周紹唐,劉言薇,劉中勇

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué),江西 南昌 330004;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006)

胸痹心痛,謂胸膺阻塞而痛,是以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病證[1],是臨床常見(jiàn)的心系疾病之一,與西醫(yī)學(xué)中的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(心絞痛、心肌梗死)關(guān)系密切。該病是中老年人常見(jiàn)疾病,也是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病,其特征為冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞,導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死,也稱(chēng)缺血性心臟病。隨著人們生活水平的提高,生活飲食習(xí)慣的改變,以及老齡化進(jìn)程的加快,該病的發(fā)病率日益升高,嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康,也給患者帶來(lái)了巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力。

劉中勇教授為江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師,心血管病科學(xué)科帶頭人,江西中醫(yī)藥大學(xué)二級(jí)教授,博士研究生導(dǎo)師,第6批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,江西省名中醫(yī)。劉中勇教授臨證多年,對(duì)胸痹心痛有較深體會(huì),認(rèn)為氣滯血瘀是導(dǎo)致該病的常見(jiàn)病因,也是其核心病機(jī)。本文主要探討胸痹心痛的病因病機(jī)、顛倒木金散配伍他方辨治機(jī)制及劉中勇教授的臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

“胸痹”一詞始載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,與肺系病證相關(guān)。《靈樞·本臟》曰:“肺大則多飲,善病胸痹?！钡菍?duì)其具體內(nèi)涵的闡述尚不明了。隨后東漢·張仲景在《金匱要略》中明確提出“胸痹”這一病名,并將其病因病機(jī)歸納為“陽(yáng)微陰弦”,即上焦陽(yáng)氣不足,下焦陰寒內(nèi)盛。胸陽(yáng)衰微,胸中氣機(jī)不能推動(dòng)血液正常運(yùn)行,血液運(yùn)行不暢則易導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生,甚則造成陰血凝固于心胸。氣為血之帥,血為氣之母,兩者互為影響,氣滯、血瘀均可導(dǎo)致心脈痹阻,發(fā)生胸痹心痛。張艷教授認(rèn)為胸痹的主要病機(jī)為血液瘀阻心脈[2]。心主身之血脈,血液在人體的正常運(yùn)行依賴(lài)于心主血的功能,若心氣不足不能運(yùn)行血液,或心陽(yáng)不足,血寒致瘀,則不通則痛,又因心胸痹痛,痛則不通,加重血瘀。可見(jiàn)胸痹與血瘀有密切關(guān)系,故臨床治療胸痹應(yīng)從血瘀的角度入手,針對(duì)血瘀產(chǎn)生的病因,辨證施治。李楊等[3]認(rèn)為氣虛、陽(yáng)氣不足、氣滯貫穿胸痹心痛病因病機(jī)的始終。肝五行屬木,主疏泄,調(diào)暢全身氣機(jī),心血運(yùn)行的關(guān)鍵與五臟六腑之氣的生成及調(diào)達(dá)密切相關(guān),若氣虛或氣滯則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行,心脈運(yùn)行不暢易導(dǎo)致胸痹心痛的發(fā)生,故劉中勇教授臨床治療本病時(shí)重視和靈活運(yùn)用氣藥。

劉中勇教授臨證多年,認(rèn)為胸痹心痛的病因病機(jī)不外乎外感與內(nèi)傷,與寒邪侵襲、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷等因素有關(guān)。本病病性應(yīng)分清虛實(shí),實(shí)者多為寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等痹阻胸陽(yáng),阻滯心脈而發(fā)為胸痹心痛;虛者多為氣虛、陰傷、陽(yáng)衰,或肝、肺、脾、腎虧虛,導(dǎo)致心脈失養(yǎng)。此外,劉中勇教授還特別重視本病病機(jī)在發(fā)生發(fā)展中的轉(zhuǎn)化,始終把握疾病特點(diǎn)是因?qū)嵵绿?或因虛致實(shí)。臨證時(shí),劉中勇教授更加重視和強(qiáng)調(diào)氣滯血瘀導(dǎo)致的胸痹心痛,將氣滯血瘀作為胸痹的核心病機(jī),寒凝、痰濁的產(chǎn)生及氣血、陰陽(yáng)、臟腑的虛衰表現(xiàn)均可進(jìn)一步導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢或血液瘀滯不通,使心脈痹阻,致胸痹心痛。劉中勇教授指出,盡管當(dāng)前人們的物質(zhì)生活得到了較大改善,但隨之而來(lái)的精神壓力亦不可忽視。人若長(zhǎng)期處于緊張、焦慮的狀態(tài),易影響氣機(jī),加重情志變化,七情內(nèi)傷易損傷肝、心、脾,對(duì)氣血的運(yùn)行起至關(guān)重要的作用,任意一臟受損均會(huì)影響氣血運(yùn)行,《雜病源流犀燭·心病源流》曰“總之,七情之由作心痛”,七情失調(diào)可致氣血耗逆,心脈失暢,痹阻不通,從而導(dǎo)致胸痹心痛的產(chǎn)生。

2 顛倒木金散

劉中勇教授臨證多年,在治療胸痹心痛時(shí)常運(yùn)用顛倒木金散加減以達(dá)到調(diào)暢氣血的目的,其認(rèn)為氣滯和血瘀均可使血行失暢,脈絡(luò)不利,最終導(dǎo)致氣血瘀滯,心脈痹阻,不通則痛,而發(fā)胸痹心痛。顛倒木金散盡管僅由木香及郁金構(gòu)成,但是兩味藥中,一藥入氣分,一藥入血分,二者相配,氣血并調(diào),復(fù)加老酒以助藥力,相得益彰,故臨床?？扇〉幂^好療效。馬維成[4]將70例氣滯血瘀型冠心病心絞痛患者隨機(jī)分為常規(guī)組35例和治療組35例,治療組在常規(guī)療法基礎(chǔ)上加用顛倒木金散,發(fā)現(xiàn)該法能更快改善患者癥狀,降低心絞痛發(fā)作次數(shù),提高生活質(zhì)量。顛倒木金散最早記載于清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》:“胸痛氣血熱飲痰,顛倒木金血?dú)獍?飲熱大陷小陷治,頑痰須用控涎丹?！毙赝粗C,須分清屬氣、屬血、屬痰飲、屬老痰。氣郁痛者,倍木香;血瘀痛者,倍郁金。服用時(shí)上二藥為末,老酒調(diào)服,現(xiàn)代多用作湯劑,與其他各類(lèi)方劑合用,效果更佳。《簡(jiǎn)便單方》言廣木香,溫水磨濃汁,入熱酒調(diào)服,可治一切走注、氣痛不和?！侗静輩R言》稱(chēng):“廣木香,本草言治氣之總藥,和胃氣,通心氣,降肺氣,疏肝氣,快脾氣,暖腎氣,消積氣,溫寒氣,順逆氣,達(dá)表氣,通里氣,統(tǒng)管一身上下內(nèi)外諸氣,獨(dú)推其功?！眲⒅杏陆淌谡J(rèn)為中醫(yī)治療原則中的“木郁達(dá)之”,與顛倒木金散的功效相契合,木郁(氣郁)容易進(jìn)一步導(dǎo)致血瘀,而用此方可以達(dá)到氣血同調(diào)的效果,調(diào)暢心胸氣機(jī),氣行血散,直中病機(jī)。劉中勇教授認(rèn)為木香除了發(fā)揮行氣的功效,還兼有健脾的功效,使脾胃這一“后天之本”得以充養(yǎng),脾主運(yùn)化功能得到加強(qiáng),氣血生化有源,增強(qiáng)了氣血在人體運(yùn)行的動(dòng)力。近年來(lái),木香藥理研究及臨床應(yīng)用等日趨深入,證明其在抗心血管疾病、抗炎、抗癌等方面有良好的藥理活性[5]。木香在心血管疾病的運(yùn)用主要表現(xiàn)為抗血液凝聚及擴(kuò)張血管等[6],故常用于治療心絞痛及高血壓病等。郁金辛苦氣寒,輕揚(yáng)上行,歸心、肝經(jīng),為血中氣藥,能散肝郁、下氣破血,以清心涼血、行氣解郁、活血止痛為主要功用,可治吐衄尿血、婦人經(jīng)脈逆行、血?dú)庵T痛、產(chǎn)后敗血攻心、癲狂失心。袁曉旭等[7]總結(jié)郁金的主要化學(xué)成分為揮發(fā)油和姜黃素等,提出其藥理作用主要表現(xiàn)在抗癌、保護(hù)肝臟、降血脂、抑菌抗炎等方面,可以與他方配伍,廣泛應(yīng)用于治療消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病等。楊翠榮[8]發(fā)現(xiàn)郁金能改善紅細(xì)胞功能、降低全血黏度,從而實(shí)現(xiàn)通利血脈與活血化瘀的功效。蘭鳳英[9]發(fā)現(xiàn),郁金能減輕自由基對(duì)紅細(xì)胞膜的損傷,降低其聚集性,延長(zhǎng)紅細(xì)胞壽命,維持正常的血液黏度。劉中勇教授依據(jù)古代文獻(xiàn)記載及現(xiàn)代藥理研究,同時(shí)結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為顛倒木金散在全身氣血運(yùn)行及氣機(jī)調(diào)暢中具有重要作用。

3 臨證加減配伍

胸痹心痛(冠心病、心絞痛)臨床表現(xiàn)以胸骨后或心前區(qū)發(fā)作性或持續(xù)性疼痛或憋悶不解,并放射至頸、臂或上腹等處為特征,時(shí)伴四肢厥冷、唇紺汗出、氣短喘息、脈象沉細(xì)弱弦等。劉中勇教授臨床辨治該病時(shí),認(rèn)為其發(fā)生或病情虛實(shí)變化的根本在于氣血。或痰結(jié)心胸,胸陽(yáng)痹阻,病延日久,每可耗氣傷陽(yáng),向心氣不足轉(zhuǎn)化;或瘀阻脈絡(luò),血行不暢,滯澀脈道,瘀血不祛,新血不生,留瘀日久,心氣痹阻,心陽(yáng)不振,鼓動(dòng)不力,致氣滯血瘀。因此,劉中勇教授選用顛倒木金散為基礎(chǔ)方治療,亦常與其他方藥組合。心血瘀阻證者,常與丹參飲合用,以增活血行氣之功;氣滯心胸證者,常與柴胡疏肝散合用,以增疏肝行氣之力;痰濁痹阻證者,常與瓜蔞薤白半夏湯合用,以增寬胸化痰之效等。

4 病案舉隅

4.1 病例1 患者,男,60歲,2020年7月20日初診。主訴:反復(fù)胸悶、心慌、短氣6余年,近5 d加重并伴有心前區(qū)疼痛?；颊邥r(shí)常心胸滿(mǎn)悶,心慌,白天尤甚,且精神欠安,困倦,平素喜太息,偶有性情急躁,寐差,不易入睡,無(wú)口干,稍口苦,納可,二便平,舌質(zhì)淡,苔薄白,邊有齒痕,舌下絡(luò)脈迂曲,脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷:胸痹心痛,證屬氣滯心胸。治法:疏肝理氣,活血通絡(luò)。方用柴胡疏肝散合顛倒木金散加減。具體方藥如下:北柴胡、枳殼、陳皮、香附、廣木香、郁金、制遠(yuǎn)志各10 g,赤芍、白芍、川芎、酸棗仁各15 g,炙甘草6 g,茯神20 g,淮小麥、麥芽各30 g,15劑。每日1劑,水煎分兩次服。2020年8月25日復(fù)診:患者服上方后心慌、短氣改善,心前區(qū)疼痛消失,睡眠改善,仍有煩躁,無(wú)口干口苦,納可,二便平,舌質(zhì)暗淡,苔薄白,脈細(xì)弦。守上方加牡丹皮6 g,冬桑葉10 g,續(xù)服15劑。2020年11月3日隨訪,患者近兩個(gè)月胸悶、心慌及疼痛未發(fā)作,一切尚好。

按語(yǔ):本案辨證屬氣滯心胸型胸痹心痛?；颊咂剿叵蔡?加之偶有性情急躁,使氣機(jī)時(shí)時(shí)不暢,而致氣滯心胸,氣血運(yùn)行推動(dòng)無(wú)力,不通則痛,故時(shí)有胸悶、胸痛、心慌等癥狀;患者年過(guò)六旬,再兼病程日久,臟腑氣血虧虛,尤以肝血虧損嚴(yán)重,不能滋養(yǎng)心神,故有精神欠安及寐差之癥,舌脈與病證相合。劉中勇教授審證求因,予以心肝同治,加以疏肝理氣、活血化瘀,選用柴胡疏肝散合顛倒木金散加減。劉中勇教授臨床常以柴胡疏肝散作為疏肝行氣的基礎(chǔ)方,認(rèn)為本方以疏肝理氣為主,疏肝之中兼可養(yǎng)肝,理氣之中兼可調(diào)血和胃,最終使肝氣條達(dá),血脈通暢,與顛倒木金散合用相得益彰。方中柴胡調(diào)肝氣,散郁結(jié);加入專(zhuān)入肝經(jīng)之香附、赤芍疏肝郁,理氣止痛;川芎、木香、郁金開(kāi)郁行氣,活血止痛;枳殼、陳皮理氣行滯寬中;麥芽行氣消食;白芍、甘草養(yǎng)血柔肝;制遠(yuǎn)志辛散開(kāi)通,除發(fā)揮安神定志功效之外,還兼有改善胸膈痹痛之力;配伍淮小麥、酸棗仁、茯神等養(yǎng)心陰、益肝血、寧心安神除煩之品,故取得較好療效。復(fù)診時(shí)加入的牡丹皮、桑葉是葉天士《臨證指南醫(yī)案》的常用藥對(duì)[10],起清解少陽(yáng)之功,使少陽(yáng)郁遏得解,患者肝氣得疏,心情得舒,諸癥亦悉愈。

4.2 病案2 患者,女,54歲,2020年9月14日初診?；颊咝误w偏胖,反復(fù)胸悶、胸痛兩年余,2020年6月發(fā)作頻繁,癥狀明顯,即住院治療,診斷為“冠心病,不穩(wěn)定型心絞痛,高膽固醇血癥”,并予藥物治療(具體藥物不詳),癥狀緩解出院。后因胸痛再發(fā)于我院門(mén)診就診。自訴:近來(lái)胸悶明顯,心前區(qū)呈陣發(fā)性疼痛,服硝酸甘油緩解不明顯,夜間發(fā)作頻繁,偶有頭暈,伴有肢體麻木,喉間自覺(jué)有痰,不易咳出,納可,夜寐一般,二便正常,舌質(zhì)暗淡,苔黃厚膩,脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷:胸痹心痛,證屬痰濁內(nèi)阻、瘀血阻滯。治法:祛痰化濁,寬胸散結(jié),兼以活血化瘀。具體方藥如下:全瓜蔞、薤白、法半夏、廣木香、郁金、陳皮、制遠(yuǎn)志、紅花各10 g,黃連片6 g,丹參15 g,川芎12 g,7劑。每日1劑,水煎分兩次服。1周后復(fù)診:患者胸悶、頭暈癥狀緩解,胸痛較前發(fā)作減少。守上方不變,繼服半個(gè)月,癥狀基本消失,偶有胸痛,每次發(fā)作時(shí)間2 min左右,余無(wú)特殊不適。

按語(yǔ):本案辨證為痰濁內(nèi)阻,瘀血阻滯。患者病情纏綿日久,耗傷氣血,使氣血瘀阻,血行不暢,心脈痹阻,阻遏胸中陽(yáng)氣,故出現(xiàn)胸悶、胸痛、肢體麻木;夜為陰,陰血不足,痰濁內(nèi)阻,瘀滯于脈道,故見(jiàn)夜間心前區(qū)陣發(fā)性疼痛頻繁?；颊咝误w偏胖、喉間有痰、舌質(zhì)暗淡、苔黃厚膩、脈弦數(shù)均屬痰濁內(nèi)阻、瘀血阻滯之象。選用瓜蔞薤白半夏湯合顛倒木金散加減治療,瓜蔞薤白半夏湯出自《金匱要略》,劉中勇教授認(rèn)為本方是治療痰濁型胸痹的主方,臨床可廣泛應(yīng)用于治療以胸部疼痛為特征的疾病,本案中與顛倒木金散合用。方中全瓜蔞化痰,薤白寬胸散結(jié),半夏燥濕,三者辛潤(rùn)相合、剛?cè)嵯酀?jì);加健脾化痰之陳皮,使化痰通絡(luò)之力甚著,且無(wú)傷津耗液之虞;配伍少量黃連清心火,制遠(yuǎn)志化痰開(kāi)竅;丹參、川芎、紅花可助顛倒木金散以加強(qiáng)活血行氣化瘀之力。諸藥配伍得當(dāng),療效顯著。

5 小結(jié)

顛倒木金散可以作為治療胸痹心痛的基礎(chǔ)方、常用方,臨床應(yīng)用甚廣。劉中勇教授強(qiáng)調(diào)在胸痹心痛這一疾病的辨證論治過(guò)程中,要緊扣氣血瘀滯這一核心病機(jī),運(yùn)用顛倒木金散不能拘泥于單純治療氣滯血瘀證,其他證型亦可配伍使用,與他方配伍,相得益彰,使全身氣血運(yùn)行得暢,可取得滿(mǎn)意療效。