閆海浩 張飛飛 黨懿

(1.河北醫(yī)科大學(xué)研究生院，河北 石家莊 050017；2.河北省人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北 石家莊 050051)

冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA)是指急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)但無(wú)顯著冠狀動(dòng)脈阻塞性病變的一組異質(zhì)性疾病，既往臨床研究對(duì)該類疾病普遍認(rèn)識(shí)不足，隨著腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，MINOCA的診出率逐漸提高[1]。光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)是應(yīng)用近紅外光成像技術(shù)，通過(guò)記錄不同深度生物組織的反射光構(gòu)建出易于識(shí)別的血管圖像，是當(dāng)前分辨率最高的腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈疾病斑塊識(shí)別、病情評(píng)估以及治療策略選擇，可為MINOCA患者的診治提供更多參考[2-3]。

1 MINOCA

早期尚無(wú)明確定義用于區(qū)分MINOCA，1939年，Gross等[4]首次報(bào)道了無(wú)顯著冠狀動(dòng)脈狹窄病變的心肌梗死病例。Beltrame等[5]于2013年首次引入名詞“MINOCA”，取代了“冠狀動(dòng)脈正常心肌梗死(myocardial infarction with normal coronary arteries，MINCA)”，此后MINOCA術(shù)語(yǔ)廣泛應(yīng)用于臨床及科學(xué)研究。

研究[6]顯示MINOCA約占AMI患者6%，平均發(fā)病年齡55歲，女性占比40%，且另有研究[7]表明MINOCA可于夏季和秋季出現(xiàn)發(fā)病高峰的季節(jié)性模式。MINOCA患者較冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死發(fā)病更年輕，女性更多見，且合并傳統(tǒng)冠心病高危因素相對(duì)較少。目前有關(guān)MINOCA的臨床預(yù)后存在不同觀點(diǎn)，Dreyer等[8]納入了286 780例老年(≥65歲)AMI患者，研究顯示與冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死患者相比，MINOCA在12個(gè)月隨訪中主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生率、死亡率與再住院率較低。而在一項(xiàng)納入了2 690例年輕患者的研究[9]中顯示，MINOCA患者比冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死患者更容易出現(xiàn)高凝狀態(tài)(高纖維蛋白原、高同型半胱氨酸水平的因子Ⅶ、纖溶活性降低以及蛋白C、S缺乏相關(guān)的血栓前狀態(tài))，但兩組患者死亡率無(wú)明顯差異，這與既往研究的結(jié)論不同，可能是由于入選對(duì)象的年齡偏小以及排除了心肌炎和Takotsubo心肌病(Takotsubo cardiomyopathy，TTC)的非缺血機(jī)制患者，另外，MINOCA病因復(fù)雜，其預(yù)后受多種因素影響，預(yù)后評(píng)估存在較多的不確定，臨床上對(duì)于此類患者應(yīng)予以重視。

2 MINOCA診斷標(biāo)準(zhǔn)

MINOCA主要表現(xiàn)為AMI的典型臨床癥狀，伴有心肌壞死標(biāo)志物升高而冠狀動(dòng)脈造影卻無(wú)明顯狹窄病變。2018年，《第四版心肌梗死全球定義》對(duì)AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整[10]，并建議將MINOCA一詞用于臨床表現(xiàn)為缺血性病變的患者，隨后美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)[11]確定MINOCA診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)確診為AMI；(2)造影排除冠狀動(dòng)脈顯著性狹窄(狹窄<50%)；(3)排除符合臨床表現(xiàn)的其他可能疾病。臨床上診斷MINOCA易與肺栓塞、敗血癥引起的肌鈣蛋白升高以及類似心肌梗死臨床表現(xiàn)的心肌炎相混淆，另外，不同心內(nèi)科醫(yī)生臨床水平的差異也可能忽視血管造影顯示的冠狀動(dòng)脈狹窄病變，這會(huì)造成部分非MINOCA患者誤診，影響患者預(yù)后，應(yīng)注意鑒別。

3 OCT在MINOCA中的應(yīng)用

3.1 動(dòng)脈粥樣硬化性MINOCA

動(dòng)脈粥樣硬化性MINOCA主要為斑塊誘發(fā)，包括斑塊破裂(纖維帽破壞將冠狀動(dòng)脈腔和斑塊腔之間連通，暴露斑塊的血栓形成核心)、斑塊侵蝕(僅有內(nèi)皮的侵蝕而無(wú)纖維帽的破裂，伴或不伴有血栓附著)和鈣化結(jié)節(jié)(存在覆蓋在鈣化斑塊上的破裂纖維帽，伴有突出致密的鈣化物質(zhì))，約占MINOCA患者的2/3，其中斑塊破裂最常見[11-12]。冠狀動(dòng)脈造影分辨率較低，在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈斑塊事件方面存在缺陷，早期通過(guò)造影發(fā)現(xiàn)MINOCA的動(dòng)脈粥樣硬化病因往往較為困難，OCT憑借其超高分辨率可準(zhǔn)確評(píng)估血管和管腔幾何結(jié)構(gòu)，清晰地顯示出血管內(nèi)壁情況及血栓形態(tài)，更好地識(shí)別靶病變的斑塊特征[13]。Opolski等[14]對(duì)38例MINOCA患者進(jìn)行了OCT成像，發(fā)現(xiàn)38例患者中9例(24%)存在斑塊破裂，2例(5%) 存在鈣化結(jié)節(jié)，7例(18%)有血栓，4例(11%)存在斑塊侵蝕，且OCT提供的影像學(xué)證據(jù)促使16%的患者改變了初始治療策略。對(duì)于OCT診斷的斑塊侵蝕引起的急性冠脈綜合征患者，EROSION研究[15]表明，可選擇不置入支架的抗栓保守治療，隨后EROSIONⅢ研究[16]發(fā)現(xiàn)血管造影直徑狹窄≤70%且早期梗死動(dòng)脈通暢的ST段抬高心肌梗死患者，OCT引導(dǎo)與血管造影引導(dǎo)再灌注相比，在初次經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療期間支架植入更少。這證實(shí)了OCT在識(shí)別MINOCA患者的動(dòng)脈粥樣硬化病因方面的價(jià)值，并對(duì)臨床決策具有指導(dǎo)意義。

OCT可識(shí)別許多非阻塞高危斑塊特征，如愈合斑塊和薄纖維帽粥樣硬化斑塊(thin-cap fibroatheroma，TCFA)[17]。COMBINE OCT-FFR研究[18]顯示，血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)>0.80的糖尿病患者中，OCT檢測(cè)出TCFA患者的MACE發(fā)生率是無(wú)TCFA患者的5倍。Taruya等[19]招募了82例接受OCT的非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病患者，根據(jù)罪犯動(dòng)脈中是否存在高危病變(high-risk lesions，HL)，將患者分為兩組：HL組和非高危病變(non-high-risk lesions，NHL)組，OCT顯示82例患者中有42例(51.2%)在罪魁禍?zhǔn)讋?dòng)脈中存在隱匿性HL，包括斑塊破裂(15.9%)、鈣化結(jié)節(jié)(11.0%)、自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層(8.5%)、孤立血栓(8.5%)、TCFA(6.1%)和斑塊侵蝕(1.2%)；在24個(gè)月的隨訪后，HL組有4例患者(2例鈣化結(jié)節(jié)、1例TCFA和1例孤立血栓)因阻塞性冠狀動(dòng)脈狹窄而復(fù)發(fā)急性冠脈綜合征，而 NHL組中未觀察到任何事件。OCT識(shí)別這些高風(fēng)險(xiǎn)特征對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性MINOCA患者的預(yù)后評(píng)估具有重要作用。

3.2 非動(dòng)脈粥樣硬化性MINOCA

冠狀動(dòng)脈非動(dòng)脈粥樣硬化性MINOCA主要為血管自身功能異常導(dǎo)致供氧不足引起的心肌梗死。對(duì)于血管造影無(wú)明顯阻塞性病變的患者，醫(yī)生應(yīng)該考慮非動(dòng)脈粥樣硬化病因可能，然而此類疾病常在血管造影上難以查明[2]。

3.2.1 心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣

痙攣激發(fā)試驗(yàn)可用于診斷冠狀動(dòng)脈痙攣性MINOCA，其安全性已被證實(shí)，并可識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者[20]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，痙攣激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性的患者與試驗(yàn)陰性的患者相比，MINOCA(53.6% vs 33.9%，P=0.001)和心肌橋(myocardial bridge，MB) (23.0% vs 8.7%，P=0.01)的患病率更高。冠狀動(dòng)脈痙攣合并MB的MINOCA患者臨床預(yù)后更差，長(zhǎng)期隨訪時(shí)心絞痛導(dǎo)致的住院率更高[21]。Shin等[22]收錄的69例血管痙攣性心絞痛的患者行OCT發(fā)現(xiàn)，28.8%的患者痙攣部位可檢測(cè)到血栓，26%存在斑塊侵蝕，有4%存在斑塊破裂，自發(fā)性痙攣在AMI或心搏驟?；颊咧卸嘁姡喟l(fā)的血栓及斑塊侵蝕提示冠狀動(dòng)脈痙攣可能代表動(dòng)脈粥樣硬化的早期階段。Nishi等[23]收錄的39例冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛并伴有器質(zhì)性病變的患者行OCT發(fā)現(xiàn)，分層斑塊(93% vs 38%，P<0.001)、巨噬細(xì)胞(80% vs 43%，P=0.016)和斑塊內(nèi)微通道(77% vs 24%，P<0.001)的患病率痙攣組均高于非痙攣組。這項(xiàng)結(jié)果表明，冠狀動(dòng)脈痙攣可誘導(dǎo)局部血栓形成以及炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，進(jìn)而增加了患者斑塊進(jìn)展和缺血事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而分層斑塊可能是冠狀動(dòng)脈痙攣引起血栓形成后的斑塊愈合。Nishimiya等[24]納入 329例非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病患者，行OCT檢測(cè)痙攣部位的斑塊特征及外膜滋養(yǎng)血管(adventitial vasa vasorum，AVV)分布發(fā)現(xiàn)，局灶性痙攣斑塊負(fù)荷最大，預(yù)后最差，彌漫性痙攣次之，而與對(duì)照組相比，心外膜痙攣患者的 AVV密度顯著增加且與斑塊內(nèi)新生血管呈正相關(guān)，可作為評(píng)價(jià)預(yù)后的重要因素。

3.2.2 冠脈動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞

冠脈動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞是微循環(huán)或心外膜冠狀動(dòng)脈的血栓部分溶解使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈血栓形成或栓塞，進(jìn)而導(dǎo)致的MINOCA[11]。造影對(duì)血栓的識(shí)別敏感度較差，血栓較大可能顯示嚴(yán)重阻塞而誤診為阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病，血栓較小則易導(dǎo)致漏診，而OCT對(duì)血栓識(shí)別的高精準(zhǔn)度有利于辨別斑塊誘導(dǎo)血栓事件和血栓栓塞事件，對(duì)于遠(yuǎn)端栓塞患者的治療與預(yù)后具有重要意義，此外，如果在無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化或管腔不規(guī)則的情況下觀察到血栓，OCT有助于血栓栓塞與血管痙攣的病因鑒別[13]。

3.2.3 冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙

冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙(coronary microvascular dysfunction，CMD)是指由于冠狀動(dòng)脈微循環(huán)水平的結(jié)構(gòu)和功能改變，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流受損并最終引起心肌缺血的一組疾病[25]。CMD在MINOCA中主要表現(xiàn)為微血管痙攣(microvascular spasm，MVS)，約占MINOCA 患者的20%[26]。Nishimiya 等[24]的研究發(fā)現(xiàn)超過(guò)一半的心外膜彌漫性痙攣或局灶性痙攣患者同時(shí)存在MVS，且MVS動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷量相對(duì)較小，這表明MVS可能是導(dǎo)致心外膜痙攣的早期階段。有研究[27]表明，微血管功能障礙可能是缺血的原因，但也可能是缺血性或非缺血性心肌損傷的后遺癥，識(shí)別微血管功能障礙與MINOCA的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。

3.2.4 自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層

自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層(spontaneous coronary artery dissection，SCAD)導(dǎo)致心肌損傷的主要機(jī)制可能是由壁內(nèi)血腫或內(nèi)膜破裂形成假腔壓迫真腔引起的冠狀動(dòng)脈病變[28]。早期診斷通常是通過(guò)血管造影詳細(xì)觀察并評(píng)估明確的，然而對(duì)于3型SCAD病變(類似于局灶性動(dòng)脈粥樣硬化疾病外觀的病變)需行OCT等血管內(nèi)成像才能明確診斷[29]。OCT可發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜撕裂或壁內(nèi)血腫進(jìn)而診斷SCAD，近期一項(xiàng)研究[30]應(yīng)用OCT比較SCAD病變中是否與真腔相通的兩組患者，結(jié)果顯示未相通的假腔所受壓力更大，這些壓力使假腔擴(kuò)大并壓迫真腔。并且在未相通的假腔病變中，假腔越長(zhǎng)則其管腔狹窄更嚴(yán)重，這些發(fā)現(xiàn)支持了SCAD“由外而內(nèi)”的病因機(jī)制(即血管壁內(nèi)病變導(dǎo)致假腔形成并加壓，當(dāng)壓力差超過(guò)內(nèi)膜應(yīng)力時(shí)假腔破裂并與真腔連通)。鑒于SCAD的冠狀動(dòng)脈解剖可能會(huì)降低冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像的安全性(如嚴(yán)重迂曲、管腔小和遠(yuǎn)端病變)[28]，對(duì)于診斷不明確或需經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的病例必須仔細(xì)評(píng)估血管狀況后才能行OCT。

3.2.5 MB

MB是一種先天性冠狀動(dòng)脈異常，目前越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)MB是MINOCA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21，31]。MB在OCT中顯示為冠狀動(dòng)脈周圍中等光強(qiáng)度的精細(xì)層(與通常血管周圍組織的“粗糙”外觀相反)，相較于血管造影，OCT可檢測(cè)到弧度更小、長(zhǎng)度更短的MB[32]。OCT在分辨MB的隧道動(dòng)脈上的顯微結(jié)構(gòu)時(shí)發(fā)現(xiàn)其上缺乏正常冠狀動(dòng)脈存在的AVV[33]，這表明 MB可影響冠狀動(dòng)脈的形態(tài)和功能變化。在另一項(xiàng)研究[34]中，使用OCT和血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound，IVUS)評(píng)估MB處血管腔面積和壁厚，結(jié)果顯示OCT與IVUS均發(fā)現(xiàn)MB節(jié)段的冠狀血管較相鄰節(jié)段管腔薄弱且面積更小，進(jìn)而表明MB部位冠脈狀動(dòng)支架出現(xiàn)穿孔的概率更高，然而，OCT對(duì)于MB的診斷存在局限性，MB患者在心肌收縮期時(shí)管腔面積會(huì)顯著縮小，OCT成像時(shí)造影劑可能很難到達(dá)遠(yuǎn)端并充分顯像以獲得最佳的OCT圖像。

4 OCT聯(lián)合心臟磁共振診斷MINOCA

心臟磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)檢查目前已成為評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)和功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)合心肌延遲強(qiáng)化(late gadolinium enhancement，LGE)能全面評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)、功能情況、心肌灌注和心肌活性，組織病理學(xué)上LGE程度與心肌壞死或纖維化范圍相一致[35]。在一項(xiàng)前瞻性、多中心研究中，Reynolds等[12]對(duì)比了單獨(dú)OCT或CMR及兩者聯(lián)合對(duì)于MINOCA的診斷效力，研究納入170例診斷為MINOCA的女性，兩者聯(lián)合后使84.5%的女性找到了MINOCA的病因，高于單獨(dú)使用OCT或CMR。Gerbaud等[36]納入了40例MINOCA患者并進(jìn)行聯(lián)合OCT與CMR評(píng)估。23例患者在兩種影像技術(shù)中均找到了診斷證據(jù)，其余17例患者中有9例通過(guò)OCT發(fā)現(xiàn)了診斷證據(jù)而CMR未找到，8例患者僅在CMR上顯示出明確的診斷。這項(xiàng)研究中，100%的MINOCA患者都可在OCT或CMR中找到診斷依據(jù)，聯(lián)合OCT與CMR可提高M(jìn)INOCA的診斷率。其中，23例兩種診斷均陽(yáng)性的患者里，有17例患者在OCT識(shí)別的血管區(qū)域上出現(xiàn)T2加權(quán)序列上的高信號(hào)，22例患者至少有1段 LGE對(duì)應(yīng)于由OCT確定的罪犯血管，這與Opolski等[14]的研究結(jié)果相一致，他們通過(guò)CMR判斷的局部缺血型LGE確定梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct-related artery，IRA)。通過(guò)OCT對(duì)冠狀動(dòng)脈的每處病變進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，IRA較非IRA顯示出更多的斑塊破裂、血栓和TCFA。OCT聯(lián)合CMR下梗死區(qū)域的精確定位，可確定靶病變冠狀動(dòng)脈和心肌梗死之間的直接關(guān)聯(lián)。

《2020年歐洲心臟病學(xué)會(huì)非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征管理指南》未將心肌源性的心肌炎、TTC納入到MINOCA中[37]。在疑似MINOCA患者中心肌炎的整體患病率為34.5%，且冠狀動(dòng)脈造影的正常患者較冠狀動(dòng)脈狹窄<50%患者的心肌炎發(fā)病率高[38]。 TTC約占所有急性冠脈綜合征患者的2%～3%，且在女性患者中占5%～6%，死亡率與急性ST段抬高心肌梗死相當(dāng)[39]。既往研究對(duì)23例TTC患者行OCT未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與臨床特征的關(guān)聯(lián)[40]。CMR有助于排除這類非缺血性心臟病，它可檢測(cè)到急性心肌炎中的充血，通過(guò)T2加權(quán)成像可與慢性心肌炎區(qū)分開來(lái)，且能對(duì)TTC患者發(fā)生的所有功能和結(jié)構(gòu)變化進(jìn)行全面評(píng)估[41-42]，對(duì)于此類患者通過(guò)聯(lián)合OCT明確是否存在靶病變的斑塊進(jìn)展事件，可進(jìn)一步采取相應(yīng)的治療策略及二級(jí)預(yù)防，提高患者生存率。

5 局限性

當(dāng)前OCT存在一定的缺陷，OCT的低穿透力使得在大動(dòng)脈如左主干上的成像往往較為困難；此外，清除血流所使用的造影劑可能會(huì)增加造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)。雖然OCT對(duì)明確MINOCA的結(jié)構(gòu)性病因方面(如斑塊識(shí)別、血栓栓塞、壁內(nèi)血腫等)具有一定優(yōu)勢(shì)，然而在功能性病因方面(冠狀動(dòng)脈痙攣、微血管功能障礙等)的診斷價(jià)值仍缺乏足夠的臨床研究證據(jù)，此時(shí)可行痙攣激發(fā)試驗(yàn)、微循環(huán)阻力指數(shù)測(cè)定、CMR等侵入、非侵入性檢查以輔助診斷MINOCA。

6 總結(jié)與展望

MINOCA的病因復(fù)雜，臨床上對(duì)于未見明顯阻塞的冠狀動(dòng)脈疾病應(yīng)及時(shí)行IVUS、OCT等血管內(nèi)成像明確是否存在MINOCA。OCT聯(lián)合CMR可顯著提高M(jìn)INOCA診斷的可靠性，二者在識(shí)別靶病變及病變機(jī)制方面具有優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)隨著精準(zhǔn)化治療的興起，OCT將會(huì)更多地用于MINOCA患者的病因治療，改善患者預(yù)后。