杜穎初，魯明源

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟南 250355)

目前，關(guān)于中醫(yī)思維的研究如整體思維、象思維、中合思維、同構(gòu)思維等均有學(xué)者探討，然邢玉瑞[1]提出其中臨床實用性思維研究較少，今后需繼續(xù)拓展中醫(yī)思維的研究領(lǐng)域。逆從思維是《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)考察人體生命現(xiàn)象的重要視角，涉及生理、病理、診斷及治療預(yù)后等方面，它立足于天人合一的整體觀，認為正常的生命狀態(tài)應(yīng)始終順應(yīng)自然界及人體自身的運行與變化規(guī)律，如若不然則會變生疾病，更甚者難以治愈[2]。這一思維在診法中應(yīng)用最為廣泛。如《素問·徵四失論篇》云：“診不知陰陽逆從之理，此治之一失矣?！闭J為“不審逆從”是診斷時的一大過失。后世對“診逆從”也極為重視，《診宗三昧·逆順》云：“診切之要，逆順為寶。[3]”《古今名醫(yī)匯粹·脈有逆從陰陽》云：“陰陽逆從，為診家之緯。[4]”

在審察疾病之逆從的諸多診法中尤以色診和脈診為重。如《內(nèi)經(jīng)》強調(diào)望色必分善惡，以此可辨病證的吉兇；診脈必察平病死生，以此判斷病情的順逆。故本文立足于逆從思維，對其在《內(nèi)經(jīng)》色診和脈診中的應(yīng)用原理、原則、應(yīng)用方法和臨床意義予以探討，旨在回顧經(jīng)典中的診療思路，彰顯經(jīng)典的理論價值，同時也有助于擴展中醫(yī)學(xué)思維方法的研究領(lǐng)域。

1 色、脈診逆從的原理

逆從思維強調(diào)人與自然及人體自身的關(guān)系和規(guī)律。《素問·四氣調(diào)神大論篇》言：“從陰陽則生，逆之則死，從之則治，逆之則亂?！边@是《內(nèi)經(jīng)》對人體生理病理的基本認識和判斷，而色、脈的常變與奇恒往往可以準確反映出生命狀態(tài)與各種規(guī)律之間的逆從關(guān)系。

1.1 天人相應(yīng)，色、脈以常變應(yīng)之

依據(jù)“天人相應(yīng)”，人體生命活動與自然界四時陰陽之變息息相關(guān)，并具有共同的節(jié)律。色、脈亦是如此，可反映人與自然之間的逆從關(guān)系。如姜瑞雪[5]提出脈象隨晝夜、四時、月相及運氣等因素均有不同的變化?！端貑枴に臅r刺逆從論篇》解釋了脈隨四時變化的機制:“春者,天氣始開，地氣始泄，凍解冰釋，水行經(jīng)通，故人氣在脈。夏者,經(jīng)滿氣溢，入孫絡(luò)受血，皮膚充實”，說明自然界不同季節(jié)的氣機狀態(tài)可以影響人體氣血的盛衰從而反映至脈象?？茖W(xué)研究也證明[6]，氣壓、氣溫對人體血管流速、血流量、皮膚等產(chǎn)生影響是構(gòu)成脈象隨四時變化的因素。季節(jié)變化亦可影響肌膚五色之變，如《望診遵經(jīng)·四時望法相參》云：“凡觀五色之殊，當審四時之變。[7]17”因此，梁爽[8]12提出醫(yī)者在臨床上可以結(jié)合時氣特點診斷反時之色，以把握疾病的征兆。

1.2 臟腑氣血，色、脈以奇恒觀之

色、脈是人體內(nèi)在臟腑氣血的外在表現(xiàn)，如《靈樞·本臟》云：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！薄秲?nèi)經(jīng)》不僅認為色、脈診的資料可以提示疾病的性質(zhì)和病位，還強調(diào)可以通過觀色、脈的奇恒判斷臟腑氣血的盛衰、正氣的有無，從而準確把握病勢，靈活施治。如《素問·玉機真臟論篇》云：“吾得脈之大要,天下至數(shù)。五色脈變，揆度奇恒,道在于一?！薄锻\遵經(jīng)·望色先知平人》也倡導(dǎo)：“凡欲知病色，必先知平色”[7]27，說明診察色、脈奇恒的必要性。

因此，色、脈的常變、奇恒可以客觀地反映出生命狀態(tài)是否符合自然界及人體自身的運行規(guī)律，若符合則為“從”，即便發(fā)病也或為順證，預(yù)后較好；不符合則為“逆”，發(fā)病或為逆證、兇證，恐預(yù)后較差。故而《內(nèi)經(jīng)》蘊含大量色、脈察死候的內(nèi)容，如真臟脈是危重時胃氣已絕出現(xiàn)的異常脈象，面色夭然不澤為臟氣衰敗時顯露的不正之色。

2 色、脈診逆從的原則

逆從思維依據(jù)“天人相應(yīng)”認為診察疾病的逆從需整體兼顧，動態(tài)審察。具體的應(yīng)用原則是以陰陽四時為綱，遵五行生克之理，以神和胃氣察正氣之所在，同時還要色脈合參，以保完全。

2.1 以陰陽四時為綱

人體臟腑經(jīng)絡(luò)功能、氣血的循行往復(fù)都與晝夜、四時、月相等變化同律共奏。然《素問·四氣調(diào)神大論篇》云：“故陰陽四時者，萬物之終始也，死生之本也……從陰陽則生，逆之則死”，指出陰陽四時為萬物死生之本，故《內(nèi)經(jīng)》常以色、脈與陰陽四時節(jié)律的逆從關(guān)系判斷疾病的順逆。如《素問·玉機真藏論篇》云：“脈從四時，謂之可治……脈逆四時，為不可治?！眲⑴嗝馵9]4解釋四時常脈出現(xiàn)在當令之時為常，若脈逆四時則為逆證。

2.2 遵五行生克之理

《素問·臟氣法時論篇》云：“五行者，金木水火土也,更貴更賤以知死生，以決成敗，而定五臟之氣，間甚之時，死生之期也。”五行生克理論不僅可以用于闡釋臟腑及臟腑之間的功能強弱關(guān)系，也可作為判斷疾病發(fā)展趨勢的參照。如高峰[10]提出臟腑與時令之間或病變臟腑之間若為五行相生次序，或按相生次序傳變則病勢較輕，預(yù)后良好；若為五行相克次序或按相克次序傳變則病勢較重，預(yù)后不佳。

2.3 以神和胃氣察正氣之所在

中醫(yī)學(xué)認為“神”統(tǒng)攝全身，在生理狀態(tài)下強調(diào)“陰平陽秘，精神乃治”(《素問·生氣通天論篇》)；治療時強調(diào)“先必本于神”(《靈樞·本神》)；養(yǎng)生時倡導(dǎo)“精神內(nèi)守，病安從來”(《素問·上古天真論篇》)等，故《素問·移精變氣論篇》云：“得神者昌，失神者亡?！倍⑽笧楹筇熘?，胃氣的盛衰同樣是正氣有無的重要提示。如《靈樞·五味》云：“水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃?！币虼恕秲?nèi)經(jīng)》將神與胃氣的有無視為“診逆從”之原則。如《景岳全書·卷之二入集傳忠錄中》云：“善乎神之為義，此死生之本，不可不察也。以脈言之，則脈貴有神”[11]，以及《素問·平人氣象論篇》云：“平人之常氣稟于胃，胃者，平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死?！?/p>

2.4 色脈合參，以保完全

梁爽[8]8認為診法合參是色診的首要原則，也是整體觀在診斷學(xué)中的具體體現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)》診察逆從尤重色脈參伍。如《素問·移精變氣論篇》云：“色脈者，上帝之所貴也，先師之所傳也”，強調(diào)在正常情況下色、脈相互對應(yīng)，但在病機復(fù)雜、病情危重或真假錯雜時則易出現(xiàn)色、脈不相應(yīng)的表現(xiàn)。如黃明貴[12]認為診法合參，相應(yīng)則生，相逆則死。劉培民[9]5亦提出色脈表現(xiàn)一致為順證，色脈表現(xiàn)不一致為逆證。

可見，四時、陰陽、五行為自然界萬事萬物的運動和變化規(guī)律。逆從思維認為，人體在發(fā)病時色、脈表現(xiàn)與之相應(yīng)則為從，不相應(yīng)則為逆。神與胃氣亦是反映人體正氣存亡的重要標識。同時還要謹記色脈合參，才可以把握整體，以防疏漏。

3 色、脈診逆從的應(yīng)用

《類經(jīng)·揆度奇恒脈色主治》云：“人之神機，見于脈色。凡此上下左右及下文淺深逆從日數(shù)之類，皆色脈至數(shù)之要，不可不察也。[13]159”依據(jù)上述診察原則，《內(nèi)經(jīng)》及后世醫(yī)家多通過色診、脈診及色脈合參的方法判斷疾病的吉兇順逆。

3.1 色診逆從

色診可通過判斷面部病色的部位及走向是否符合上下左右的陰陽規(guī)律，五色之間生克關(guān)系及色之夭澤的情況來判斷病證吉兇。

3.1.1 色之部位診逆從 《內(nèi)經(jīng)》認為面部病色的部位與走向與陰陽規(guī)律相關(guān)，以此可判斷疾病的逆從。如《素問·玉版論要篇》載：“色見上下左右，各在其要。上為逆，下為從；女子右為逆，左為從；男子左為逆，右為從。”以病色上下定逆從，如《靈樞·五色》云：“其色上行者，病益甚；其色下行，如云徹散者，病方已”，說明病色在上為逆，在下為順?！端貑枒医狻び癜嬲撘丰專骸白韵露蠟槟?，陰加陽也；自上而下為從，陽加陰也”[14]，以及《素問吳注·玉版論要》云：“色見于上者，傷神之兆也，為逆。色見于下者，病衰之勢也，為從。[15]”以病色左右定逆從，如《類經(jīng)·揆度奇恒脈色主治》云：“女為陰，右亦為陰。色在右則陰病甚矣，故女以右為逆。男為陽，左亦為陽。色在左則陽病甚矣，故男以左為逆”[13]159，認為病色的左右與男女性別的陰陽相關(guān)。如《素問·大奇論篇》云：“男子發(fā)左，女子發(fā)右，不喑舌轉(zhuǎn)，可治?！?/p>

此診法對后世多有啟發(fā)，以錢乙診治小兒抽搐為例?！缎核幾C直訣·記嘗所治病二十三證》記載一病案：李寺丞子，三歲，病發(fā)抽搐數(shù)醫(yī)不治。錢乙診見其病搐，目右視，大叫哭，故曰：逆也。男為陽而本發(fā)左，故左視發(fā)搐時無聲，右視則有聲。因男目右視，左肝右肺，肺勝肝，金刑木，二臟相戰(zhàn)，故有聲也。以瀉其強而補其弱治之，后至善妥[16]。錢乙根據(jù)《素問·玉版論要篇》之“男子左為逆，右為從”分析病機，認為病人癥狀在右側(cè)，男子右為從，故肺勝于肝?！缎紊庠\簡摩·面部內(nèi)應(yīng)臟腑外應(yīng)肢節(jié)并男女左右順逆篇》云：“此文雖非論面色，而男女左右逆順之義，與經(jīng)相反者，蓋右視即病在左，左視即病在右耳。[17]”可見，此診法不拘泥于面部色診，凡遇癥狀出現(xiàn)在身體左右單側(cè)時，均可借鑒于此。

3.1.2 五色生克診逆從 五色應(yīng)于五行，五色相生則為順。《靈樞·五色》云：“五色之見也，各出其色部……其色部乘襲者，雖病甚，不死矣?！背艘u即母子相承，子襲母氣也。如肝部見赤，心部見黃，脾部見白，肺部見黑，腎部見青。五色相克則為逆，如《素問·玉機真臟論篇》云：“真臟脈至……色青白不澤，毛折，乃死。真臟脈至……色赤黑不澤，毛折，乃死?！鼻嗌珜倌?，若兼白色而不潤澤，為金克木，主死。赤色主火，若兼黑色而不潤澤，為水克火，主死。

3.1.3 色之夭澤診逆從 根據(jù)診察病色之澤判斷逆從，如《素問·五臟生成篇》云：“五臟之氣，故色見青如草茲者死，黃如枳實者死……此五色之見死也。青如翠羽者生，赤如雞冠者生……此五色之見生也。”又如《素問·脈要精微篇》之“赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鵝羽，不欲如鹽……五色精微象見矣，其壽不久也。”《四診抉微·五色見于面審生死訣》云：“氣由臟發(fā)，色隨氣華”[18]，說明色澤明潤光彩者為從，夭然不澤者為逆，為五臟氣衰，神氣已去所致。楊上善又對《內(nèi)經(jīng)》善惡之色進行了補充，指出赤色輕淺不如雞冠的病最輕，湯液十日得已；赤色復(fù)深不如雞冠的病次輕，湯液二十一日得已等，如是將善色(如雞冠)與惡色(如衃血)之間的疾病程度進行了細分。明清醫(yī)家還提出根據(jù)色之深淺不同分為十等，有縞裹、淺、深、大深、明、枯、澤、夭、浮、沉之別[19]。

3.2 脈診逆從

脈診可通過診察脈象與四時是否相應(yīng)，脈時之間的生克關(guān)系，脈之胃氣有無等方法來判斷逆從。

3.2.1 四時脈象診逆從 脈象隨四時變化有四時常脈，如《素問·脈要精微論篇》云：“四變之動，脈與之上下，以春應(yīng)中規(guī)，夏應(yīng)中矩，秋應(yīng)中衡，冬應(yīng)中權(quán)”，反此則為逆，見《素問·平人氣象論篇》云：“脈有逆從，四時未有臟形，春夏而脈瘦，秋冬而脈浮大，命曰逆四時也”，說明春夏脈應(yīng)見弦洪，若見沉澀則為逆，秋冬脈應(yīng)見毛石，若見浮大之勢則為逆?！端貑枴び駲C真臟論篇》進一步解釋春脈如弦，其氣耎弱輕虛而滑；夏脈如鉤，其氣來盛去衰；秋脈如浮，其氣清虛以浮，來急去散；冬脈如營，其氣來沉如搏。

《思考中醫(yī)》[20]有一案例：某年冬季，其師為一人診脈，此人無明顯不適，但見洪脈，故予以生石膏和蘇木兩味治之，并囑謹防次年夏季發(fā)作重病。此人因無不適癥狀便未服藥，果然于次年7月份發(fā)病而亡?？梢?，洪脈為夏季常脈，冬見夏脈為逆時之脈。冬季陽氣本該收藏，脈象亦然，患者卻見洪大之脈，其未經(jīng)治療故再遇夏季則如“火山爆發(fā)”，實為逆證。

3.2.2 脈時生克診逆從 脈象配屬五行亦是同理?！端貑枴び癜嬲撘费裕骸靶兴粍僭荒?，逆則死；行所勝曰從，從則活?！瘪R蒔[21]認為五行之克我者為所不勝，所不勝為逆，逆則死；五行之我克者曰所勝，所勝為從，從則活?！端貑枴び駲C真臟論篇》亦提出春得肺脈，夏得腎脈，秋得心脈，冬得脾脈，皆懸絕沉澀，并指出春天見到肺脈，肺屬金，為金克木；夏天見到腎脈，腎屬水，為水克火；秋天見到心脈，心屬火，為火克金；冬天見到脾脈，脾屬土，為土克水。

3.2.3 脈之胃氣診逆從 《素問·平人氣象論篇》云：“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死。所謂無胃氣者，但得真臟脈，不得胃氣也。”脈診察胃氣，即使脈象從于四時之常脈，若缺少胃氣和緩之象則為真臟脈，主逆證。所謂真臟脈，就是獨見四時脈而無中焦脾胃柔順和緩之氣。本篇經(jīng)文提出，春脈但弦無胃為死，夏脈但鉤無胃為死，長夏脈但代無胃為死，秋脈但毛無胃為死，冬脈但石無胃為死。《類經(jīng)·脈分四時無胃曰死》解釋：“但有弦急而無充和之氣者，是春時胃氣已絕，而肝之真臟見也，故曰死。[13]62”

3.3 色脈合參診逆從

臨證時單純的色診或脈診難以保證診察的準確性，故《內(nèi)經(jīng)》提倡色脈合參診逆從。首先，色脈相應(yīng)為順證，不相應(yīng)為逆證。如《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“色脈形肉不得相失也……色青者，其脈弦也；赤者，其脈鉤也；黃者，其脈代也；白者，其脈毛也；黑者，其脈石也?！逼浯危}克色則預(yù)后不佳,脈生色則預(yù)后較好[22]16。如同篇經(jīng)文云：“見其色而不得其脈,反得其相勝之脈則死矣；得其相生之脈則病已矣。”

4 臨床意義

《外經(jīng)微言·從逆窺源》云：“病有真假，癥有從逆。[23]”臨證注重診察疾病的吉兇順逆，是《內(nèi)經(jīng)》診法的特色內(nèi)容，目的是掌握當前的發(fā)展態(tài)勢，預(yù)測下一步發(fā)展趨勢，從而使醫(yī)者能夠較早地明確疾病的輕重緩急，在治療時更有側(cè)重。如西漢·淳于意臨證善于診逆從，黃玉燕[22]11研究了淳于意的醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)每個醫(yī)案都有斷疾病順逆的過程。若屬順證則予以治療，其判斷為順證的15例醫(yī)案，經(jīng)過治療后均有效；若屬逆證則不予治療，故其診療特點為“敗逆者不可治，其順者乃治之”。

在當代，隨著科技、醫(yī)療設(shè)備的進步，若能繼承于此則更能有效地利用診斷資料，對順證積極精準施治，對逆證也可提前判斷，預(yù)防危重癥狀的發(fā)生，并備以急救方案挽救生命，這對臨床診療有重要的評估與預(yù)測意義。

5 結(jié)語

“逆從”或“逆順”這對概念是中醫(yī)理論發(fā)展過程中的重要議題，自《內(nèi)經(jīng)》后又被《中藏經(jīng)》《類經(jīng)》《古今醫(yī)統(tǒng)大全》《靈素節(jié)注類編》《診宗三昧》等諸多醫(yī)籍所論，歷代醫(yī)家也尤其重視其在診斷學(xué)中的指導(dǎo)作用。受逆從思維的影響，《內(nèi)經(jīng)》診法不僅以疾病的順證逆證為重，其判斷原則與方法也依據(jù)逆從思維對人體生理病理的考察標準。正如周勇杰[24]所說,逆從(逆順)這一概念在中醫(yī)學(xué)中的運用不僅是理論構(gòu)建意義上的，更包含了對臨床診療決策的凝練。

王琦[25]認為，中西醫(yī)擁有不同的思維模式和價值取向，二者互補可共同折射出醫(yī)學(xué)對人體生命的感悟以及不同文化所育成的精神產(chǎn)出。本文立足于《內(nèi)經(jīng)》逆從思維探討其在診法部分中的應(yīng)用，旨在突出中醫(yī)經(jīng)典原創(chuàng)思維在臨床中的實用價值，也可拓展中醫(yī)思維的研究領(lǐng)域。