趙 云

(河南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)可導(dǎo)致患者視力急性或慢性減退，甚至失明，已引起臨床足夠的重視[1-2]，是成人失明的主要原因[3]。目前，全世界約有9 300萬例DR患者[4]，在美國和西歐國家已占致盲原因的第一位或第二位[5]，我國糖尿病合并視網(wǎng)膜病變發(fā)病率也有不斷增高的趨勢。DR分為非增殖性病變和增殖性病變，非增殖性視網(wǎng)膜病變西醫(yī)學(xué)并無特異的治療，增殖性病變雖然可采用激光光凝術(shù)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)藥物治療[6-8]、玻璃體切割術(shù)[9-11]等，但均是對癥治療。中醫(yī)學(xué)關(guān)于眼病早有論述，具有獨(dú)特的治療優(yōu)勢，因此，應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，尋求有效方法。

DR屬于中醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”“雀目”“內(nèi)障”“暴盲”范疇，是消渴病后期的并發(fā)癥，正如《證治要訣》[12]所述：“三消久之，精血既虧，或目無所,或手足偏廢?！薄秳⑼晁蒯t(yī)學(xué)全書·三消論》[13]曰：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤之類。”《河間醫(yī)集》[14]曰：“消渴一證，故可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障?！爆F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家根據(jù)其疾病特點(diǎn)統(tǒng)稱為“消渴目病”，病因病機(jī)多從肝膽濕熱、肝陽上亢、血瘀、腎精不足、外感風(fēng)熱等論述。筆者認(rèn)為，消渴目病作為消渴的并發(fā)癥，應(yīng)從消渴的病機(jī)及眼睛的特點(diǎn)進(jìn)行論述。

1 糖尿病的中醫(yī)病機(jī)

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，主要表現(xiàn)為口干，多飲，多尿，乏力，消瘦。關(guān)于消渴的病因病機(jī)古今醫(yī)家論述較多，主要有陰虛燥熱說、氣虛說、瘀血說、肝郁說。雖然眾說紛紜，但古今醫(yī)家多認(rèn)為脾氣虛、升清功能失司是消渴病的重要病機(jī)，嗜食肥甘厚味是其主要病因，如《素問·奇病論篇》曰：“五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢。轉(zhuǎn)為消渴?！盵15]《千金翼方校釋》曰：“凡積久飲酒，未有不成消渴……遂使三焦猛熱，五臟干燥，木石猶且焦枯，在人何能不渴?”[16]《景岳全書》曰：“消渴病……其為病之肇端，皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴人病之而貧賤者少有也?！盵17]現(xiàn)代醫(yī)家對其流行病學(xué)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)過量飲食是糖尿病高危因素[18-19]。長期飲食不節(jié)最終導(dǎo)致脾虛，使脾之運(yùn)化、升清功能失調(diào)，水谷精微不能散布機(jī)體發(fā)揮作用而聚集體內(nèi)，出現(xiàn)血糖、血脂較高，引發(fā)糖尿病?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)。五臟陰陽，揆度以為常也?！盵15]如果脾氣虧虛則水谷運(yùn)化失常，不能化生精微以充養(yǎng)肌肉、肢體，故而消瘦、乏力；脾氣不能散精達(dá)肺，通調(diào)水道失司則小便無節(jié)，故而口渴、多溲。關(guān)于上述觀點(diǎn)古今醫(yī)家多有論述，如《扁鵲心書·消渴》[20]曰：“脾為津液之本，本原虧而消渴之證從此致矣。”《儒門事親》[21]曰：“消渴之病者，本濕寒之陰氣極衰……脾胃之氣竭矣?！薄夺t(yī)原·卷上·病須察神氣論》[22]曰：“脾癉，乃脾胃濕熱氣聚?！爆F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家對此進(jìn)行了進(jìn)一步的證實(shí)，如張惜燕等[23]對糖尿病的病機(jī)進(jìn)行了研究，認(rèn)為消渴的病機(jī)為甘糖濁毒，而引起甘糖濁毒仍是脾虛精微內(nèi)蘊(yùn)。羅熙林等[24]認(rèn)為，消渴病由衛(wèi)虛榮竭所致，源于氣虛不足，尤以脾氣虛為發(fā)病之基本病機(jī)。侯春蕾等[25]對上海地區(qū)調(diào)查顯示：脾氣虛是其主要證型。楊玉娟等[26]對眾多文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為消渴病的病機(jī)主要是氣陰兩虛，氣虛為主。綜上所述，脾氣虛、脾失運(yùn)化、升清是消渴病的主要病機(jī)，而消渴目病作為消渴的并發(fā)癥必然與之相關(guān)。

2 眼睛的特點(diǎn)

眼睛為肝之竅，與五臟六腑、陰陽氣血均有關(guān)系。筆者總結(jié)歷代文獻(xiàn)，將眼睛的特點(diǎn)總結(jié)如下：①眼睛具有陰陽?！巴雍谘鄯ㄓ陉?，白眼赤脈法于陽。故陰陽合揣而精明也。”[15]根據(jù)中醫(yī)學(xué)“上為陽，下為陰”的理論，眼睛位于人體最上部，故為陽中之陽。②眼睛與肝關(guān)系密切。肝開竅于目，肝藏血，受血而能視；肝氣通于目，肝和則能辨五色也。③心合脈，諸脈者皆屬于目。④五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精，而諸脈之精氣皆來于脾胃，且通過脾的升清而注于目，故眼病皆與脾相關(guān)。正如東垣曰：“心事煩沉，飲食失節(jié)，勞役過度，故脾胃虛弱，心火太盛，則百脈沸騰，血脈逆行，邪害孔竅，天明則日月不明也。夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾土而上貫于目。脾者，諸陰之首也。目者，血?dú)庵谝病！盵27]故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目也，即勞役運(yùn)動(dòng)，勢乃妄行，損其血脈，故諸病生也，凡醫(yī)者不理脾胃及養(yǎng)血安神，乃治標(biāo)不治本，不明正理也。

3 DR的中醫(yī)病機(jī)

3.1 脾氣虛

消渴患者氣虛且脾升清功能受損容易出現(xiàn)眼睛病變，即“消渴目病”，如《靈樞·決氣》曰：“氣脫者，目不明?！盵15]《靈樞·脈度》曰：“氣不榮，則目不合?！盵15]《靈樞·口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之傾，目為之眩。”[15]《素問·通評虛實(shí)論篇》曰：“頭痛耳鳴，九竅不通，腸胃之所生也，胃氣一虛，耳目口鼻俱為之病。”[15]后世醫(yī)家對其不斷研究更加印證了上述觀點(diǎn)，《脾胃論·脾胃虛則九竅不通》[27]曰：“脾不及則令人九竅不通，名曰重強(qiáng)，又五臟不和，則九竅不通，又頭疼耳鳴，九竅不通利，皆由腸胃之所生?！薄镀⑽刚摗ふ{(diào)理脾胃治驗(yàn)》[27]曰：“脾胃久衰，視聽半失，此陰盛乘陽。”李東垣《蘭室秘藏》[28]曰：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也，故脾虛則五臟六腑之精氣皆失所司，不能歸明于目矣?！薄夺t(yī)方集解》[29]曰：“五臟皆稟氣于脾胃，以達(dá)于九竅；煩勞傷中，使沖和之氣不能上升，故目昏而耳聾也?！毕什∪站?，目失去正常氣血濡養(yǎng)而出現(xiàn)視物模糊的癥狀，即西醫(yī)學(xué)的視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、黃斑病等。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家結(jié)合流行病學(xué)特征進(jìn)一步認(rèn)證了上述觀點(diǎn)，袁崇智等[30]認(rèn)為飲食不節(jié)，脾胃受損，脾虛失運(yùn)則水谷精微不足，氣血虧虛，目失所養(yǎng)，且可導(dǎo)致脾不統(tǒng)血而血溢目內(nèi)；或水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)生，上泛清竅，瘀阻脈絡(luò)。張瀚文等[31]認(rèn)為，DR是由飲食不節(jié)導(dǎo)致脾胃損傷，水谷精微輸布運(yùn)化失常，內(nèi)聚生痰，上擾目竅；又為脾升降失常，臟腑氣機(jī)失常，水液內(nèi)停，目絡(luò)生痰而發(fā)病。張亞欣等[32]對104例DR患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)該病多為本虛標(biāo)實(shí)，而脾氣虛是該病的根本。胡恒昶等[33]認(rèn)為，脾居中央，土灌四傍，五臟六腑的物質(zhì)基礎(chǔ)賴于脾胃對水谷精微之運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，脾生病變則后天之精化生不足，臟腑之精虧虛，臟腑官竅不得精之濡養(yǎng)，其功能不能正常發(fā)揮而致DR。綜上所述，脾氣虛是DR發(fā)生的根本。

3.2 陽氣虛

頭為諸陽之會(huì)，耳聰目明需要陽氣的滋養(yǎng)。如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅……天不足西北，故西北方陰也，而人右耳目不如左明也……東方陽也，陽者其精并于上，并于上則上明而下虛。故使耳目聰明而手足不便也。西方陰也，陰者其精并于下，并于下則下盛而上虛，故其耳目不聰明而手足便也?！盵15]人與自然是一個(gè)整體，視物清晰除了自然之陽氣，還需要人體之陽氣的充足，人體的陽氣主要是指脾胃運(yùn)化升清所產(chǎn)生的清陽之氣，正如“胃者行清氣而上，即地之陽氣也，積陽成天，陽出上竅……”[15]消渴患者脾胃受損，升清功能受損，日久必清陽不升，目竅失養(yǎng)，故出現(xiàn)視物模糊，發(fā)為DR。除此之外，陽主溫煦，若陽虛，氣血津液氣化受阻，不能上升濡養(yǎng)眼睛，可導(dǎo)致雙目失養(yǎng)，亦可導(dǎo)致視力失常[34]。

陽氣虛在消渴目病的中后期(暴盲期或增殖期)表現(xiàn)更加明顯，容易發(fā)生陽氣暴脫而出現(xiàn)突然失明，此時(shí)的陽寡即陽氣暴脫?，F(xiàn)代醫(yī)家對上述理論進(jìn)行了進(jìn)一步的研究，如宋宙光[35]認(rèn)為，DR患者氣陰兩虛，陰損及陽，陽虛明顯，特別是增殖期玻璃體切割術(shù)后的再出血，應(yīng)從陽不統(tǒng)血論治。

4 益氣升陽是消渴目病的主要治則

根據(jù)上述病機(jī)的論述，DR的主要治療原則為健脾益氣、升陽開竅，關(guān)于此治法李東垣早有所述，《脾胃論·調(diào)理脾胃治驗(yàn)》[27]曰：“脾胃久衰，視聽半失，此陰盛乘陽，加之氣短，精神不足……不得舒伸，伏匿于陰中耳，故必用升陽風(fēng)藥即瘥，以羌活、獨(dú)活、柴胡、升麻、防風(fēng)?！贝祟惖拇矸街饕小短m室秘藏·內(nèi)障眼論》[28]中的芎辛湯、廣大重明湯、選奇湯、神效明目湯、神效黃芪湯、蔓荊子湯和《東垣試效方》[36]中的益氣聰明湯。諸方所用藥物主要有黃芪、人參、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛、蔓荊子、黃柏、白芍，服藥方法主要以清晨空腹、體氣平和、天氣正常時(shí)服用。若出現(xiàn)天氣變化、身體不適時(shí)則暫停服用。眼睛位于諸陽之會(huì)的頭部，清陽入目才能有視功能，通氣相求，以升散藥上升外達(dá)，而達(dá)病所上清陽以明目，他主張?jiān)诮∑⒁鏆獾幕A(chǔ)上加以蔓荊子、羌活、防風(fēng)等輕清升陽之品，推薦使用“益氣聰明湯”。 根據(jù)上述理論及臨床實(shí)踐，“益氣聰明湯”可用于治療DR，其組成如下：“黃耆半兩，甘草半兩，芍藥1錢，黃柏1錢，人參半兩，升麻3錢，葛根3錢，蔓荊子1錢半?！笨伞傲钅繌V大，久服無內(nèi)外障及耳鳴耳聾之患。又令精神過倍，元?dú)庾砸?，身輕體健，耳目聰明”。方中黃芪、人參、炙甘草補(bǔ)中益氣，升麻、葛根升發(fā)清陽，蔓荊子清利頭目，白芍?jǐn)筷幒脱?，黃柏補(bǔ)腎生水。服之可使中氣得到補(bǔ)益，從而清陽上升，肝腎受益、耳聾目障諸癥獲愈，令人耳聰目明，故名“益氣聰明湯”。在實(shí)際的臨床運(yùn)用中除了以“益氣聰明湯”為主方外，通常還加用牛膝、地黃、枸杞子、當(dāng)歸等，即可通過補(bǔ)陰以補(bǔ)陽，陰陽氣血平衡，又可防益氣升陽的燥熱，又可兼顧眼為肝之竅的理論。

5 小 結(jié)

中醫(yī)學(xué)對疾病的診療講究“治病求本，治病必求陰陽”，對消渴目病病機(jī)的探索應(yīng)結(jié)合消渴的病機(jī)及眼睛的特點(diǎn)。筆者認(rèn)為,消渴的主要病機(jī)為“脾氣虛、脾不升清”；眼睛位于人體最高位,需要陽氣滋養(yǎng)，同時(shí)需要五臟六腑氣血津液的滋養(yǎng)，而上述功能的完成需要脾運(yùn)化、升清功能的正常。結(jié)合兩者共有的病機(jī)，消渴目病的病機(jī)為“脾氣虛、陽氣虛、氣陽兩虛、玄府閉塞”，因此，對消渴目病的治療主要為健脾益氣、升陽開竅。中醫(yī)理論博大精深，上述理論只是治療DR的一個(gè)方面，臨床中仍需要全方位進(jìn)行中醫(yī)理論探討及實(shí)踐。