孫曉梅， 區(qū)永康， 許耀東△

1中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(廣東廣州 510655)； 2中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(廣東廣州 510120)

膜迷路積水相關(guān)疾病主要包括以膜迷路積水為主要病理生理改變的疾病，包括梅尼埃病和遲發(fā)性膜迷路積水。梅尼埃病主要表現(xiàn)為波動性聽力下降和反復(fù)發(fā)作眩暈，可伴耳鳴、耳悶塞感[1]。遲發(fā)性膜迷路積水除與梅尼埃病相似的臨床表現(xiàn)，通常見于長期單側(cè)重度聽力喪失的患者[2- 3]。多項(xiàng)研究表明膜迷路積水可累及前庭、橢圓囊、球囊、半規(guī)管、耳蝸。針對不同的損害靶器官，不同的檢查可以實(shí)現(xiàn)各個(gè)靶器官生理狀態(tài)的精準(zhǔn)評估，包括主觀視覺垂直線、主觀視覺水平線、眼源性前庭誘發(fā)性肌源性電位、頸源性前庭誘發(fā)性肌源性電位、視頻眼震電圖、搖頭試驗(yàn)、轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)、頭脈沖試驗(yàn)等[4-5]。動物實(shí)驗(yàn)及臨床電生理實(shí)驗(yàn)證實(shí)主觀視覺垂直線、主觀視覺水平線、眼源性前庭誘發(fā)性肌源性電位均來源于橢圓囊-前庭上神經(jīng)-通路[6-7]。主觀視覺垂直線(subjective visual vertical, SVV)和主觀視覺水平線(subjective visual horizon, SVH) 指的是一個(gè)人在沒有外部參照框架的情況下，指出他或她所感知的地球垂直線的能力[8]。SVV的傾斜是前庭張力失衡的敏感信號，通過計(jì)算影響中央和外周前庭通路的病變引起患者所認(rèn)為的水平線和垂直線與真實(shí)水平線和垂直線的偏斜角度，可反映患者的前庭功能狀態(tài)[9-10]。盡管SVV在診斷、定位和識別受損的耳石器功能方面有臨床價(jià)值，但它尚未成為普及和主流的前庭功能檢查。但臨床上我們常?？梢杂^察到患者經(jīng)一定的藥物治療和前庭康復(fù)治療后，沒有眩暈發(fā)作，但遺留頭暈、昏沉感等不適，在安靜、靜止環(huán)境中感覺輕微不適，但在斑馬線、車水馬龍的街道上這種頭暈、昏沉感、漂浮感加重，甚至導(dǎo)致患者因懼怕摔倒而不敢外出，嚴(yán)重影響患者的日常生活、工作和心理健康。SVV、SVH的檢查原理提示我們患者的不適，可能是由于前庭功能受損后對空間的定位不準(zhǔn)造成的癥狀，而在復(fù)雜的視覺環(huán)境中更加進(jìn)一步加重了患者對空間定位的困難。本研究，利用SVV、SVH的不同背景部分模擬兩種日常生活環(huán)境中視覺輸入，評估膜迷路積水患者靜態(tài)和動態(tài)背景下SVV、SVH檢查偏斜角度的變化和特點(diǎn)。為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究觀察組選取2012年8月至2019年4月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院臨床確診為膜迷路積水患者44例。對照組選取自愿參加實(shí)驗(yàn)的志愿者30人。本研究經(jīng)本院倫理委員會審查通過(編號：2022ZSLYEC44)。

觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：耳鼻咽喉頭頸外科就診并臨床確診為膜迷路積水相關(guān)疾病(梅尼埃病、遲發(fā)性膜迷路積水)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能配合完成本研究的患者；(2)研究前48 h內(nèi)前庭功能抑制藥物應(yīng)用史患者；(3)斜視。

對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加研究的成年志愿者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱腦外傷、耳科疾病史；(2)高血壓、糖尿病等全身系統(tǒng)疾病史。

30位對照組受試者和44例觀察組受試者全部完成靜態(tài)背景下SVV、SVH檢查。膜迷路積水病例組共44例，年齡18～69歲，平均(43.50±13.86)歲，其中男24例，女20例，梅尼埃病36例，平均年齡(44.17±13.10)歲，男18例，女18例。遲發(fā)性膜迷路積水8例，年齡19～64歲，平均(40.50±17.61)歲，其中女6例，男2例。同側(cè)型5例，對側(cè)型3例。

1.2 研究方法 對所有患者進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、?？企w格檢查、耳蝸電圖、磁共振成像等檢查，明確診斷的基礎(chǔ)上全部患者和志愿者均進(jìn)行SVV、SVH檢查，并記錄。

1.3 SVV、SVH檢查方法及結(jié)果記錄 采用法國(Synapsys)vertical subject1.3.2.66檢測,在暗室環(huán)境中進(jìn)行，患者端坐位保持頭位于正中位，佩戴眼罩限制視野為正圓形以消除視覺參照。視野背景為黑色，目標(biāo)為白色光條投影。光標(biāo)距離2 m，長度為60 cm，初始位置設(shè)為±25°以內(nèi)，以重力垂直線為基準(zhǔn)，并定義為0°，向右偏斜為“+”，向左偏斜為“-”)。受試者用無線手柄操縱調(diào)節(jié)光標(biāo)角度，精度±0.1°。首先讓受試者練習(xí)2次以熟悉方法，然后佩戴眼罩進(jìn)行測試，為消除視覺記憶的影響，從第3次開始記錄保存測試數(shù)值，水平線及垂直線分別測試3次取均值。測試順序依次為靜態(tài)SVV(無干擾背景),動態(tài)SVV(順時(shí)針旋轉(zhuǎn)20°/min→逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)20°/min)。

測試時(shí)主觀視覺垂直線居正中記錄為0°，向左側(cè)偏斜記錄為負(fù)值，主觀視覺垂直線向右側(cè)偏斜記錄為正值，主觀視覺水平線居水平線處記錄為0°向上方偏斜記錄為負(fù)值，主觀視覺水平線向下方偏斜記錄為正值，為方便計(jì)算，把所得的SVV、SVH偏斜角度取其絕對值行進(jìn)一步計(jì)算和分析。

動態(tài)背景下SVV、SVH檢查，結(jié)果根據(jù)患側(cè)耳進(jìn)行分組。左耳為患耳時(shí)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)干擾背景定義為向患側(cè)旋轉(zhuǎn)干擾，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)干擾背景定義為向分對側(cè)旋轉(zhuǎn)干擾。右耳為患耳時(shí)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)干擾背景定義為向患側(cè)旋轉(zhuǎn)干擾，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)干擾背景定義為向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)干擾。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件，定量資料如服從正態(tài)分布則選擇均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述；兩組獨(dú)立樣本采用正態(tài)性W檢驗(yàn)，對于服從正態(tài)分布的資料采用t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的用中位數(shù)(四分位數(shù))描述，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。二分類資料的比較：配對資料采用McNemar檢驗(yàn)，對樣本量不足者，數(shù)據(jù)應(yīng)用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜態(tài)背景下SVV、SVH 正常受試者SVV、SVH在靜態(tài)背景下其偏斜角度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。靜態(tài)背景下SVV、SVH偏斜角度(°)的95%置信區(qū)間為 0.35～1.96、0.33～2.00。因此，本研究根據(jù)本組正常受試者在靜態(tài)背景下測得數(shù)據(jù)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，以-2.00～2.00為SVV、SVH正常參考范圍,超出該范圍提示該病例結(jié)果異常，記為陽性。

表1 兩組靜態(tài)背景下SVV、SVH偏斜角度絕對值比較

觀察組靜態(tài)SVV、SVH偏斜角度(°)為2.73±2.55、2.94±2.70。對照組和觀察組兩者靜態(tài)SVV、SVH偏斜角度絕對值，采用兩組獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組靜態(tài)背景下SVV、SVH偏斜角度大于對照組SVV、SVH偏斜角度見表1。觀察組SVV異常率40.9%，SVH異常率52.3%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 觀察組靜態(tài)背景下SVV、SVH陽性率比較(n=44) 例

2.2 動態(tài)背景下SVV、SVH 對照組30例受試者和觀察組36例患者完成動態(tài)背景下SVV、SVH檢查，包括順時(shí)針旋轉(zhuǎn)干擾背景、逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)干擾背景。觀察組8例患者在動態(tài)背景下進(jìn)行SVV、SVH檢查時(shí)主訴頭暈不適，伴惡心，未能完成測試。

對照組在動態(tài)順時(shí)針、逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)干擾背景下，SVV、SVH偏斜角度絕對值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)，SVV、SVH檢查時(shí)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)背景和逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)背景下的偏斜角度之間比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩者具有對稱性。見表3。SVV、SVH在動態(tài)背景下的偏斜角度比在靜態(tài)背景下的偏斜角度大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 正常對照組干擾背景下SVV、SVH偏斜角度絕對值比較

觀察組患者患側(cè)旋轉(zhuǎn)背景下SVV、SVH偏斜角度(°)中位數(shù)為7.53(0.07～38.73)、7.65(0.20～60.20)。對側(cè)旋轉(zhuǎn)背景下SVV、SVH偏斜角度中位數(shù)為4.88(0.40～20.53)、6.12(0.27～25.23)。比較對照組和觀察組患者患側(cè)旋轉(zhuǎn)干擾背景下SVV/SVH用兩組偏斜角度, 采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。對36例觀察組患者對側(cè)旋轉(zhuǎn)背景下SVV、SVH偏斜角度與患側(cè)旋轉(zhuǎn)背景下SVV、SVH偏斜角度行配對資料的秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 觀察組患者患側(cè)旋轉(zhuǎn)與對側(cè)旋轉(zhuǎn)SVV、SVH偏斜角度比較

3 討論

SVV、SVH偏斜被認(rèn)為是眼傾斜反應(yīng) (ocular tilt reaction, OTR) 的一部分，其特征是頭部傾斜、眼球扭轉(zhuǎn)和眼偏斜[11]。SVV通常是在靜態(tài)條件下測試的，受試者被要求在沒有參考框架的黑色靜止背景下，將桿狀物或直線調(diào)整為與地面垂直。最近的研究表明動態(tài)SVV測試(測試線在由球或點(diǎn)組成的移動的背景下呈現(xiàn))可以增加測試的敏感性[12-16]。視覺場景的滾動旋轉(zhuǎn)可誘導(dǎo)明顯的自運(yùn)動感，動態(tài)比靜態(tài)條件誘導(dǎo)下可感知視覺垂直線更大的傾斜，這在視力依賴性增強(qiáng)的患者中最為明顯，如迷路功能障礙患者[17]。

本研究中分別對30名對照受試者行靜態(tài)無干擾、動態(tài)旋轉(zhuǎn)干擾背景下SVV、SVH檢查。 在無干擾下偏斜角度(°)絕對值95%置信區(qū)間為0.98～1.41、0.88～1.70。SVV與SVH偏斜角度絕對值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種試驗(yàn)在正常人群中其偏斜角度絕對值無明顯差異。文獻(xiàn)報(bào)道暗室下靜態(tài)背景下SVV/SVH偏斜角度(°)絕對值大致為1～3之間，本研究中靜態(tài)背景下SVV、SVH結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符[12,15]。依據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及本研究結(jié)果，本研究以SVV、SVH無干擾背景下偏斜角度在-2.00～2.00為正常值參考范圍，并以此標(biāo)準(zhǔn)判定膜迷路積水患者該檢查結(jié)果陽性、陰性標(biāo)準(zhǔn)。研究表明耳石癥患者復(fù)位后SVV顯著改善[18]。Hafstrom等[19]比較單側(cè)前庭損害的患者靜態(tài)SVV與SVH，發(fā)現(xiàn)兩者高度相關(guān)，無明顯差異。本研究觀察組與對照組SVV、SVH在靜態(tài)背景下偏斜角度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組偏斜角度明顯大于對照組。同時(shí)兩者間陽性率無明顯差異，表示SVV、SVH均可作為評估膜迷路積水患者橢圓囊功能的指標(biāo)。

Kobayashi等[20]對63例正常人行動態(tài)干擾下SVV/SVH檢查在緩慢的角速度旋轉(zhuǎn)的背景下其偏斜角度隨年齡增加而增大，而靜態(tài)無干擾下SVV/SVH其偏斜角度穩(wěn)定，無明顯年齡相關(guān)性。本研究采用旋轉(zhuǎn)背景下行動態(tài)SVV/SVH檢查，正常受試者在順時(shí)針旋轉(zhuǎn)干擾背景下、逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)背景下其偏斜角度絕對值為SVV(4.52±2.63)°、(4.59±3.56)°，SVH(4.43±3.29)°、(3.51±2.88)°。順時(shí)針和逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)干擾背景下偏斜角度同步增大，而且均較靜態(tài)背景下SVV、SVH偏斜角度大。部分文獻(xiàn)報(bào)道旋轉(zhuǎn)干擾背景下SVV偏斜角度絕對值差異較大，波動于2～16之間，本研究結(jié)果在文獻(xiàn)報(bào)道范圍內(nèi)[20]。國內(nèi)外文獻(xiàn)對動態(tài)背景下SVV、SVH的參考標(biāo)準(zhǔn)尚未見通用報(bào)道，但可見在動態(tài)旋轉(zhuǎn)干擾下正常人SVV、SVH具有對稱性。而本研究中膜迷路積水患者SVV、SVH不具有對稱性，針對動態(tài)背景下人群SVV、SVH正常、異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步更大樣本和深入的研究。

眾多研究顯示動態(tài)干擾下的SVV、SVH能提高對患者橢圓囊功能對稱性判斷的陽性率。Helling等[21]發(fā)現(xiàn)靜態(tài)SVV正常的患者中，在患者行同軸旋轉(zhuǎn)時(shí)18%的患者SVV存在異常。本研究44例膜迷路積水患者中36例完成動態(tài)背景下SVV、SVH檢查，患者在背景向患側(cè)旋轉(zhuǎn)與背景向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)SVV、SVH偏斜角度兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且患側(cè)偏斜角度明顯大于對側(cè)旋轉(zhuǎn)偏斜角度，在動態(tài)背景下SVV、SVH總是偏向患耳側(cè)。有學(xué)者對有摔倒風(fēng)險(xiǎn)的患者研究發(fā)現(xiàn)前庭信號輸入降低，使患者要維持姿勢平衡時(shí)更多地依賴于視覺信號輸入增強(qiáng)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)背景比無干擾靜態(tài)標(biāo)桿、方框背景更能區(qū)分患者是否有摔倒風(fēng)險(xiǎn)[22]。提示隨著一側(cè)橢圓囊機(jī)能退化，參與平衡的前庭輸入信息減弱，機(jī)體為維持姿勢穩(wěn)定，會對參與機(jī)體平衡的各個(gè)要素進(jìn)行調(diào)節(jié)，重塑各種外周感覺輸入比例。

膜迷路積水作為一種多次反復(fù)發(fā)作的的疾病，就診時(shí)病程各異，波動于40 d～10年，患者均為近1個(gè)月內(nèi)有眩暈發(fā)作史?；颊叨啻畏磸?fù)急性發(fā)作后，可能伴有一次或多次橢圓囊可逆性、不可逆性損害，機(jī)體為維持機(jī)體平衡自我調(diào)節(jié)、代償后視覺信號輸入的增強(qiáng)，在動態(tài)旋轉(zhuǎn)干擾背景下后患者視覺代償作用被被動抵消，表現(xiàn)為一側(cè)前庭信號輸入減弱造成SVV、SVH在動態(tài)旋轉(zhuǎn)背景干擾下出現(xiàn)明顯異常?；颊咴谝淮渭毙詸E圓囊損傷后可能在幾周內(nèi)SVV代償或仍殘留偏斜，再次發(fā)作時(shí)SVV偏斜角度的大小可因該次發(fā)作損害程度和累及范圍的不同而呈現(xiàn)出明顯的差異。因此，SVV、SVH偏斜角度可反映膜迷路積水患者在該時(shí)點(diǎn)雙側(cè)橢圓囊功能對稱性及代償狀態(tài)。間歇期患者SVV、SVH表現(xiàn)為正常，提示患者膜迷路積水的病理生理改變未累橢圓囊或該次發(fā)作后患側(cè)橢圓囊功能已代償。

綜上所述，SVV、SVH檢查在正常受試者中靜態(tài)和動態(tài)背景下其偏斜角度對稱。膜迷路積水時(shí)患者SVV、SVH偏斜角度異常。在動態(tài)背景下，其表現(xiàn)為向患側(cè)旋轉(zhuǎn)背景下偏斜角度明顯大于向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)背景下的偏斜角度。

利益相關(guān)聲明：所列作者均已聲明沒有利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明:孫曉梅實(shí)施研究并撰寫論文，區(qū)永康指導(dǎo)研究方案制定和材料的審核，許耀東設(shè)計(jì)并指導(dǎo)本研究。所有作者閱讀并批準(zhǔn)最終的論文。