孫藤高，朱冬雪，尹昌浩，李思甌

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011)

糖尿病非酮癥性偏身舞蹈癥是一種較為罕見的糖尿病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，且常見于老年女性。現(xiàn)報道一例老年男性糖尿病非酮癥性偏身舞蹈癥病例情況。

1 病例介紹

患者男，74歲，2020年1月7日主因“右側(cè)肢體不自主運動6 d”就診于我院神經(jīng)科，既往糖尿病史10年，偶監(jiān)測空腹血糖在14～15 mmol/L，不規(guī)律口服“格列美脲”降糖治療，每日從事中等體力勞動，飲食未控制，未監(jiān)測餐后血糖，低血糖史2次，自訴最近一次為2年前；高血壓病史4年，最高可達“160/90 mmHg”，未規(guī)律口服藥物，未規(guī)律監(jiān)測；否認冠心病史，否認家族精神疾病史。患者于6 d前無明顯誘因出現(xiàn)右上肢輕度不自主抖動，后進展到右側(cè)下肢及面部，動作幅度加大，表現(xiàn)為右側(cè)肢體不規(guī)則、無節(jié)律、無目的的不自主運動，伸臂、抬臂、擺手、手指屈曲，做“挫藥丸”樣動作，下肢不自主點地，頭面部表現(xiàn)為擠眉弄眼、嘴角無規(guī)律地抽動，上肢比下肢重，遠端比近端重，情緒激動時加重，安靜時減輕，入睡后消失。病程中，有跌倒發(fā)作，站立不穩(wěn)。查體:血壓：144/76 mmHg，心率：85次/min，左頂部頭皮擦傷，約3 cm，無滲出，神經(jīng)系統(tǒng)查體：記憶力減退，計算力下降，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，嘴角右偏，右側(cè)肢體不自主運動，右側(cè)肌張力稍高，閉目難立征陽性，右側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，余體征均陰性。輔助檢查：顱腦CT：雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁及雙側(cè)半卵圓中心可見多個斑片狀低密度影，邊緣模糊不清，雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁及雙側(cè)半卵圓中心可見對稱性腦白質(zhì)密度減低區(qū)，邊緣模糊(見圖1)；DWI：右側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁可見斑點狀異常信號影，DWI像呈等信號，ADC圖呈稍高信號，T1WI呈等信號，T2WI及FLAIR像呈稍高信號，腦室系統(tǒng)稍擴張，腦溝裂稍增寬加深，中線結(jié)構(gòu)居中，所見雙側(cè)上頜竇粘膜增厚(見圖2)；心電圖示：竇性心律，異常Q波；尿常規(guī)：葡萄糖3+，酮體陰性；血常規(guī)、心肌酶、凝血常規(guī)、離子、血脂未見明顯異常；葡萄糖 14.7 mmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白10.97 mg/L,同型半胱氨酸22.7 μmol/L，腎功：肌酐70.8 μmol/L，尿素5.45 mmol/L；血漿糖化血紅蛋白11.8%，C肽(空腹)1.55 ng/mL，C肽(2 h)1.78 ng/mL?；颊呷朐汉蠼Y(jié)合其病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果初步排除腦卒中造成的舞蹈癥，考慮為代謝性疾病引起神經(jīng)元損傷，出現(xiàn)該特異性表現(xiàn)，初步診斷為糖尿病非酮癥性偏身舞蹈癥。予以靜點血塞通改善循環(huán)、丹參川芎嗪擴張血管、降低血液粘滯度，口服阿司匹林100 mg 1次/d，抗血小板凝集、瑞舒伐他汀20 mg,1次/d，調(diào)節(jié)血脂穩(wěn)定斑塊治療；監(jiān)測指尖毛細血管血糖：空腹及三餐后分別為：15.7 mmol/L、26.0 mmol/L、23.7 mmol/L、19.7 mmol/L，給予重組甘精胰島素20單位，晚20：00皮下注射，重組人胰島素R7單位，三餐前30 min皮下注射；氟哌啶醇2.5 mg，1次/d，肌肉注射，東莨菪堿0.15 mg，1次/d，肌肉注射。治療第三日，患者右側(cè)肢體不自主運動幅度明顯減輕，下肢不自主點地動作消失，上肢類似“搓藥丸”動作幅度減小，面部擠眉弄眼動作仍存在，調(diào)整藥物劑量：氟哌啶醇2.5 mg，2次/d，肌肉注射，東莨菪堿0.15 mg，2次/d，肌肉注射。監(jiān)測血糖(指尖)：空腹11.7 mmol/L，餐后血糖18.7 mmol/L、16.2 mmol/L、18.6 mmol/L。予以調(diào)整胰島素劑量，重組甘精胰島素加量為24單位；監(jiān)測空腹血糖波動在7～10 mmol/L，餐后血糖10～13 mmol/L;治療第6日，患者右側(cè)肢體不自主運動完全消失，予以停止注射氟哌啶醇、東莨菪堿。住院治療第8日，患者病情穩(wěn)定，血壓、血糖控制可，要求出院，但患者因個人生活環(huán)境狀況不能長期堅持胰島素治療，要求口服降糖治療，出院前給調(diào)整用藥方案予口服藥物二甲雙胍0.5 g,睡前口服，瑞格列奈1 mg,三餐前口服調(diào)節(jié)血糖，監(jiān)測三餐后血糖均較高，晚餐后血糖升高至19.6 mmol/L，患者未再出現(xiàn)舞蹈癥狀，再次調(diào)整降糖方案，增加瑞格列奈為2 mg,三餐前口服，患者出院前神經(jīng)系統(tǒng)查體：記憶力、計算力減退，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，嘴角右偏，左側(cè)上肢細微震顫，左側(cè)肌張力稍高，下肢腱反射正常，感覺查體未見明顯異常，閉目難立征陰性，右側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)Babinski’s征(-)，頸軟，克氏征、布氏征陰性，腦膜刺激征陰性。囑患者出院1月、1年后門診復(fù)查顱腦CT，于患者出院1月、3月時電話隨訪血糖控制尚可，未再出現(xiàn)舞蹈癥狀。

圖1 患者2020-01-07顱腦CT影像注：雙側(cè)殼核、尾狀核可見稍高密度影；雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁及雙側(cè)半卵圓中心可見多個斑片狀低密度影，邊緣模糊不清，雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁及雙側(cè)半卵圓中心可見對稱性腦白質(zhì)密度減低區(qū)，邊緣模糊。

圖2 患者2020-01-07DWI影像注：右側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁可見斑點狀異常信號影，DWI像呈等信號，ADC圖呈稍高信號，T1WI呈等信號，T2WI及FLAIR像呈稍高信號。

2 討論

糖尿病非酮癥性偏身舞蹈癥是一種臨床上較為罕見的糖尿病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中，2型糖尿病占96.6%，其中新診斷為17%。平均血糖和糖化血紅蛋白濃度分別為414 mg/dL和13.1%。大多數(shù)患者(88.1%)表現(xiàn)為偏身舞蹈癥，在神經(jīng)影像學(xué)研究中，孤立的殼核和殼核-尾狀核聯(lián)合受累最常見，約有六分之一的患者CT和MRI表現(xiàn)存在差異，在9.7%的患者中，單側(cè)臂腿組合是最常見的舞蹈癥，十分之一的患者未伴有舞蹈病和影像學(xué)異常，僅使用葡萄糖控制和其他抗舞蹈癥藥物對舞蹈癥的成功治療率為25.7%[1]。糖尿病非酮癥性偏身舞蹈癥常發(fā)生在血糖控制較差的老年人，尤其是以亞洲女性較為多見[2]，近年來，歐美報道比例較前增加，但仍以女性多見，這可能與性染色體遺傳基因有關(guān)。而本例個案報告為老年男性，糖尿病史長，未合理控制血糖，在舞蹈病發(fā)作之前，有一些前兆癥狀，步態(tài)失衡、站立不穩(wěn)。在先前的病例報告中[3]，絕大多數(shù)為女性患者，也有一些前兆癥狀發(fā)生，如頭暈、偏頭痛等，其影像學(xué)表現(xiàn)可見TIWI成像基底節(jié)區(qū)呈高信號，在給予胰島素治療調(diào)節(jié)血糖、多巴胺受體阻滯劑治療后，預(yù)后較好，基底節(jié)區(qū)高信號消失，但其中1例在血糖充分控制以后，癥狀再次出現(xiàn)，最終考慮為血管炎，而非單純高血糖偏身舞蹈癥。這需要我們加強臨床警惕。但該患者經(jīng)電話隨訪并未再出現(xiàn)此類癥狀，遺憾的是，患者因居住于偏遠山區(qū)，未能再次進行顱腦CT復(fù)查。因此，對于該患者殼核及尾狀核稍高密度影在癥狀控制和血糖控制良好后是否發(fā)生可逆性改變未可知。在之前的臨床工作中，我們也曾遇到一例老年女性偏身舞蹈癥患者，既往否認糖尿病史，未監(jiān)測血糖，突然發(fā)作一側(cè)肢體不自主運動，亦是從單側(cè)上肢進展到下肢，從低振幅到高振幅，在神經(jīng)緊張期間惡化并且睡眠消失，該老年女性患者發(fā)病時測隨機血糖20 mmol/mL,在給予調(diào)節(jié)血糖治療后，舞蹈動作完全消失，且未再復(fù)發(fā)。針對發(fā)病癥狀而言，與本個案報道的該男性患者臨床表現(xiàn)極為相似，這與既往報道中的非酮癥糖尿病性偏身舞蹈癥中患者表現(xiàn)類似。但與之不同的是，該女性患者的顱腦CT未見典型的基底節(jié)區(qū)紋狀體改變，這可能由于病程短，代謝性毒癥的痕跡在腦CT上并未顯現(xiàn)出來。目前，關(guān)于非酮癥糖尿病性偏身舞蹈癥患者基底節(jié)區(qū)紋狀體病變的病理生理學(xué)機制尚未明確，但其與糖尿病性視網(wǎng)膜病變的潛在聯(lián)系可以說明所涉及的一些局部病理生理學(xué)機制[4]，與糖尿病性視網(wǎng)膜病變類似，毛細血管通透性增加、充血和過度灌注可能參與了糖尿病性紋狀體病相關(guān)的初始病理變化，并且可以解釋CT成像上的典型高密度。在本例中，非酮癥糖尿病性偏身舞蹈癥CT表現(xiàn)與之前報道相似，但核磁顯像并非T1WI高信號，而是等信號，T2WI出現(xiàn)高信號，這可能因為疾病變化處于早期，核磁對于血管水腫更加敏感，但CT已經(jīng)顯現(xiàn)出了代謝亢進的紋狀體改變，不過，作為一種少見病，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其影像學(xué)存在部分差異性也未可知，在間斷對于此類疾病的個案報道中，我們也確實見識到臨床癥狀相似，但影像學(xué)存在大同小異的情況，這仍需要不斷地積累病例進行探索總結(jié)。另外，關(guān)于糖尿病非酮癥偏身舞蹈癥病因機制也有研究認為，紋狀體高密度改變可能是由于嚴重低葡萄糖代謝伴有局灶性腦缺血，長期高血糖環(huán)境下，造成局部區(qū)域腦血流量減少，正常腦細胞有氧糖代謝途徑出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致腦細胞無氧糖酵解途徑成為主導(dǎo)，在此種能量代謝狀態(tài)下，腦細胞啟動自身代償，主要供能物質(zhì)發(fā)生變化，轉(zhuǎn)變?yōu)棣?氨基丁酸(GABA)供能為主；而在糖尿病酮癥患者中，機體可以通過使用肝臟產(chǎn)生的乙酰乙酸來重新合成GABA， 從而解釋了糖尿病性偏身舞蹈癥紋狀體病變在酮癥患者中并不常見的現(xiàn)象；而非酮癥糖尿病性偏身舞蹈癥沒有酮體產(chǎn)生，失去了該途徑的GABA來源，導(dǎo)致紋狀體區(qū)葡萄糖代謝減低[5]，低代謝紋狀體區(qū)腦細胞因灌注不足，正常功能活動被破壞成為潛在的病理基礎(chǔ)，進而促使糖尿病紋狀體病變患者發(fā)生運動亢進，出現(xiàn)舞蹈癥狀。除外，由血糖代謝紊亂引起的此種舞蹈癥多發(fā)生在非酮癥性高血糖狀態(tài)下，這也可能是因為大腦代謝成為三羧酸循環(huán)中的另一種無氧代謝途徑，導(dǎo)致GABA迅速耗竭，從而導(dǎo)致對下丘腦和基底神經(jīng)節(jié)的抑制作用[6]。對于非酮癥糖尿病性偏身舞蹈癥患者常累及紋狀體，尤其是殼核和尾狀核的原因尚不明確，這可能與此部位腦細胞線粒體數(shù)目有關(guān)。在本報告中，患者因經(jīng)濟條件原因及個人認識不足，對血糖管理并不規(guī)范，機體長期處于高濃度的血糖環(huán)境下，引起組織缺氧代謝加重酸中毒，由此損害缺氧腦細胞，進而出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。該患者在血糖得到有效控制、及時應(yīng)用丁酰苯類強力精神抑制劑和M膽堿受體阻滯藥物后，舞蹈動作明顯減輕，并且在血糖得到有效控制后沒有復(fù)發(fā)，說明血糖代謝紊亂參與了舞蹈癥的發(fā)生，再次證實了該病理機制的可能性。雖然糖尿病非酮癥性偏身舞蹈癥較為罕見，目前病因尚不完全明確，病理機制較為復(fù)雜，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)病率僅為十萬分之一，但事實上很多偏遠地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)可能對于該疾病缺乏一定的認識，認為是腦缺血性疾病或腦出血性疾病引起，一定程度上，低估了該病的發(fā)病率，如能早期識別診斷，進行干預(yù)，治療效果良好。不過，對于其預(yù)后還需要長期的臨床隨訪追蹤其病情變化，而不僅僅依據(jù)于發(fā)病時的影像學(xué)表現(xiàn)及嚴重程度。因此，臨床上對于此類疾病醫(yī)師應(yīng)逐步提高認識，力求早診早治，積極做好血糖基層管理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。