胡 婷,王 成,賈躍進,陳燕清,趙 勇

(1.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,山西 太原 030024;2.山西省太原市萬柏林區(qū)醫(yī)療集團中心醫(yī)院,山西 太原 030024;3.山西中醫(yī)藥大學,山西 晉中 030619)

三伏貼屬于中醫(yī)穴位貼敷的一種,發(fā)泡也屬于中醫(yī)治療天灸的一種,又稱自灸、發(fā)泡灸,是在中醫(yī)理論指導下,在“三伏天”借助自然界的陽熱之氣,于人體特定穴位貼敷藥物,通過藥物的透皮吸收,刺激局部皮膚、穴位、經(jīng)絡,使皮膚出現(xiàn)發(fā)熱、紅腫、水泡等現(xiàn)象,以激發(fā)全身經(jīng)氣,實現(xiàn)預防和治療疾病的一種外治方法。該法尤其適用于呼吸系統(tǒng)疾病,近年來倍受人們的關注,已經(jīng)普遍應用于各大小醫(yī)院、各類中醫(yī)診所。筆者從事本院三伏貼穴位貼敷工作12年,發(fā)現(xiàn)部分患者因為顧慮、害怕發(fā)泡和貼敷過程中出現(xiàn)發(fā)泡而中途停止治療,嚴重影響其就醫(yī)效果和依從性。針對發(fā)泡這一現(xiàn)象,醫(yī)家見解不一,有人認為是良性反應,也有人認為是過敏反應。筆者通過查閱資料和總結臨床經(jīng)驗,從藥物的選擇、藥物的配制、貼敷的時間、貼敷發(fā)泡機制及效果、發(fā)泡護理等方面探討發(fā)泡現(xiàn)象。

1 藥物的選擇

三伏貼多選用辛熱、溫散之藥和少許能透皮發(fā)泡的藥物,將選取藥物研末后,取姜汁或大蒜汁調(diào)成糊狀,根據(jù)病情的不同,選取不同的穴位進行貼敷。丁冰等[1]分析穴位貼敷治療過敏性鼻炎的選穴及用藥規(guī)律,總結出使用頻率最多、相對固定的主要藥物為芥子、細辛、甘遂、延胡索。我科使用多年的治療呼吸系統(tǒng)類疾病的穴位貼敷藥物是由芥子、醋延胡索、細辛、甘遂、麻黃、附子等用姜汁調(diào)配而成,其中芥子、姜汁為主要發(fā)泡藥物。芥子性溫、味辛,可入肺經(jīng),具有溫肺化飲、發(fā)散風寒、散結止痛、去除皮里膜外之痰的功效[2],遇水后可形成具有刺激性的揮發(fā)油,貼敷于皮膚可增加皮膚的滲透性,使局部毛細血管擴張,從而增加藥物的吸收,還可刺激皮膚引起局部發(fā)紅、起泡[3]。生姜性溫、味辛,可入肺、脾、胃經(jīng),具有散寒化痰、止咳止吐、辛溫走竄的功效。生姜含有的姜辣素和姜酚可抗菌、抗過敏、擴張血管,高濃度的姜汁會刺激皮膚引起發(fā)泡[4]?！稄埵厢t(yī)通》記載,用芥子、醋延胡索各一兩,甘遂、細辛各半兩,研末,入麝香半錢,拌勻,用姜汁調(diào)配涂抹于肺俞、膏肓、百勞等穴,可治療冷哮。研究顯示,取炒芥子、延胡索、甘遂、細辛研末,用生姜汁調(diào)配,貼敷于背部腧穴,治療支氣管炎和支氣管哮喘,肺部各觀察指標均改善[5]。其中,細辛解表散寒、溫肺化飲、通竅止痛,其含有的揮發(fā)油可降低皮膚的屏障功能,使藥物更易吸收[6]。甘遂苦寒,有大毒,可逐水消腫、破積散結,與芥子相使配伍可散寒凝而化痰滯。延胡索性溫、味辛苦,具有行氣止痛活血的功效,可治療一身上下諸痛,用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病,延胡索有抗菌、抗腫瘤作用等,貼敷于穴位既可加強行氣化痰散結之功,還能緩解發(fā)泡引起的疼痛[7]。

2 藥物的配制

以呼吸系統(tǒng)疾病為例,筆者臨床常用的藥物劑量為,芥子100 g,甘遂50 g,細辛、醋延胡索、麻黃各200 g,附子150 g,然后研末用姜汁調(diào)配。一般而言,發(fā)泡藥物芥子的用量比例小于其他藥物總量的20%,姜汁調(diào)配時要用新鮮生姜加100%的溫開水打汁,然后濾去姜渣再用。上述方法配制的貼敷藥物一般不會發(fā)泡或發(fā)泡較少,如果芥子比例超過20%或生姜汁太過濃厚,則發(fā)泡率會明顯升高。陳燕清等[2]認為,芥子的比例為20%時效果最佳。吳錦榮等[8]比較以50%、100%、150%、200%比例的姜汁調(diào)配三伏貼藥物時患者的皮膚反應,發(fā)現(xiàn)100%的姜汁調(diào)配效果最好,而且發(fā)泡率最低。金海鵬等[9]觀察芥子不同配比時三伏灸對支氣管哮喘的療效,發(fā)現(xiàn)生芥子與熟芥子1∶2為最佳比例,且患者的依從性更高,皮膚反應更小,哮喘癥狀也明顯改善。宋曉平等[10]探究發(fā)泡藥物斑蝥、芥子的發(fā)泡規(guī)律,發(fā)現(xiàn)斑蝥和芥子等貼敷藥物的劑量大小與發(fā)泡率、泡的大小呈正比,且單味發(fā)泡藥物劑量每穴≥0.05 g時出現(xiàn)發(fā)泡。筆者經(jīng)過多年臨床實踐發(fā)現(xiàn),相同的藥物配比,若貼敷穴位選擇太多,如超過15個則容易發(fā)泡,而且出現(xiàn)一次發(fā)泡現(xiàn)象,泡痊愈后間隔10 d再次貼敷時,即便減少穴位數(shù)量和發(fā)泡藥物比例仍然會出現(xiàn)發(fā)泡現(xiàn)象,這一現(xiàn)象還有待更多實驗證實。

3 貼敷的時間

臨床上三伏貼開始貼敷的時間大約在每年7月份,貼敷5～6次,除頭伏、二伏、三伏外,還需在頭伏的前10 d和三伏的后10 d各貼敷1次,每次貼敷2～4 h。貼敷藥物按正常比例調(diào)配,一般而言,貼敷時間在4 h內(nèi)不會發(fā)泡或發(fā)泡較少,大于4 h則發(fā)泡者增加。貼敷時可根據(jù)患者具體情況及貼敷處產(chǎn)生的感覺,在貼敷的規(guī)定時間內(nèi)調(diào)節(jié)時間,但不要自行延長貼藥時間。三伏是由傳統(tǒng)的干支歷的節(jié)氣日期和干支紀日的日期相配合而推算出來的,在小暑和大暑之間。夏至后的第3個庚日,即三伏中頭伏的第1日,初伏固定為10 d;中伏是夏至后第4個庚日至立秋后第1個庚日的前一日的這段時間,也叫二伏,中伏有長有短,有可能是10 d,也有可能是20 d;末伏是三伏的最后一伏,指立秋后第1個庚日至立秋后第2個庚日的前1日這個時段,共10 d。三伏貼的理論依據(jù)源于《素問·四氣調(diào)神大論》:“夫四時陰陽者,萬物之根本也,所以圣人春夏養(yǎng)陽,秋冬養(yǎng)陰,以從其根,故與萬物沉浮于生長之門。”三伏天為一年中天氣最熱的時段,此時以溫陽之法祛除寒氣,是治療虛寒性病證的最佳時機。劉源等[11]在三伏天、三九天采用穴位貼敷防治小兒哮喘,發(fā)現(xiàn)三伏天貼敷效果優(yōu)于三九天,且貼敷的次數(shù)與療效呈正比。筆者也在臨床中發(fā)現(xiàn),貼敷5～6次比貼敷3次的效果更佳,因此在三伏前后各加1次貼敷,且按療程全程貼敷效果更優(yōu)。羅力等[12]比較日常天灸與三伏天灸治療陽虛質(zhì)哮喘患者的療效及對體質(zhì)的影響,發(fā)現(xiàn)三伏天灸的治療效果優(yōu)于日常天灸。三伏貼要堅持按療程治療,告知患者一般需連續(xù)貼敷3～5年,如此可更好地保證藥效的發(fā)揮,使經(jīng)絡處于持續(xù)興奮應激狀態(tài),從而保持祛除病邪的力度和連貫性。

4 貼敷發(fā)泡機制及效果

貼敷發(fā)泡的機制和效果,可以從貼敷藥物作用于人體發(fā)揮的藥理作用和藥物對穴位的刺激兩方面進行闡釋。

(1)藥理作用 貼敷藥物主要選用辛熱、溫散之品,藥物藥效由皮膚滲入穴位、經(jīng)絡,達到除濕散寒、溫補陽氣的作用,意在提升人體陽氣?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出人的生命活動必須依賴于陽氣的正常運行,陽氣運行通暢才能保持精神活動和臟腑功能活動,陽氣的生理功能主要有3個方面。①陽氣為人體生長發(fā)育的動力,是人體之本,能促進人體生長發(fā)育。②陽氣有抵御外邪的作用,從而預防疾病。③陽氣具有溫陽溫養(yǎng)功能,溫養(yǎng)神氣,使人精神慧爽,溫養(yǎng)筋脈,使筋脈柔和柔韌?！按合酿B(yǎng)陽”,三伏天人體腠理疏松、經(jīng)絡開放、血脈暢通,而穴位是氣血輸注之處,此時刺激特定穴位,可激發(fā)體內(nèi)陽氣,榮養(yǎng)五臟六腑,溫暖四肢,從而使人體陰陽平衡。

吳道群等[13]認為三伏天貼敷相應經(jīng)絡、穴位,可增強機體免疫功能,還可以改善下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的內(nèi)分泌功能。李月梅等[14]分析天灸對哮喘模型大鼠細胞因子及特異性轉(zhuǎn)錄因子的影響,發(fā)現(xiàn)天灸可調(diào)節(jié)整體免疫功能。孫德利等[15]探討斑蝥天灸對環(huán)磷酰胺小鼠造血功能的影響及其機制,發(fā)現(xiàn)斑蝥天灸可調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng),增強血細胞的造血功能。馮卓等[16]分析三伏天天灸對陽虛質(zhì)人群血漿促腎上腺皮質(zhì)激素的影響,發(fā)現(xiàn)天灸可調(diào)節(jié)陽虛質(zhì)患者的內(nèi)分泌功能,升高血漿中的促腎上腺皮質(zhì)激素水平,從而改善陽虛體質(zhì)。婁國菁[17]探討發(fā)泡療法及其機制,認為穴位貼敷除了對咳嗽、感冒等有效外,還可調(diào)節(jié)機體自主神經(jīng)系統(tǒng)功能和大腦皮質(zhì),從而改善機體的反應性,增強其抗病能力。

(2)藥物對穴位的刺激 貼敷選用的藥物主要為芥子、細辛、甘遂、斑蝥等促進皮膚透皮吸收和刺激發(fā)泡之品,貼敷穴位主要選用膀胱經(jīng)腧穴。穴位貼敷“發(fā)泡”屬于中醫(yī)灸法中的一種,蘊含“天灸”或“發(fā)泡灸”的機制,古人以發(fā)泡為佳。孫思邈《千金翼方》記載,治瘰疬未潰者,宜天灸,以毛茛鮮者搗泥,縛疬上,帛束之,俟發(fā)泡棄之?！夺t(yī)心方》引《小品方》云:“灸得膿壞,風寒乃出;不壞,則病不也?！币陨瞎偶加涊d了天灸發(fā)泡的功效。吳宇航[18]回顧性研究三伏灸發(fā)泡情況對支氣管哮喘兒童療效的影響,從中醫(yī)癥狀評分、肺功能各項指標、兒童哮喘控制測試評分(C-ACT評分)、支氣管哮喘發(fā)作次數(shù)、自評療效滿意度評分5個方面證實貼敷發(fā)泡的效果優(yōu)于無發(fā)泡的效果。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn),貼敷發(fā)泡后效果更佳,貼敷發(fā)泡與直接灸瘡類似,發(fā)泡后可對腧穴進行連續(xù)刺激,從而增強療效,加強內(nèi)外溝通,加快氣血運行,使陰陽調(diào)和,達到治病的目的。

5 發(fā)泡護理

貼敷后貼敷部位皮膚微發(fā)紅、局部瘙癢、灼熱均屬正?，F(xiàn)象,數(shù)日后可自行痊愈。如出現(xiàn)小水泡,無須破損水泡,用棉棒涂抹碘酒和燙傷膏,避免抓撓,等待水泡自然愈合即可;如水泡如桂圓大小,甚至更大時,先用碘伏消毒,然后用無菌針于水泡的下方將其戳破,使泡液流出,然后保護好外皮,保持局部皮膚清潔、干燥,傷口暴露于空氣中可加快愈合,無須紗布包扎。若局部皮膚嚴重紅腫,潰爛疼痛,發(fā)生感染化膿時,應及時就醫(yī),不可自行處理。發(fā)泡期間應少食辛辣刺激食物,禁食生冷食物。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn),三伏貼發(fā)泡僅會損傷表層皮膚,一般不會感染,泡痊愈后,不會留有瘢痕,但多數(shù)患者可能會在貼敷處遺留顏色深淺不一的色素沉著,色素沉著消退時間不等,少則1～2年,長則5～6年。此外,不是所有患者都適合貼敷,皮膚不易愈合或瘢痕體質(zhì)者慎用。

6 小結

雖然多方面研究表明穴位貼敷發(fā)泡后治療效果更佳,但仍需從患者的感受、舒適度、接受度等方面考慮,是否要發(fā)泡。避免穴位貼敷發(fā)泡現(xiàn)象,可精準選擇藥物,尤其是發(fā)泡藥物的使用劑量;調(diào)控好發(fā)泡藥物的配制比例;貼敷時間根據(jù)患者年齡、個體差異適當調(diào)節(jié),不要過長,同時要及時查看、關注貼敷后患者的皮膚變化;貼敷穴位要根據(jù)患者病情合理選擇;分清楚是正常的發(fā)泡反應還是嚴重的過敏反應,及時做出正確的處理。