王麗，劉昶，韓楨，郭杰，劉嚴(yán)

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院急診科，北京 100050；2.清華大學(xué)玉泉醫(yī)院急診科

白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)是炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志[1]，而炎癥則是引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊糜爛、破潰、血栓形成和預(yù)后不佳的重要因素[2]。臨床研究顯示，WBC的升高與急性心肌梗死、心力衰竭、卒中等密切相關(guān)，是預(yù)測(cè)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者近期心源性高危風(fēng)險(xiǎn)較好的血清標(biāo)志物之一[3-4]。WBC對(duì)于急性心肌梗死的長(zhǎng)期預(yù)后影響的研究尚少見(jiàn)，隨訪觀察時(shí)間短。本研究回顧性分析確診的接受急診介入治療的274例急性STEMI患者臨床資料，探討入院時(shí)WBC對(duì)急性STEMI的臨床結(jié)局及長(zhǎng)期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2020年1月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院和清華大學(xué)玉泉醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護(hù)病房急性STEMI且接受急診介入治療的274例患者的臨床資料。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病和心肌病等；②由于侵入性診療操作引起冠狀動(dòng)脈栓塞、血流中斷所引起的心肌梗死；③1月內(nèi)有重大手術(shù)、外傷、感染史；④?chē)?yán)重肝、腎功能不全及有自身免疫性疾病、惡性腫瘤者。

1.3 收集相關(guān)資料 收集所有患者的臨床基線信息，包括患者一般資料，年齡、性別、既往病史(糖尿病、高血壓、高脂血癥)、吸煙和飲酒史、既往藥物服用情況、入院時(shí)血壓、心率；入院24 h內(nèi)完成實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板(PLT)、血紅蛋白、血糖(Glu)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血尿酸、血肌酐(Cr)等。入院后48 h內(nèi)完成超聲心動(dòng)圖的檢查結(jié)果，測(cè)量并記錄左室舒張末期內(nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。根據(jù)患者的病情需要，征求患者及家屬同意后，采用經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺方法行冠狀動(dòng)脈造影，后根據(jù)造影結(jié)果和病情需要給予經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)。記錄住院期間和發(fā)病后患者有無(wú)心血管事件發(fā)作和主要心臟不良事件(MACE，包括全因死亡、非致死性心肌梗死和靶血管再次血運(yùn)重建)發(fā)生。

1.4 WBC測(cè)定方法 發(fā)病來(lái)院就診即抽取血常規(guī)，應(yīng)用日本Sysmex XN-3000全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定，正常參考值：(3.5×109/L)～(9.5×109/L)。

1.6 隨訪 由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行電話或門(mén)診隨訪出院后MACE發(fā)生情況,包括全因死亡、心源性休克、再發(fā)心絞痛、非致命性再次心肌梗死、非致命性心力衰竭、惡性心律失常、靶血管血運(yùn)重建。進(jìn)行電話隨訪或門(mén)診隨訪，確定臨床功能預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線資料及并發(fā)癥 根據(jù)WBC是否超出正常參考值分為兩組，A組：WBC≤9.5×109/L，B組：WBC>9.5×109/L。見(jiàn)表1。

表1 入選急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床資料及并發(fā)癥

2.2 患者的主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 見(jiàn)表2。

表2 入選患者的主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.3 患者的冠狀動(dòng)脈造影及PCI資料 兩組患者梗死部位、病變血管支數(shù)、接受PCI治療的比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組冠脈慢血流或無(wú)復(fù)流比例明顯低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 入選患者的冠狀動(dòng)脈造影及PCI資料[例(%)]

2.4 入選患者主要心臟不良事件和死亡發(fā)生情況 住院期間主要MACE發(fā)生率：A組為10.6%(14例)，B組為21.1%(30例)，χ2檢驗(yàn)兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)。A組死亡2例(1.5%)，B組死亡3例(2.1%)，經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.463)。

2.5 兩組患者3年隨訪MACE比較 兩組患者出院后納入長(zhǎng)期隨訪，隨訪時(shí)間為3～52個(gè)月，中位數(shù)36個(gè)月。經(jīng)Kaplan-Meier曲線進(jìn)行生存分析，并采用Log Rank法對(duì)比不同WBC水平患者M(jìn)ACE發(fā)生率的差異(見(jiàn)圖1)。兩組患者的累積MACE發(fā)生率分別為4.8%和10.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)。

圖1 兩組隨訪36個(gè)月MACE發(fā)生率比較(KM曲線)

2.6 兩組3年隨訪預(yù)后不良因素Cox回歸分析 將單因素回歸分析P<0.05的變量納入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，在校正了年齡、吸煙史、C反應(yīng)蛋白、射血分?jǐn)?shù)、CK-MB峰值、WBC，Cox回歸分析顯示年齡(HR：1.135，95%CI：1.011～1.275，P=0.033)、吸煙史(HR：0.689，95%CI：0.519～0.915，P=0.010)、WBC(HR：1.356,95%CI：1.005～1.831,P=0.046)，與患者M(jìn)ACE獨(dú)立相關(guān)。見(jiàn)表4。

表4 Cox回歸分析MACE的危險(xiǎn)因素

3 討論

本研究資料以心血管事件再發(fā)和全因死亡為因變量，以年齡、性別、吸煙史、既往PCI史、C反應(yīng)蛋白、射血分?jǐn)?shù)、WBC等因素為協(xié)變量，進(jìn)行Cox回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)WBC(HR：1.356,95%CI：1.005～1.831,P=0.046)可以作為STEMI患者長(zhǎng)期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。在STEMI發(fā)病早期檢測(cè)WBC水平可以作為長(zhǎng)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，同時(shí)也可以作為急性心肌梗死危險(xiǎn)分層的有效指標(biāo)。有國(guó)內(nèi)學(xué)者[6]研究顯示，WBC升高的AMI患者住院期間心血管事件和死亡發(fā)生率顯著增高。段志勇[7]、武金娥等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在STEMI患者中，WBC基線水平可以預(yù)測(cè)急性心肌梗死后主要不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

目前WBC升高后如何引起MACE發(fā)生增高的機(jī)制尚未清楚，可能的原因是：(1)冠心病的發(fā)病與炎癥相關(guān)，炎癥反應(yīng)參與急性心肌梗死發(fā)生的全過(guò)程，心肌梗死的面積與WBC的升高程度密切相關(guān)。WBC被活化后直接滲入斑塊內(nèi)，引起斑塊破裂[9]，隨之血小板聚集，阻塞微血管，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈慢血流和無(wú)復(fù)流，加重心肌缺血，增加心肌梗死面積。(2)冠心病的發(fā)病多存在氧化應(yīng)激、組織缺氧或內(nèi)皮功能障礙，WBC的升高反映了冠脈病變的炎癥反應(yīng)程度，炎癥反應(yīng)時(shí)，血液中被釋放的氧自由基、蛋白水解酶、花生四烯酸等代謝產(chǎn)物增加，進(jìn)一步造成心肌損傷，從而引發(fā)心律失常、心力衰竭、心源性休克，導(dǎo)致急性心肌梗死的病死率升高[10-12]。

Chen等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，WBC升高和PCI術(shù)后慢血流和無(wú)復(fù)流發(fā)生相關(guān)。冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流已被證實(shí)是STEMI患者急診介入治療后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-14]，因此，WBC升高可能是通過(guò)影響冠脈血流從而對(duì)預(yù)后起影響作用。WBC的升高多伴有C反應(yīng)蛋白升高，提示炎癥反應(yīng)一直參與其中；從而使血小板的活化加速、聚集加快和血栓的形成；有研究[15]發(fā)現(xiàn)，WBC升高與STEMI梗死的面積相關(guān)，這也是WBC升高的患者預(yù)后更差的可能原因；心血管MACE的直接預(yù)測(cè)指標(biāo)是心功能衰竭和心肌損傷，心力衰竭和心肌損傷時(shí)刺激外周血WBC增加，故血漿WBC水平可預(yù)測(cè)患者的心血管不良事件[16]。因此測(cè)定血漿WBC，能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)AMI的患者短期、中期及長(zhǎng)期病死率及主要心臟不良事件。

在本研究中，Cox回歸分析顯示年齡是AMI患者長(zhǎng)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。高齡的AMI患者合并其他系統(tǒng)疾病，并發(fā)癥多，MACE事件發(fā)生率高；心功能越差的患者則長(zhǎng)期預(yù)后越差。

綜上所述，WBC對(duì)急性STEMI接受介入治療患者的臨床長(zhǎng)期預(yù)后不良有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，適時(shí)監(jiān)測(cè)WBC，有待于多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)與預(yù)后發(fā)生的相關(guān)性。