于金振，張 龍，布福森，司國民

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250014；3.山東省立醫(yī)院中醫(yī)科，濟(jì)南 250000)

“經(jīng)方”是中醫(yī)學(xué)術(shù)語，可指代出現(xiàn)在《傷寒雜病論》的方劑[1]。經(jīng)方因具有用藥精當(dāng)、配伍嚴(yán)謹(jǐn)?shù)忍攸c，在臨床中顯示出卓越的療效，使得現(xiàn)代醫(yī)家對其研究不斷深入[2]。為充分展現(xiàn)張仲景學(xué)說辨證論治的精髓以及經(jīng)方靈活多變的特點，筆者試以“四位一體”理論闡釋經(jīng)方的內(nèi)涵。苓桂術(shù)甘湯原方由茯苓四兩、桂枝三兩、白術(shù)與甘草各二兩組成，雖僅4味但藥少力宏，有較強的溫陽化氣、健脾利水之功。立足于“四位一體”的經(jīng)方研究思路，本文以苓桂術(shù)甘湯為例，通過“性、位、勢、證”的四維角度認(rèn)識此方的整體架構(gòu)，并基于“四位一體”理論分析苓桂術(shù)甘湯治療內(nèi)耳眩暈的機理并與同道探討。

1 從“四位一體”理論認(rèn)識苓桂術(shù)甘湯

四位一體理論認(rèn)為，“性、位、勢、證”是組成經(jīng)方架構(gòu)的四要素，以方證分類為基礎(chǔ)，從傳統(tǒng)中藥藥性出發(fā)，通過剖析四氣五味、歸經(jīng)所屬、升降浮沉以及藥物與藥物之間的相互作用，凸顯出方劑的功效與適應(yīng)癥，以更好地服務(wù)于臨床。其中“方性”是指經(jīng)方的四氣五味，即方內(nèi)藥物配伍后所呈現(xiàn)出的“寒、熱、溫、涼”和“酸、苦、甘、辛、咸”的整體之性；“方位”指方中藥物進(jìn)入人體中所發(fā)揮作用的部位，涉及臟腑、經(jīng)絡(luò)、肌表等方面；“方勢”為經(jīng)方進(jìn)入人體之后的作用趨勢，涵蓋了開合、內(nèi)外、上下、補瀉等多個方面；“方證”即經(jīng)方之證，包括經(jīng)方主治、功效在內(nèi)的所有適應(yīng)癥[3]。苓桂術(shù)甘湯是苓桂劑的基礎(chǔ)方，出自《傷寒雜病論》，本方主要針對因陽虛水停所致水氣上沖或者飲停心下所導(dǎo)致的眩暈、心悸等癥狀[4]。本方組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍得當(dāng)，以此方闡釋“四位一體”理論，研究思路具有代表性。

1.1 苓桂術(shù)甘湯之性

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》不僅載苓桂術(shù)甘湯一方，在此篇中還列出了治療痰飲病證的綱領(lǐng)性原則“以溫藥和之”。作為張仲景治療痰飲水濕的代表方，苓桂術(shù)甘湯具有典型的甘溫之性。

茯苓，《雷公炮制藥性解》中稱其“味淡微甘，性平無毒”[5]。苓桂術(shù)甘湯重用茯苓四兩為君，即取其甘淡之性，由此體現(xiàn)本方健脾陽利水濕的總方向，此藥平和，祛標(biāo)邪與扶本氣均善，利水而不傷正。雖言需“溫藥和之”，但溫?zé)徇^重有生燥熱之嫌，反而不利化痰飲。王慶國在談及苓桂術(shù)甘湯的配伍時，若只顧溫陽則水邪反不易散去，因此茯苓等滲濕之藥可收“撥云”之功[6]。桂枝為臣藥，《本經(jīng)逢原》稱桂枝的性味為“辛，甘，微溫，無毒”[7]。該藥為張仲景常用的解表藥，即取其辛溫之性以開太陽。從陰陽屬性來看，痰飲屬病理之水為陰邪?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸瓣枤庹?，若天與日”，體現(xiàn)出“重陽”的思想。而桂枝為陽藥，遂能溫通陽氣，陽氣充足則痰飲水邪自除。為佐藥，《本草備藥》認(rèn)為該藥具有“苦、甘，溫”之性[8]，白術(shù)是常見的苦溫藥，苦溫作為溫性藥物的一種，可燥濕并能使水飲“得溫而行”[9]。本方中白術(shù)的苦溫之性，既能助桂枝溫運，又可合茯苓燥濕利水。甘草乃使藥，有“國老”之稱，味甘性平，清代藥物學(xué)著作《本草從新》稱其能“使之不爭”[10]可和諸藥。四藥相配，甘溫之性盡顯，溫而不燥，標(biāo)本兼顧，既能消已成之痰又能杜生痰之源。

1.2 苓桂術(shù)甘湯之位

《傷寒雜病論》涉及的苓桂術(shù)甘湯條文中，對其主要病位予以明確。如《傷寒論》第67條中的“心下逆滿”，以及《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提到的“心下痰飲”，都指向了“心下”的位置?！靶南隆敝傅氖恰拔鸽洳俊盵11]，因此可將苓桂術(shù)甘湯的方位定為中焦脾胃之所。

苓桂術(shù)甘湯為祛痰飲而立，水濕痰飲與條文所言“心下”關(guān)系密切，尤其是脾臟。此點可參照《素問·經(jīng)脈別論篇》津液產(chǎn)生的機制來理解：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾”，生理上脾胃得健，一身之水液代謝正常，若脾胃臟腑功能失調(diào)，則會導(dǎo)致痰飲的產(chǎn)生，正所謂“脾為生痰之源”。苓桂術(shù)甘湯雖名為滲濕祛痰，實乃調(diào)理脾胃之方。誠如《醫(yī)方集解》中所言：“此足太陰藥也”[12]，其中足太陰在經(jīng)脈中代指脾。水濕內(nèi)停，痰飲既成，可分為“有形之痰”與“無形之痰”，因為痰飲能隨氣而行，可無處不到，發(fā)病部位亦多不同[13]。雖表現(xiàn)形式有異，但其根源卻均不離脾胃，因此苓桂術(shù)甘湯是治本之策，中焦脾胃建運，津液代謝即恢復(fù)正常。方中茯苓，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其主“心下結(jié)痛”[14]，指明該藥可主“心下”胃脘之位。桂枝雖善祛表邪，但能補中益氣，即桂枝可對脾胃發(fā)揮作用。白術(shù)與甘草從歸經(jīng)來看，均入“脾胃經(jīng)”，亦可直接作用于中焦。從性味言，苓、桂、術(shù)、甘4藥皆具甘之性，《素問·臟氣法時論篇》在討論脾病時指出：“脾欲緩，急食甘以緩之”。甘為脾之正味，從性味來推方位亦可推出該方可正入脾家。綜上可知，苓桂術(shù)甘湯的作用部位以中焦脾胃為根本之所。

1.3 苓桂術(shù)甘湯之勢

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》在論述疾病治則時認(rèn)為：“中滿者，瀉之于內(nèi)”，方劑作用于人體的機理是糾偏性以恢復(fù)正常的生理狀態(tài)，參考《素問·經(jīng)脈別論篇》中津液在人體的運行方式“脾氣散精”和“水精四布”，可得出苓桂術(shù)甘湯的趨勢是以補固中焦為主，能“上下四布”，因其可滲濕利水，故側(cè)重向下的趨勢。

經(jīng)方的作用趨勢離不開組成該方中各類藥物的性質(zhì)。茯苓、白術(shù)為后世常用健脾藥對，仝小林院士在臨證中便常選用此類藥物作為健脾主氣利水的基礎(chǔ)方，尤其是白術(shù)外感內(nèi)生之邪皆可利[15]。茯苓，《本草思辨錄》云：“稟陽和之性”[16]，對其補益之性較為推崇。茯苓與白術(shù)相配，再合益氣和中之甘草，使得在利水的同時固補脾胃正氣。桂枝具備辛溫之性，辛則發(fā)散，其向上之力顯，本方中取其通陽化氣之力，既能溫脾胃之陽氣又能發(fā)散飲邪。茯苓、白術(shù)雖云守中，但并非壅滯于脾胃，而是以“動”來發(fā)揮利中焦的功效，茯苓能滲濕利水，使水邪向下走前陰能利小便。張景岳也認(rèn)為茯苓作為“治痰之本”可通過“助藥之降”來實現(xiàn)[17]。甘草味甘平和，《湯液本草》稱其“甘之味可上可下，可內(nèi)可外”[18]，因此不僅是“守中”，而是可以上下四布。全方以補為主，能上能下，觀《金匱要略》中此方后注，有“小便則利”的補充說明，意在給邪以出路，也可佐證本方兼有“向下”之勢。清代名醫(yī)黃元御在其著作《傷寒說意·太陽經(jīng)壞病》中將苓桂術(shù)甘湯的病機歸結(jié)為“土敗陽虛”，而設(shè)此方的原因是其具有“燥土而泄水”“疏木而達(dá)郁”的功效[19]，其簡明扼要地闡明了該方之勢。

1.4 苓桂術(shù)甘湯之證

苓桂術(shù)甘湯所適應(yīng)的證候種類繁多，但均不離痰飲水濕之邪，其主治當(dāng)為脾陽虛飲停諸證。曹穎甫在《傷寒發(fā)微·太陽篇》中直截了當(dāng)?shù)馗爬ㄜ吖鹦g(shù)甘湯的功用，即“苓桂術(shù)甘為痰飲主方”[20]。

苓桂術(shù)甘湯證在《傷寒論》中是由于太陽傷寒誤吐誤汗之后，脾陽虛受損而致“沖胸”“頭?！钡人畾馍蠜_的表現(xiàn)。而在《金匱要略》中，苓桂術(shù)甘湯主治證不再局限于傷寒的失治誤治，而是陽虛飲停均可運用。總體來看，該方證應(yīng)概括為中焦脾陽不足而導(dǎo)致飲停心下所引起的一系列變化。針對條文中出現(xiàn)的“身為振振搖”，“齊魯傷寒流派”創(chuàng)始人李克紹在《傷寒解惑論》中提出此系“筋脈失于濡養(yǎng)”所致，能反映出“周身經(jīng)絡(luò)氣血津液”耗傷的狀態(tài)[21]。由此拓展了此方的適應(yīng)范圍，不僅是脾胃中焦，而著眼于全身的氣血津液，對全面認(rèn)識該方具有啟發(fā)意義。痰飲有廣義和狹義之分，狹義痰飲僅指張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》所載“痰飲”“懸飲”“溢飲”“支飲”之一，其特征為“水走腸間”，而廣義痰飲則可包括此“四飲”。苓桂術(shù)甘湯所治療之“痰飲”應(yīng)作為一切水邪的代稱。尤怡在其著作《金匱要略心典》中分析此篇時曾指出：“飲，水類也……苓桂術(shù)甘益土氣以行水”[22]，即為立足廣義痰飲論述的。脾為制水之臟，若氣機失調(diào)則易生濕邪，歷代祛濕名方的配伍規(guī)律中，“培土治水”是重要原則[23]。痰濕內(nèi)停則阻礙氣機運行，水邪可流竄全身，影響上焦清陽則眩暈，阻礙中焦則納差，侵及下焦則小便不利甚則水腫。因此，苓桂術(shù)甘湯應(yīng)用廣泛，通過溫健脾陽恢復(fù)津液代謝之機，由水邪所致證候多能和之。

2 基于四位一體理論探討苓桂術(shù)甘湯與內(nèi)耳眩暈的聯(lián)系

內(nèi)耳眩暈，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又稱梅尼埃病，此病以發(fā)作性眩暈、耳鳴及聽力下降為主要特點[24]。其發(fā)病機制尚且不明，病理改變以“膜迷路積水”為主，與內(nèi)淋巴循環(huán)有關(guān)[25]。據(jù)臨床觀察，本病發(fā)作時常伴有惡心嘔吐[26]，且此類患者多具苔膩、脈滑等特點，多符合痰濕阻滯中焦的表現(xiàn)，因此痰飲內(nèi)停是內(nèi)耳眩暈的一個重要病機。內(nèi)耳眩暈發(fā)作時有因體位變化而發(fā)病的特點，符合苓桂術(shù)甘湯證“起則頭?！钡拿枋?。從臨床表現(xiàn)及內(nèi)在病機分析，內(nèi)耳眩暈均類同于痰飲眩暈，苓桂術(shù)甘湯作為痰飲主方，可通過祛除內(nèi)耳眩暈的致病因素與病理產(chǎn)物，以達(dá)到驅(qū)邪扶正的效果。痰飲可分為有形之痰和無形之痰，形式各異，但皆應(yīng)責(zé)之于中焦脾胃，即“脾為生痰之源”。內(nèi)耳眩暈屬痰飲為患，乃因脾胃運化不及釀生痰濕、阻滯氣機的眩暈，因此調(diào)護(hù)中焦脾胃為治本之策，而苓桂術(shù)甘湯的“方位”正是在中焦脾胃。苓桂術(shù)甘湯作用于中焦，可通過補助脾陽、運化痰濕，治療眩暈以求本。從病邪性質(zhì)來講，痰飲當(dāng)屬陰邪，陰邪最易傷人陽氣，故治陰邪當(dāng)用陽藥，這與張仲景“以溫藥和之”的治痰原則是一致的。茯苓甘淡，桂枝辛溫，白術(shù)苦溫，甘草甘平，共使苓桂術(shù)甘湯的“方性”為“甘溫之性”。水飲之邪具有得溫而行的特點，以甘溫的“方性”既可振奮虛弱脾陽以防生新痰，又可溫化已生之痰濕，標(biāo)本兼顧，痰飲得散，內(nèi)耳眩暈的病理基礎(chǔ)祛除則諸癥可消。苓桂術(shù)甘湯的“方勢”為固護(hù)中焦、可上可下，固護(hù)中焦主要體現(xiàn)在恢復(fù)脾胃左升右降，其向上之勢可發(fā)散水飲之邪，且內(nèi)耳眩暈病位在頭目清竅，向上的作用趨勢還可助藥力上達(dá)病所，其向下的趨勢則為恢復(fù)水液運化的同時給病邪以出路，如茯苓滲濕可引水邪從小便而出，桂枝平?jīng)_降逆亦能體現(xiàn)向下的作用趨勢。金代醫(yī)家成無己在《注解傷寒論》分析“頭?！钡劝Y狀時，也是基于“表虛陽不足”“里虛氣上逆”的角度，并且稱苓桂術(shù)甘湯可以“生津益陽”“行陽散氣”[27]。綜上可見，以“四位一體”理論分析此方與內(nèi)耳眩暈的關(guān)系較為貼切。

3 典型病案

楊某，女，40歲，2020年12月8日初診：主訴眩暈1月余，發(fā)作時站立不穩(wěn)，伴惡心嘔吐。1個月前起床時突發(fā)眩暈，持續(xù)時間30 min左右，其惡心感較為強烈，頭部MRI未見異常，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行甘油試驗檢查等，診斷梅尼埃病?，F(xiàn)病史發(fā)作性眩暈，有天旋地轉(zhuǎn)的感覺，常伴惡心嘔吐，時嘔吐涎痰，近日自覺耳鳴，周身倦怠乏力，胃口差，大便略溏，睡眠尚可；舌質(zhì)略胖邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑稍沉。無自發(fā)性眼震，無腦膜刺激征，MRI內(nèi)耳成像經(jīng)靜脈內(nèi)淋巴釓造影顯示前庭積水，結(jié)合既往史明確診斷。西醫(yī)診斷梅尼埃病，中醫(yī)診斷眩暈，屬痰飲中阻型。處方以苓桂術(shù)甘湯加減：茯苓20 g，桂枝18 g，白術(shù)12 g，甘草12 g，法半夏12 g，生姜15 g，澤瀉9 g，砂仁9 g，天麻12 g，陳皮12 g，14劑水煎服，每日1劑。2020年12月22日二診：眩暈發(fā)作頻率降低，發(fā)作時惡心感有所緩解，大便成型，上方去砂仁，續(xù)服14劑，后隨訪諸證均有改善且未再復(fù)發(fā)。

按語：該患者發(fā)作性眩暈，經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為梅尼埃病，根據(jù)梅尼埃病的發(fā)病機制以及本案的臨床表現(xiàn)，如發(fā)作性眩暈伴嘔吐涎痰、周身乏力等，判斷其為濕阻中焦脾胃的類型，結(jié)合大便稀薄與胃口差等其他表現(xiàn)，可佐證脾陽虛，而舌邊齒痕、脈滑也提示體內(nèi)有水濕，因此用苓桂術(shù)甘湯為治療主方。茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草溫脾陽的同時可利痰飲水濕，標(biāo)本兼顧。因患者眩暈時伴有惡心，故加入半夏、生姜，取小半夏湯止嘔之意。其胃口較差，加入陳皮開胃行氣，大便稀薄則加入砂仁以溫中調(diào)脾。考慮苓桂術(shù)甘湯較為平和，恐利水力度不夠，加入澤瀉以增強功效。另現(xiàn)代藥理研究顯示，澤瀉水提物及醇提物的利尿作用顯著[28]。天麻主治頭眩，以此來引諸藥上行腦部，可直達(dá)清陽更好地發(fā)揮療效。諸藥相配，標(biāo)本兼顧，共奏治療痰飲眩暈之功。

4 結(jié)語

經(jīng)方因嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕M方特色以及顯著的療效對中醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生較大的影響，因此后世對經(jīng)方多有研究，但研究角度不盡相同。本文基于“四位一體”理論探討經(jīng)方研究的思路，主張“性、位、勢、證”4個維度解釋經(jīng)方的內(nèi)涵，以苓桂術(shù)甘湯為例，得出該方的“方性”為甘溫，“方位”以中焦脾胃為重點作用部位，“方勢”以補固中焦為主，上下四布但側(cè)重于向下，“方證”則對應(yīng)“脾陽虛痰飲水濕內(nèi)?！彼轮T證。并結(jié)合“四位一體”理論的認(rèn)識，討論苓桂術(shù)甘湯治療內(nèi)耳眩暈的機理，從理論到臨床，較為全面地展現(xiàn)了該經(jīng)方的立體面貌，為經(jīng)方的研究提供了一種思路，有待于進(jìn)一步挖掘提高。