伍體現(xiàn)了氣與血緊密的生理聯(lián)系;另一方面也體現(xiàn)了“血行風(fēng)自滅”的理念。若氣血不足,則體虛衛(wèi)外能力降低,易于外感,故配以桂枝、防風(fēng)、柴胡祛風(fēng)散邪。脾胃虛弱,也易助生痰濕之邪,而脾喜燥惡濕,濕邪內(nèi)生則使中氣更衰,故配以神曲、豆卷、茯苓以利濕化濁。脾虛則易感受外邪,導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)升降出入異常,用苦杏仁、桔梗、白蘞以宣肺理氣散邪,使升降配合,以復(fù)氣機(jī)的正常運(yùn)行[9],同時(shí)促進(jìn)痰濕的祛除。本方以扶正為主,兼以祛邪,諸藥共用,奏健脾益氣、滋陰養(yǎng)血行血、祛風(fēng)散邪之效,是一個(gè)集補(bǔ)虛、祛風(fēng)、化瘀為一體的復(fù)方,適用于臟腑脾胃虛弱、氣血不足,兼感外邪之證[9]。

2 薯蕷丸治療潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

潰瘍性結(jié)腸炎屬于中醫(yī)“痢疾”“腹痛”“腸風(fēng)”等范疇。關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎的病因病機(jī)及治療,古今醫(yī)家各有其解。《靈樞·論疾診尺》指出“春傷于風(fēng),夏生飧泄”?！吨T病源候論》云:“水谷痢者,由體虛腠理開,血?dú)馓?春傷于風(fēng),邪氣留連在肌肉之內(nèi),后遇脾、胃、大腸虛弱,而邪氣乘之,故為水谷痢也?！鄙鲜龉偶奶崾撅L(fēng)邪與潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病有密切關(guān)系?！毒霸廊珪份d“脾弱者,因虛所以易泄”“腎中陽氣不足,則命門火衰……當(dāng)陽氣未復(fù),陰氣盛極之時(shí),即令人洞泄不止也”,指出潰瘍性結(jié)腸炎患者病情反復(fù),遷延日久,與脾腎虛弱有關(guān)?！蹲C治匯補(bǔ)》也指出“飲食過多,脾胃不運(yùn),生冷失調(diào),濕熱乃成,痢下黃色”,提示飲食不節(jié),如飲食過多、過食生冷,損傷脾胃,內(nèi)生濕熱,而致下痢。

現(xiàn)代學(xué)者汲取古人經(jīng)驗(yàn),依據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)積累也有不同的理解。謝子妍等[10]認(rèn)為,潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病與風(fēng)邪相關(guān),風(fēng)為百病之長(zhǎng),風(fēng)邪入侵致腸道玄府郁閉,是潰瘍性結(jié)腸炎的核心病機(jī)。國(guó)醫(yī)大師徐景藩認(rèn)為,潰瘍性結(jié)腸炎以脾胃虛弱為根本,涉及肝、腎,濕熱內(nèi)蘊(yùn),日久夾瘀,乃寒熱錯(cuò)雜之證[11]。施俊峰等[12]基于“脾胃內(nèi)傷,百病由生”理論分析潰瘍性結(jié)腸炎的病因病機(jī),認(rèn)為“脾胃內(nèi)傷”是潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生的根本所在。李玉玲等[13]認(rèn)為緩解期潰瘍性結(jié)腸炎的病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí),虛為脾虛血虧,實(shí)為濕熱留戀、腸絡(luò)瘀阻,脾虛在發(fā)病及病變過程中起重要作用,并貫穿于本病始終,也是潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)的根本。羅云堅(jiān)教授根據(jù)40年的臨床診療經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎患者的發(fā)病、遷延與伏毒有關(guān),但脾虛為其根本[14]。張陽等[15]認(rèn)為,脾胃是氣機(jī)升降樞紐,是潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的根本所在;另一方面,血瘀是病情進(jìn)展的關(guān)鍵病機(jī),即使部分患者沒有血瘀之外象,但“久病多瘀”,可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果相互支撐。吳悠等[16]通過總結(jié)多位國(guó)醫(yī)大師治療潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病總體不離脾虛(本)、濕熱(標(biāo)),且多位醫(yī)家認(rèn)同瘀血是潰瘍性結(jié)腸炎的主要病理因素。

雖然各位醫(yī)家見解不一,但總體而言,異中有同。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為,本病總屬虛實(shí)夾雜,以脾虛為本,以外感邪氣、飲食不調(diào)等導(dǎo)致的濕熱、瘀毒等實(shí)邪為標(biāo);血瘀是重要病機(jī)。秦書敏等[17]研究潰瘍性結(jié)腸炎的證候及證素分布特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎的病位證素中脾排第1位,病性證素以濕邪最高;本病活動(dòng)期以實(shí)證為主,尤以大腸濕熱證最為突出;緩解期以虛證為主,脾虛和濕邪貫穿疾病始末,是潰瘍性結(jié)腸炎最主要的病理因素。筆者在學(xué)習(xí)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合潰瘍性結(jié)腸炎患者的臨床表現(xiàn),認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎患者也存在痰邪作祟的可能性,理由有三。①潰瘍性結(jié)腸炎患者有黏液便存在,大便表面附著的黏液質(zhì)地較黏稠渾濁,這與痰邪的性質(zhì)比較相符。②潰瘍性結(jié)腸炎患者存在腸鳴、腹瀉的癥狀,《金匱要略》有“其人素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲,謂之痰飲”的相關(guān)記載,因此潰瘍性結(jié)腸炎患者有“瀝瀝有聲”的表現(xiàn)。③痰邪的產(chǎn)生與脾胃失于健運(yùn)密切相關(guān),而潰瘍性結(jié)腸炎患者多有脾胃虛弱,內(nèi)生痰邪也屬常道,而對(duì)于痰邪的祛除,有學(xué)者提出“治痰不理脾胃非其治也”。上述病機(jī)與薯蕷丸的功效相契合。薯蕷丸既能健脾扶正、行氣祛除痰濕,又能養(yǎng)血行血、祛風(fēng)散郁,因此筆者認(rèn)為多數(shù)潰瘍性結(jié)腸炎(尤其是緩解期)的病機(jī)特點(diǎn),與薯蕷丸的方證規(guī)律恰好相投。

3 薯蕷丸治療潰瘍性結(jié)腸炎的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)

現(xiàn)代研究顯示,薯蕷丸可提高機(jī)體的非特異性免疫功能和細(xì)胞免疫功能,用于治療腫瘤、血液、循環(huán)系統(tǒng)等疾病[18]。薯蕷丸中單味藥的多種有效成分對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎有積極治療作用。薯蕷有效成分薯蕷皂苷有一定的抗炎作用,可有效治療潰瘍性結(jié)腸炎[19-20];山藥多糖可通過降低大鼠血白細(xì)胞介素(IL)-27、γ干擾素(IFN-γ)水平治療潰瘍性結(jié)腸炎[21]。在體外抗氧化實(shí)驗(yàn)中,大棗多糖能顯著抑制促炎細(xì)胞因子,如IL-6和腫瘤壞死因子(TNF)[22]。人參皂苷Rg3通過下調(diào)TNF、IL-6水平,上調(diào)IL-10水平,調(diào)節(jié)輔助性T細(xì)胞(Th)1/Th2平衡,抑制核轉(zhuǎn)錄因子(NF-κB)活化,調(diào)節(jié)腸道免疫,促進(jìn)腸道黏膜的修復(fù)[23]。白芍總苷對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎具有顯著的療效,作用機(jī)制主要與抑制炎癥因子、調(diào)節(jié)免疫、抑制NF-κB及絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路、保護(hù)和修復(fù)腸黏膜屏障、調(diào)節(jié)腸道微生物菌群的代謝有關(guān)[24]。茯苓多糖可抑制炎癥性腸病小鼠的結(jié)腸炎性反應(yīng),降低結(jié)腸組織抗髓過氧化物酶抗體(MPO)、丙二醛(MDA)的含量,調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡[25]。干姜含有的姜辣素類、揮發(fā)油類物質(zhì)具有與UC相關(guān)的生物活性,主要表現(xiàn)為抗炎、抗氧化等作用[26]。當(dāng)歸主要活性成分當(dāng)歸多糖可降低結(jié)腸組織髓過氧化物酶活性,調(diào)控促炎細(xì)胞因子和相關(guān)蛋白的表達(dá),從而抑制葡聚糖硫酸鈉誘導(dǎo)的小鼠實(shí)驗(yàn)性結(jié)腸炎,緩解潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸黏膜損傷[27]。防風(fēng)能提高小鼠的非特異性免疫和特異性免疫[28]。桔梗皂苷D能抑制血小板活化、聚集、整合素αIIbβ3信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo),抑制體內(nèi)血栓形成[29]。在對(duì)薯蕷丸復(fù)方的研究中,汪怡萍[30]運(yùn)用加減薯蕷丸治療阿爾茨海默病,結(jié)果發(fā)現(xiàn)薯蕷丸不僅能提高患者簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分,降低日常生活能力(ADL)評(píng)分、匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)分及中醫(yī)證候積分,同時(shí)能降低血清炎癥指標(biāo)IL-6、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白3(STAT3)水平。IL-6/STAT3通路在潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病中至關(guān)重要,可通過阻斷IL-6/STAT3信號(hào)通路調(diào)控Th17/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)平衡,從而有效治療潰瘍性結(jié)腸炎[31]?；跐冃越Y(jié)腸炎與阿爾茨海默病有相同的發(fā)病機(jī)制[30],可為薯蕷丸治療潰瘍性結(jié)腸炎提供依據(jù)。

4 小結(jié)

查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),薯蕷丸的研究總體偏少。目前沒有系統(tǒng)研究薯蕷丸改善潰瘍性結(jié)腸炎及其作用機(jī)制的相關(guān)文獻(xiàn)。筆者通過查閱文獻(xiàn),結(jié)合中醫(yī)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果,認(rèn)為有足夠的理論依據(jù)支持薯蕷丸治療潰瘍性結(jié)腸炎可能有效。本團(tuán)隊(duì)今后將開展薯蕷丸改善潰瘍性結(jié)腸炎的臨床及基礎(chǔ)研究,以拓寬薯蕷丸的應(yīng)用范圍,為薯蕷丸的中醫(yī)藥特色慢病管理提供新的思路。