劉金林

(皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241001)

新方法、新技術(shù)、醫(yī)學器械的不斷改進，促進了外科技術(shù)新發(fā)展，傳統(tǒng)的“要求手術(shù)安全、無并發(fā)癥”與現(xiàn)在的“無瘢痕、無痛的微創(chuàng)理念”在婦科領(lǐng)域中已地位相當。婦科手術(shù)方式已由傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，逐漸發(fā)展到普通(多孔)腹腔鏡-經(jīng)臍單孔腹腔鏡-經(jīng)自然腔道(陰道)的腹腔鏡手術(shù)，更微創(chuàng)技術(shù)是婦科手術(shù)未來發(fā)展的一大方向，主要追求的目標則是更小的手術(shù)創(chuàng)傷、無手術(shù)切口瘢痕[1]。當然，外科手術(shù)的發(fā)展一直以“最小的創(chuàng)傷解決手術(shù)問題”作為追求目標[2]。因此，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方式應運而生并且得到迅速發(fā)展，多孔、單孔腹腔鏡手術(shù)更是成為了常見術(shù)式。為了滿足更多患者美觀需求，一種新興手術(shù)方式正在悄然誕生，那就是NOTES技術(shù)，一種經(jīng)人體自然腔隙的內(nèi)窺鏡手術(shù)，以經(jīng)陰道途徑作為手術(shù)最常見入路的方法[3]。v-NOTES作為一種手術(shù)創(chuàng)傷較小的入路途徑，與傳統(tǒng)的腔鏡手術(shù)方式相比具有減輕術(shù)后疼痛、加快術(shù)后康復、減少住院時間、降低圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生等優(yōu)勢[4]。這種手術(shù)途徑在解除病人疾病痛苦的同時，也更好的隱藏了手術(shù)疤痕，同時也解決了陰道手術(shù)難暴露及手術(shù)操作困難的問題，并且獲得了更加清晰的手術(shù)視野。目前v-NOTES正處在初步的發(fā)展階段，對于主刀醫(yī)生的手術(shù)操作技巧及現(xiàn)有醫(yī)療器械有極高要求[5]。但是作為一種新的、更為微創(chuàng)手術(shù)方式，值得我們?nèi)パ芯亢吞剿?，讓更多的婦科臨床工作者去認識學習，從而更好服務(wù)于廣大患者。

1 發(fā)展歷史及現(xiàn)狀

1994年，一種經(jīng)人體自然腔隙進行外科手術(shù)的設(shè)想被國外學者Peter Wilk率先提出，這是早期NOTES概念，而作為單孔腹腔鏡高級完成式，國外學者Moran于1998年引入NOTES概念，并描述具體操作途徑。作為v-NOTES運用于臨床的首秀，法國學者Marescaux J[6]等于2007年成功實施經(jīng)陰道通路膽囊切除術(shù)，由此開創(chuàng)經(jīng)陰道腔鏡治療疾病的先河。隨后在眾多學者的不斷探索及研究下，運用其治療的疾病不斷拓寬，也跨越了多個學科。2009年Tabutsadze T等[7]人報道完成了經(jīng)陰道腔鏡闌尾切除術(shù)，2010年姚健等[8]學者首次報道了國內(nèi)v-NOTES的運用，這是我國踏上經(jīng)陰道腔鏡研究之路的重要標志。2012年我國學者[9]報道了數(shù)例運用v-NOTES行全子宮合并闌尾切除術(shù)，已經(jīng)實現(xiàn)一次手術(shù)治療兩處疾病。2020年董艷梅[10]等報道運用v-NOTES治療卵巢良性腫瘤，對比單純腹腔鏡手術(shù)，具有更好的手術(shù)治療效果。2021年Liu J H[11]運用v-NOTES成功治療一例上陰道子宮平滑肌瘤。v-NOTES是一種將傳統(tǒng)陰式手術(shù)與單孔腹腔鏡手術(shù)成功融合的新技術(shù)，多項研究表明，v-NOTES良性適應癥子宮切除術(shù)是一種安全可行的方法，與傳統(tǒng)的陰式或者腹腔鏡子宮切除相比較，優(yōu)勢主要體現(xiàn)在手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕、康復快、住院時間短、體表無手術(shù)疤痕等[12-14]。近年來，國內(nèi)外多名學者還嘗試著將機器人操作與v-NOTES相結(jié)合，Koythong T等[15]研究中指出：機器人輔助下的v-NOTES全子宮手術(shù)與富有經(jīng)驗的婦科微創(chuàng)醫(yī)師的v-NOTES手術(shù)具有等效性，輔助機械的使用可以使得缺乏單點腔鏡經(jīng)驗的外科醫(yī)師更快、更方便地運用v-NOTES技術(shù)，使得v-NOTES技術(shù)的推廣使用更有可能性。

2 可行性及運用優(yōu)勢

作為一種更為微創(chuàng)的手術(shù)治療術(shù)式，與目前較為火熱的經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)式相比較，v-NOTES創(chuàng)新點在于運用了人體自然腔道陰道作為手術(shù)進入的途徑，入路隱蔽，體表無手術(shù)疤痕更美觀的優(yōu)點極為突出[2]。v-NOTES多以陰道后穹窿作為手術(shù)的入路，利用陰道較好地彈性及擴張性，使陰道切口擴張性大于經(jīng)臍部單孔腹腔鏡切口，腔鏡操作器械體內(nèi)部分短于體外，從而使鏡頭與器械間形成的操作三角優(yōu)于經(jīng)臍單孔腹腔鏡，降低“筷子效應”而易于縫合和打結(jié)[16]；同時主要受內(nèi)臟神經(jīng)支配的陰道上1/3為手術(shù)穿刺部位，尤其穹隆部幾乎無神經(jīng)支配[17]，術(shù)后疼痛感比腹部、臍部輕微，有利于患者盡早下床活動[18]；另外經(jīng)陰道腔鏡手術(shù)主要局限于盆腔內(nèi)操作，相比較經(jīng)臍單孔腹腔鏡操作，與腸管及腹膜接觸機會少，術(shù)后腸道梗阻及腸粘連機會明顯減少[19]，因術(shù)中較少牽拉腸管，有利于患者術(shù)后腸道功能的恢復，加快術(shù)后肛門通氣及康復[20]。對于一些上陰道疾病，相較于傳統(tǒng)的治療方式，v-NOTES具有良好的暴露、易于接近和精確縫合等優(yōu)點，能夠有效地縮短手術(shù)時間，從而達到更好的手術(shù)治療效果。

對于體型肥胖患者，因腹腔內(nèi)腸脂垂、網(wǎng)膜等肥厚，傳統(tǒng)開腹或腔鏡手術(shù)因暴露困難，操作空間狹小，手術(shù)操作難度增加，延長手術(shù)時間，另外由于臟器表面脂肪堆積增厚，組織脆性高，牽拉容易血管破裂，縫合血管易扯斷，增加術(shù)中出血量。肥胖患者腹壁脂肪厚，切口感染及愈合不良風險增加，切口愈合困難[21]。對于已婚肥胖女性患者而言，v-NOTES陰道內(nèi)切口離手術(shù)操作區(qū)域子宮、附件近，更有利于手術(shù)操作，且有骨盆的支撐，暴露也比經(jīng)臍單孔腹腔鏡更滿意[2]。有研究[22]報道稱，肥胖不會增加v-NOTES的手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥和住院天數(shù)，解決了肥胖患者應用腹腔鏡手術(shù)較困難的限制。因此，對已婚肥胖女性患者來說，v-NOTES可以降低術(shù)中出血量，減少臍部或者腹壁切口愈合不良發(fā)生，且比單孔經(jīng)臍腹腔鏡更為微創(chuàng)及美觀[2]，不失為一種安全、有效的手術(shù)方式。另外，腹部有多次手術(shù)史、可能存在盆腔粘連尤其是臍孔處粘連的患者可以優(yōu)先考慮選擇v-NOTES[23]。Wang等[24]認為上腹部手術(shù)史反而是v-NOTES優(yōu)勢所在，它降低了經(jīng)臍入路導致的腸管及血管損傷。NULENS等[25]也證明了這一點，對有剖宮產(chǎn)史、肥胖、未生育過、大子宮的患者，v-NOTES技術(shù)可以安全有效地替代腹腔鏡或開腹手術(shù)。

目前v-NOTES的運用雖然還處在研究發(fā)展階段，但是其在多學科中鋒芒嶄露，取得的成果相當顯著。多位不同學科學者通過統(tǒng)計研究均指出，v-NOTES可以有效的治療相關(guān)疾病，在治療的過程中也極大地降低病患的痛苦，縮短術(shù)后恢復時間，且v-NOTES現(xiàn)階段臨床使用過程中尚未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)嚴重并發(fā)癥，術(shù)后并不影響正常的性生活及今后的生育，極大的滿足了女性在身體及心理上對微創(chuàng)的需求。

3 面臨的挑戰(zhàn)及不足

雖然臨床上v-NOTES應用比較成功，并且已取得喜人的治療效果，但依然面臨著許許多多的挑戰(zhàn)和不足。首先，v-NOTES入路為經(jīng)陰道穹隆部的單孔操作模式，手術(shù)器械置入較為集中，手術(shù)操作空間暴露難，各器械間存在明顯“打架”現(xiàn)象，建議同時具備經(jīng)臍單孔腹腔鏡及經(jīng)陰道手術(shù)基礎(chǔ)且經(jīng)驗豐富的婦科醫(yī)師進行操作[16]，盡管有學者提出聯(lián)合使用機器人技術(shù)，一定程度上彌補了醫(yī)師在操作經(jīng)驗方面的缺乏，但費用昂貴，無法普及，阻礙其發(fā)展；其次，操作時腹腔器官的活動，但用于操作的孔道數(shù)量少且密集，牽引腹腔器官難度大，這使得手術(shù)操作也難以暴露；再者，對于某些身材較長的患者，上腹部手術(shù)部位離陰道穿刺孔距離遠，常規(guī)的操作器械難以到達，使得手術(shù)也很難進行；最后，目前仍沒有一種專門為v-NOTES設(shè)計專用的手術(shù)器械，如今所使用的操作器械多數(shù)由普通腔鏡改用而來，外科醫(yī)生憑借自身的經(jīng)驗及感覺完成手術(shù)，因此也缺乏統(tǒng)一的手術(shù)操作規(guī)范，同時腹腔鏡手術(shù)器械運用于v-NOTES手術(shù)時難以保證穩(wěn)定的氣腹狀態(tài)。

4 發(fā)展的前景與期望

當今的外科手術(shù)早已從開放性手術(shù)發(fā)展為腔鏡手術(shù)，由最先的多孔不斷演進，發(fā)展到單孔及如今的v-NOTES，經(jīng)過不斷創(chuàng)新與改革，腔鏡技術(shù)早已改頭換面。v-NOTES這一新型微創(chuàng)技術(shù)可以實現(xiàn)真正意義上無瘢痕手術(shù)，而v-NOTES的廣泛應用可有效降低手術(shù)并發(fā)癥，如切口愈合不良、腹腔臟器黏連、腸道梗阻、切口疝及瘺等，其治療效果與其他方式手術(shù)具有等效性，但v-NOTES可減少手術(shù)對患者的創(chuàng)傷及促進康復，預后更佳，安全性較好，因此，v-NOTES在實際應用中還是具有巨大的潛力，值得臨床推廣。但其現(xiàn)在仍處于初期發(fā)展階段，應用于臨床仍面臨較多難題，手術(shù)方式的選擇、操作以及器械仍存在或多或少的缺陷，這項新技術(shù)在廣泛應用于臨床前仍需要進行必要的基礎(chǔ)研究工作，而且其安全性、有效性及遠期效果還需要更多臨床數(shù)據(jù)及研究證實，繼而才能推廣到臨床進行系統(tǒng)應用。相信在未來通過多學科多領(lǐng)域共同努力研究與發(fā)展，v-NOTES技術(shù)很可能被臨床醫(yī)生廣泛認可并應用，甚至替代傳統(tǒng)手術(shù)而成為熱門術(shù)式。但是，臨床工作在任何時候都應該將患者的安全擺在第一位，單純?yōu)椤办偶肌倍つ块_展新技術(shù)是不可取的，應優(yōu)化、循序漸進推廣微創(chuàng)技術(shù)才能為患者提供更安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。

綜上所述，v-NOTES是一種更為微創(chuàng)且新穎的臨床術(shù)式，外科領(lǐng)域已廣泛開展此項手術(shù)，且研究證實安全、可行，它的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在手術(shù)無疤痕更美觀、術(shù)后恢復快、疼痛輕、手術(shù)并發(fā)癥少等。而且，v-NOTES既可避免因腹部既往手術(shù)史經(jīng)臍入路導致的腸管及血管損傷風險，又可解除已婚肥胖女性因腹腔內(nèi)暴露、操作困難腔鏡限制問題。目前v-NOTES的發(fā)展仍然面臨很多問題，包括操作者經(jīng)驗不足、單孔操作時器械“打架”、無專門v-NOTES器械等。但是，憑借v-NOTES的種種出色優(yōu)點，未來發(fā)展空間巨大，值得婦產(chǎn)科臨床醫(yī)務(wù)工作者去學習、普及及應用。