張 靜，張鴻博

（天津市寧河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院消化科，天津 301500）

胃潰瘍（gastric ulcer，GU）是消化系統(tǒng)常見病之一，其病灶位于賁門與幽門之間，屬于慢性胃腸黏膜層潰瘍性炎癥[1]，多由幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染所致，可造成胃黏膜缺損，同時累及黏膜、黏膜下層及肌層，引發(fā)上腹部疼痛等癥狀，嚴(yán)重時可導(dǎo)致出血、穿孔等臨床急性癥狀[2]?，F(xiàn)階段，西醫(yī)針對Hp 相關(guān)性GU，多采用質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）、鉍劑（Bismuth）及抗生素聯(lián)合治療，但隨著用藥時間的延長，患者可表現(xiàn)出明顯的耐藥性，且易引發(fā)多種藥物不良反應(yīng)，不利于疾病治療與恢復(fù)[3，4]。中醫(yī)藥作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)代表，其在消化道疾病領(lǐng)域具有豐富經(jīng)驗(yàn)，可針對患者病癥特點(diǎn)辨證施治，在癥狀緩解、潰瘍愈合、用藥安全及預(yù)后復(fù)發(fā)等方面均具有顯著優(yōu)勢[5-7]，現(xiàn)已獲得臨床的廣泛認(rèn)可?；诖?，本文就Hp 相關(guān)性GU 的中醫(yī)藥研究進(jìn)展進(jìn)行闡述，旨在為該領(lǐng)域的進(jìn)一步發(fā)展提供相應(yīng)的理論依據(jù)及參考思路。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)并無胃潰瘍這一病名，依據(jù)其病癥表現(xiàn)可歸屬于“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”“反酸”等范疇[8]。該病病位在胃，但與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，病因復(fù)雜?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，Hp 屬“邪氣”范疇，存在重濁、粘滯、易阻遏氣機(jī)等致病特點(diǎn)，可歸屬于中醫(yī)病機(jī)理論中的邪濕[9]。此邪濕易乘虛而犯入胃腑，導(dǎo)致潰瘍發(fā)生。除此之外，風(fēng)、寒、熱、濕、暑濁等邪氣，均是引發(fā)胃部疾病的主要外感因素，其中以寒邪最為多見，寒邪易傷陽氣，寒性凝滯收引，可使氣血經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，發(fā)為胃病[10]。總之，外感六淫之邪均可影響脾胃運(yùn)化。而飲食失節(jié)、情志失調(diào)、素體虛弱等均為脾胃內(nèi)傷之要因，飲食不當(dāng)、饑飽無度可致脾胃運(yùn)化失司，宿食內(nèi)停、氣機(jī)失調(diào)，則胃脘飽悶脹痛；過食油甘厚味易致內(nèi)生濕熱，濕熱中阻，可引發(fā)氣機(jī)升降失常，致使胃熱作痛；過食生冷亦可損傷脾胃陽氣，寒積胃脘，氣血凝滯而作胃痛[11，12]。情志所傷則主要影響人體氣機(jī)變化，脾胃乃氣機(jī)之樞紐，七情太過，可致脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，瘀滯而痛；思虛情郁則神機(jī)凝滯，陰氣抑遏；怒可傷肝，橫犯脾胃，以致氣血壅滯不行，不通則痛[13，14]。同時，素體衰弱、脾胃不足之人，無法運(yùn)化水谷精微，可致食滯胃中，內(nèi)生痰濕，進(jìn)而阻滯氣機(jī)，瘀血內(nèi)生發(fā)為胃痛[15]。綜上可見，感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、素體虛弱等均可導(dǎo)致脾胃虛弱、臟腑不調(diào)，其中脾胃虛弱乃發(fā)病基礎(chǔ)，可為Hp感染提供有利條件，而胃絡(luò)淤阻既是病理產(chǎn)物,亦是毒邪留滯、繼發(fā)潰瘍的主要病機(jī)。

2 辨證論治

近年來，隨著中醫(yī)的不斷改良與傳承，中醫(yī)學(xué)也進(jìn)入了百家爭鳴的發(fā)展階段，全國各地中醫(yī)學(xué)家對GU 的辨證論治多持不同見解，其證型劃分各有所重，但效果通?！笆馔就瑲w”，獲得了相應(yīng)領(lǐng)域的廣泛認(rèn)可[16]。以下為部分代表性辨證觀點(diǎn)。

2.1 肝胃郁熱型 胃稟燥之氣化，易化燥生熱，若濕邪損傷，可致風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火“六邪”入侵而化熱[17]，其中，Hp 亦屬“邪氣”范疇，“多毒”內(nèi)襲致使熱證形成。同時，勞倦內(nèi)傷、七情過度及臟腑功能失調(diào)等，亦可導(dǎo)致化火，形成“五志化火”局面[18]。肝胃郁熱型主癥包括胃脘痛、灼熱感、反酸吞酸、口干口苦、進(jìn)食誘發(fā)疼痛；次癥主要為心煩易怒、消谷善饑、吞酸嘈雜、小便短赤、大便干結(jié)；舌苔脈象表現(xiàn)為舌紅苔黃、脈弦數(shù)[19]。對此，當(dāng)以疏肝和胃、泄熱止痛之法施治。薛金洲等[20]對清濁安中湯治療肝胃郁熱型消化性潰瘍的療效進(jìn)行了研究，其藥方由厚樸、茯苓、藿香、法半夏、木香、陳皮、蘇梗、梔子、郁金香、延胡索及蒲公英等組成，臨床效果顯著，患者各項(xiàng)中醫(yī)癥候均得到明顯改善，且Hp 清除率及復(fù)發(fā)情況均較為滿意。王偉欽[21]則應(yīng)用左金丸合丹梔逍遙散對肝胃郁熱型GU 進(jìn)行了治療，其結(jié)果顯示該方案高效可行，不僅Hp 清除率高，且1 年后復(fù)發(fā)率低。另有曾霞等[22]學(xué)者將自制清胃止痛貼應(yīng)用于肝胃郁熱型消化性潰瘍治療中，貼敷部位集中在中脘、上脘、肝俞、胃俞及足三里等處，操作方便，效果理想。以上諸方均為清熱祛濕、舒肝和胃之藥，對癥治療肝胃郁熱型消化性潰瘍效果顯著。

2.2 脾胃虛寒型 脾胃為人之根本，二者同居中焦，脾氣左升，胃氣右降，此一臟一腑為人體氣機(jī)升降之中軸，主運(yùn)化、受納腐熟水谷[23]。其中，五臟六腑皆受氣于胃，胃壯則氣行，胃弱則虛寒內(nèi)生，一旦脾胃虛弱，氣血無處運(yùn)化，其運(yùn)化腐熟之力缺失，可致水濕停于中焦，聚為痰濕，久則氣滯血瘀，發(fā)為胃痛，脾虛木乘，則見吞酸，嘈雜[24]。脾胃虛寒型主癥包括胃脘冷痛、寒重溫輕、饑時痛劇、噯氣反酸、喜暖喜按；次癥見納谷呆滯、神疲肢怠、面色不華、四末不溫、嘔吐清水及食少便溏等；舌苔脈象表現(xiàn)為舌質(zhì)淡而胖、苔白厚、脈沉細(xì)無力[25]。對此，宜施溫中散寒、健脾化濕之法。史振國等[26]將小建中湯應(yīng)用于脾胃虛寒型消化性潰瘍患者的治療中，結(jié)果顯示該藥可改善患者的Hp 根除率，同時調(diào)節(jié)胃液表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）與胃黏膜表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）水平，促進(jìn)潰瘍黏膜的再生及黏膜下組織結(jié)構(gòu)的重建，整體療效滿意。此外，林力森等[27]采用養(yǎng)胃溫脾湯輔助治療脾胃虛弱型消化性潰瘍，研究顯示療效確切，安全可行。分析認(rèn)為，以上藥方均具有健脾和胃、散寒復(fù)陽的功效，可健脾胃之氣，復(fù)氣機(jī)升降，以消痰濕、祛瘀血，則胃痛可除，是臨床治療脾胃虛寒證的有效手段。

2.3 肝胃不和型 肝喜調(diào)達(dá)，主疏泄，可調(diào)節(jié)氣機(jī)，促脾胃運(yùn)化，若肝氣瘀滯，可橫逆犯胃，以致胃失和降，影響疏泄運(yùn)化，進(jìn)而發(fā)病[28]。肝胃不和型主癥包括脘脅脹滿、食入不化、吞酸、呃逆、噯氣、肋痛等；次證多見納呆食少、善太息、胃脘嘈雜、情志抑郁；舌苔脈象表現(xiàn)為舌淡苔薄白或薄黃、脈弦[29]。據(jù)研究指出[30]，情志不遂、氣郁化火是導(dǎo)致該癥候的主要原因，因此當(dāng)以疏肝理氣、和胃降逆為主要治療原則。吳麗霞等[31]采用柴平湯聯(lián)合加味枳術(shù)湯治療肝胃不和型消化性潰瘍，結(jié)果提示患者反酸、情志不暢及肋痛癥狀均獲得顯著改善。此外，韓廣明等[32]對柴胡疏肝散在急性GU（肝胃不和型)患者中的治療效果進(jìn)行了觀察，結(jié)果證實(shí)該方療效確切，可緩解中醫(yī)癥候，同時減輕炎癥反應(yīng)，有利于胃黏膜表皮生長因子及其受體表達(dá)的上調(diào)，可行性高?？偨Y(jié)可知，以上藥方均含有陳皮、柴胡、川芎等藥，具有疏肝理氣、活血止痛之功效，疏肝之中兼以養(yǎng)肝，理氣之中兼以調(diào)血和胃，適用于主治肝胃不和型證候。

2.4 瘀血阻絡(luò)型 瘀血阻滯脈絡(luò)，可致氣行不暢，但氣滯多見于血絡(luò)而非腸內(nèi)，故腹部無膨隆之征，但自覺脹滿，久之影響疏泄運(yùn)化，累及發(fā)病。瘀血阻絡(luò)型主癥包括胃脘刺痛、自覺脹滿，食后尤甚、拒按等；次癥多見心煩意亂、肌膚粗糙、手足干燥、黑便等；舌苔脈象表現(xiàn)為舌黯有瘀斑、脈沉細(xì)澀[33]。需以活血通絡(luò)、逐瘀瀉熱為主要治療原則。黃韶輝等[34]采用失笑散合丹參飲加味輔助四聯(lián)療法治療消化性潰瘍瘀血阻絡(luò)證患者，取得滿意療效。程家軍[35]則將活血愈潰湯與雷貝拉唑聯(lián)合應(yīng)用于瘀血阻絡(luò)型消化性潰瘍治療中，證實(shí)該方安全有效。以上組方均含有蒲黃、五靈脂、枳殼等藥材，可行活血化瘀、理氣通絡(luò)之效，對癥瘀血阻絡(luò)型的治療效果確切。

2.5 胃陰虧虛型 胃為陽土，以陰為用，木火亢制，為胃汁之枯，若胃陰虧虛，則津液不足以滋潤胃腑，易使受納腐熟之功失常，以致胃失和降而發(fā)病[36]。胃陰虧虛型主癥為胃脘部隱痛、痞滿、悶脹不適、口燥咽干、饑而不欲飲食；次癥多見五心煩熱、消瘦乏力、大便干結(jié)等；舌苔脈象表現(xiàn)為舌質(zhì)紅少津、苔薄少、脈細(xì)數(shù)[37]。當(dāng)以養(yǎng)陰益胃、和中除滿為主要治療原則。方得祚等[38]采用自擬滋胃湯治療胃陰虧虛型胃潰瘍，發(fā)現(xiàn)自擬滋胃湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)用藥治療胃陰虧虛型胃潰瘍效果確切。鄒春陽[39]則對自擬養(yǎng)胃柔肝湯治療胃陰虧虛型胃潰瘍的效果進(jìn)行了研究，提示自擬養(yǎng)胃柔肝湯對患者臨床癥狀及預(yù)后復(fù)發(fā)均具有積極改善價值，整體方案安全可行。上述方藥均含有沙參、麥冬、玉竹、生地等藥材，具有滋陰養(yǎng)血和胃等作用，配合川楝子、郁金等中藥，可共奏養(yǎng)胃柔肝、潤燥生津之效，在胃陰虧虛型胃潰瘍治療中可發(fā)揮重要作用。

3 總結(jié)

Hp 相關(guān)性GU 的病因病機(jī)主要為外感濕邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)及素體虛弱等，其辨證分型以肝胃郁熱、脾胃虛寒、肝胃不和、瘀血阻絡(luò)及胃陰虧虛等最為常見。隨著近年來中醫(yī)藥研究的不斷深入，其對癥用藥及根除驗(yàn)方等均取得較大進(jìn)展，多種自擬方劑已廣泛應(yīng)用于臨床，效果顯著，具有療效穩(wěn)定、復(fù)發(fā)率低、副作用少等優(yōu)勢。但目前為止，該領(lǐng)域尚存在不少問題，其中，“胃脘痛”可包括胃潰瘍與十二指腸潰瘍，二者中醫(yī)病機(jī)及用藥原則均存在一定不同之處，有待進(jìn)一步探究。此外，各地醫(yī)家對Hp 相關(guān)性GU 的辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)各不相同，不利于中醫(yī)藥在該病治療中的驗(yàn)證與推廣，且當(dāng)前研究對重復(fù)藥效的觀察較多，但大規(guī)模病例分析較少，可信度有待提高。對此，臨床需增強(qiáng)以上研究的客觀性，以驗(yàn)證中醫(yī)藥在Hp 相關(guān)性GU 中的治療價值，為該病治療提供新的選擇。