彭若愚 林勁芝 羅國(guó)軒 劉佳文 張 勇

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)研究顯示與三叉神經(jīng)根受壓引發(fā)的神經(jīng)脫髓鞘病變有關(guān)[1]。藥物治療效果不理想且不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率較高。目前，常用的外科治療方法有經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)（percutaneous balloon compression，PBC）和微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）。本文對(duì)比分析PBC和MVD治療PTN的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年2 月～2021 年7 月手術(shù)治療的156 例PTN 的臨床資料，應(yīng)用PBC 治療79例（PBC組），MVD治療77例（MVD組）。PTN組男29例，女50例；年齡36～91歲，平均年齡（62.7±12.1）歲；術(shù)前視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分（7.96±1.23）分。MVD 組男31 例，女46 例；年齡26～77 歲；平均年齡（54.6±11.9）歲；術(shù)前VAS 評(píng)分（8.19±1.12）分。兩組基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照我國(guó)《三叉神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)》[2]，明確診斷為PTN；②藥物治療無(wú)效，有明確的手術(shù)指征，首次接受PBC 或MVD治療；③無(wú)嚴(yán)重心臟、肝臟等功能障礙；④術(shù)后隨訪時(shí)間≥1年；⑤本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有精神語(yǔ)言溝通障礙；②繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；③臨床病例資料不完整；④合并心、腎等重要臟器疾?。虎莺喜⒎窝?、乙型肝炎等感染性疾??；⑥合并腦卒中。

1.3 治療方法

1.3.1 PBC 組 取仰臥位，以患側(cè)口角外3 cm 處為穿刺點(diǎn)，以同側(cè)卵圓孔為靶點(diǎn)。在O-arm 輔助下穿刺至卵圓孔后，拔出內(nèi)套針芯，置入一次性腦科手術(shù)用球囊導(dǎo)管，側(cè)位像觀察遠(yuǎn)端Mark 點(diǎn)到達(dá)斜坡線后5 mm。經(jīng)O-arm 實(shí)時(shí)三維掃描+多模態(tài)融合，確定球囊導(dǎo)管進(jìn)入Meckel腔，緩慢注入0.5 ml造影劑，頭顱側(cè)位像證實(shí)Meckel腔內(nèi)球囊充盈呈倒梨形狀。持續(xù)壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)2 min 后，將造影劑完全吸出，退出球囊導(dǎo)管后拔除穿刺針。

1.3.2 MVD 組 取側(cè)臥位，頭部以頭枕架固定。取耳后頭發(fā)線內(nèi)5 cm切口，再用銑刀做3 cm骨窗。充分暴露橫竇下緣及乙狀竇后側(cè)；于硬腦膜上做切口，釋放腦脊液后，經(jīng)小腦絨球，分離蛛網(wǎng)膜，暴露三叉神經(jīng)。仔細(xì)觀察與三叉神經(jīng)粘連及壓迫的周圍動(dòng)靜脈血管，在三叉神經(jīng)與周圍動(dòng)靜脈血管之間采用Teflon棉進(jìn)行分隔。如果確定無(wú)責(zé)任血管，就進(jìn)行三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支部分離斷。

1.4 觀察指標(biāo)①術(shù)后1 年應(yīng)用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：疼痛完全消失，無(wú)需藥物治療，為優(yōu)效；偶發(fā)輕度疼痛，無(wú)需藥物治療，為良效；疼痛存在，藥物對(duì)癥處理可以控制，為可效；疼痛明顯，程度與術(shù)前相似或加重，藥物難以控制，為無(wú)效。②并發(fā)癥：記錄術(shù)后咀嚼無(wú)力、面部麻木、顱內(nèi)感染、耳鳴等。③復(fù)發(fā)率：術(shù)后隨訪1年，記錄復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件處理；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較PBC組優(yōu)效69例，良效5例，可效3 例，無(wú)效2 例；MVD 組優(yōu)效65 例，良效5 例，可效4例，無(wú)效3 例。PBC 組有效率（93.7%）與MVD 組（90.9%）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較PBC組術(shù)后出現(xiàn)面部麻木74例（93.7%），口唇皰疹31例（39.2%）；MVD組術(shù)后出現(xiàn)面部麻木36 例（46.8%），顱內(nèi)感染3 例（3.9%），耳鳴9 例（11.7%），口唇皰疹3 例（3.9%）。PBC 組術(shù)后面部麻木、口唇皰疹發(fā)生率明顯高于MVD組（P<0.05），而術(shù)后耳鳴發(fā)生率明顯低于MVD組（P<0.05）。兩組術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較 PBC 組術(shù)后1 年復(fù)發(fā)率（10.8%，8/74）與MVD 組（5.7%，4/70）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

3 討論

MVD 和PBC 是目前應(yīng)用最多的兩種治療PTN的外科方法。MVD通過(guò)顯微鏡下尋找責(zé)任血管，解除并隔開其對(duì)三叉神經(jīng)的壓迫，從而緩解疼痛；有效保留相關(guān)神經(jīng)和血管功能，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率[3]。MVD 的關(guān)鍵是對(duì)責(zé)任血管的確認(rèn)，術(shù)前MRI 雖能發(fā)現(xiàn)大血管變異情況，但對(duì)責(zé)任血管識(shí)別能力有限，常需要在術(shù)中進(jìn)行探查。同時(shí)，MVD 屬于開顱手術(shù)，對(duì)高齡、機(jī)體抵抗力較差、存在基礎(chǔ)疾病的病人，具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后感染幾率較大，限制了MVD的應(yīng)用范圍。

PBC是一種治療PTN的微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)壓迫、松懈三叉神經(jīng)的原理，在三叉神經(jīng)半月節(jié)Meckel 腔內(nèi)置入球囊，使神經(jīng)纖維發(fā)生微損傷后，阻止三叉神經(jīng)半月節(jié)痛覺傳導(dǎo)，關(guān)閉疼痛傳導(dǎo)觸發(fā)開關(guān)，從而發(fā)揮緩解疼痛的作用[4，5]。該技術(shù)操作安全，避免了開顱手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床中被廣泛應(yīng)用[6]。對(duì)身體一般狀況較差的高齡或?qū)κ中g(shù)不能耐受的PTN，可將PBC作為首選治療方式。PBC的關(guān)鍵在于能否準(zhǔn)確穿刺至三叉神經(jīng)半月節(jié)[5]。我們借助影像學(xué)監(jiān)視提高穿刺精確度，準(zhǔn)確把握球囊位置和形態(tài)，而達(dá)到理想的手術(shù)效果。

本文結(jié)果顯示，PBC 的有效率（93.7%）與MVD的有效率（90.7%）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說(shuō)明PBC 和MVD 治療PTN 的療效相當(dāng)，具有相似的療效。PBC術(shù)后耳鳴等發(fā)生率更低，而面部麻木、口唇皰疹發(fā)生率更高，說(shuō)明PTN病人采用MVD治療有助于減少術(shù)后面部麻木等并發(fā)癥。分析原因在于，PBC、MVD治療PTN，雖然可以達(dá)到減輕疼痛的目的，但二者原理不同；三叉神經(jīng)為混合神經(jīng)，PBC術(shù)中造影劑壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)時(shí)，微損傷感覺神經(jīng)纖維的同時(shí)，運(yùn)動(dòng)纖維也會(huì)受到影響，導(dǎo)致術(shù)后可能出現(xiàn)面部麻木等并發(fā)癥，但這些不適一般在半年后就會(huì)得到緩解[7]。相較于PBC的機(jī)械性壓迫，MVD分離責(zé)任血管和三叉神經(jīng)能最大程度的保留三叉神經(jīng)纖維的功能，減少術(shù)后三叉神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥；但MVD在解剖暴露三叉神經(jīng)的過(guò)程中，對(duì)于其他神經(jīng)如舌咽神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)等鄰近神經(jīng)的騷擾，也可導(dǎo)致上述神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥。

總之，PBC 與MVD 治療PTN 療效肯定，各具優(yōu)勢(shì)。對(duì)術(shù)前影像學(xué)檢查有明確責(zé)任血管的PTN，可優(yōu)先選擇MVD 治療；對(duì)頑固復(fù)發(fā)、年老體弱以及存在基礎(chǔ)病的PTN，建議選擇PBC治療。