林 楠，林麗萍，黃新香，龔錦容

(莆田學院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 莆田 351100)

有機磷農(nóng)藥中毒是一個日益嚴重的健康問題。有機磷農(nóng)藥中毒每年在全球造成約233997人死亡，占全球自殺的30%[1]。有機磷農(nóng)藥是通過抑制乙酰膽堿酯酶，導致乙酰膽堿在膽堿能突觸上積累，使患者多個臟器功能受損，嚴重威脅生命安全。目前有機磷農(nóng)藥中毒患者的治療策略主要包括常規(guī)洗胃去污治療、阿托品、肟類藥物、血液灌流和支持治療等。然而，這些標準療法被證明部分有效，死亡率在部分發(fā)展中國家仍高達43.94%[2]。因此，更好地拓展一些有機磷農(nóng)藥中毒的治療方法是有必要的。烏司他丁是一種從人尿或血液中提取的糖蛋白蛋白酶抑制劑，已經(jīng)有多項研究表明它可以控制炎癥反應(yīng)過程中一系列促炎介質(zhì)和細胞因子的過度釋放，作為急性胰腺炎和休克的治療性藥物在臨床普遍應(yīng)用。目前烏司他丁對于有機磷農(nóng)藥中毒療效的高質(zhì)量隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)或者英文文獻證據(jù)相當有限，也沒有對烏司他丁治療有機磷農(nóng)藥中毒現(xiàn)有研究的Meta分析。本文通過Meta分析評估烏司他丁治療 有機磷農(nóng)藥中毒的療效，旨在為臨床醫(yī)生提供相關(guān)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索計算機檢索Cochrane 圖書館、Medline、PubMed、Embase、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞包括：ulinastatin、organophosphorus、organophosphorus pesticide，中文檢索詞包括烏司他丁、有機磷中毒、有機磷農(nóng)藥中毒。同時輔以手工檢索。英文檢索式為ulinastatin AND organophosphorus，中文檢索式為烏司他丁 AND 有機磷。檢索時間為1999年1月至2021年6月。

1.2 納入標準與排除標準納入標準：(1)研究對象均為臨床明確診斷是有機磷農(nóng)藥中毒的患者，(2)研究類型為RCT，(3)治療組為烏司他丁治療和常規(guī)、支持治療，對照組為常規(guī)、支持治療，排除標準：(1)回顧性研究、隊列研究，(2)文獻數(shù)據(jù)不完整，未描述主要結(jié)局指標，無法統(tǒng)計數(shù)據(jù)，(3)治療方式為除外烏司他丁和常規(guī)、支持治療的其他方式。

1.3 資料提取和文獻評價由兩名研究員(林楠、林麗萍)獨立檢索和提取資料，意見不同時通過討論解決，必要時由第三位研究員協(xié)助解決分歧。對納入的RCT研究進行Jadad評分[3]，總分為1～5分，3分以上為高質(zhì)量研究，1～2分為低質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計學方法采用Stata 15.1軟件進行Meta分析。應(yīng)用卡方檢驗的P值和I2檢測統(tǒng)計學異質(zhì)性。當P>0.1，I2≤50時，認為研究間具有同質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量；當P≤0.1，I2>50%時，認為研究間具有異質(zhì)性，使用隨機效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量。若效應(yīng)量為分類型變量，合并采用相對危險度(RR)和95%CI，若為連續(xù)型變量，合并采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標準化均數(shù)差(SMD)和95%CI，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。采用Egger’s法檢驗生成漏斗圖，分析是否存在發(fā)表偏倚[4]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻一般情況及質(zhì)量評價共檢索獲得61篇相關(guān)研究，通過閱讀題目和摘要，排除重復和不相關(guān)文獻23篇，得到可能符合納入標準的文獻38篇。對該38篇文獻進行全文閱讀，排除研究內(nèi)容不符6篇，非RCT研究6篇，研究方法缺陷11篇。最后，納入15項研究進行Meta分析[7-21]。文獻選擇過程如圖1所示。共納入961例患者，治療組479例，對照組482例。納入研究的特征如表1所示。納入研究的文獻質(zhì)量均偏低，見表2。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入研究的特征

表2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

表2續(xù)表

2.2 分析結(jié)果

2.2.1 臨床治療效果

2.2.1.1 病死率 有6項研究納入了病死率指標。異質(zhì)性檢驗結(jié)果P=0.88，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型分析，病死率治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[RR0.22，95%CI(0.11，0.45)，P=0.000](圖2)。

圖2 治療組與對照組病死率比較的森林圖

2.2.1.2 并發(fā)癥發(fā)生率 有6項研究納入了并發(fā)癥發(fā)生率指標。異質(zhì)性檢驗結(jié)果P=0.003，I2=72.5%，采用隨機效應(yīng)模型分析，并發(fā)癥發(fā)生率治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[RR0.47，95%CI(0.23，0.95)，P=0.036](圖3)。

圖3 治療組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率比較的森林圖

2.2.1.3 膽堿酯酶活力 有8項研究納入了膽堿酯酶活力指標。異質(zhì)性檢驗結(jié)果P=0.000，I2=98.6%，采用隨機效應(yīng)模型分析，治療后膽堿酯酶活力治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD798.44，95%CI(609.81，987.07)，P=0.000](圖4)。

圖4 治療組與對照組膽堿酯酶活力比較的森林圖

2.2.1.4 膽堿酯酶恢復 80%時間 有4項研究納入了膽堿酯酶恢復80%時間指標。異質(zhì)性檢驗結(jié)果P=0.000，I2=85.3%，采用隨機效應(yīng)模型分析，膽堿酯酶恢復80%時間治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD-1.81，95%CI(-2.44，-1.18)，P=0.000](圖5)。

圖5 治療組與對照組膽堿酯酶恢復80%時間比較的森林圖

2.2.1.5 阿托品用量 有4項研究納入了阿托品用量指標。異質(zhì)性檢驗結(jié)果P=0.000，I2=83.9%，采用隨機效應(yīng)模型分析，阿托品用量治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD-53.36，95%CI(-68.45，-38.27)，P=0.000](圖6)。

2.2.1.6 住院時間 有10項研究納入了住院時間指標。異質(zhì)性檢驗結(jié)果P=0.000，I2=77.3%，采用隨機效應(yīng)模型分析，住院時間治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD-3.42，95%CI(-4.31，-2.53)，P=0.000](圖7)。

圖7 治療組與對照組住院時間比較的森林圖

2.2.2 炎癥細胞因子水平

2.2.2.1 腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α) 有9項研究納入了TNF-α指標。異質(zhì)性檢驗結(jié)果P=0.000，I2=97.8%，采用隨機效應(yīng)模型分析，治療后TNF-α治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[SMD-3.47，95%CI(-4.92，-2.01)，P=0.000](圖8)。

圖8 治療組與對照組TNF-α比較的森林圖

2.2.2.2 白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6) 有5項研究納入了IL-6指標。異質(zhì)性檢驗結(jié)果P=0.93，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型分析，治療后IL-6治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD-11.11，95%CI(-13.90，-8.32)，P=0.000](圖9)。

圖9 治療組與對照組IL-6比較的森林圖

2.2.2.3 細胞間黏附分子-1(intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1) 有3項研究納入了ICAM-1指標。異質(zhì)性檢驗結(jié)果P=0.24，I2=30.5%，采用固定效應(yīng)模型分析，治療后ICAM-1治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD-287.47，95%CI(-297.65，-277.28)，P=0.000](圖10)。

圖10 治療組與對照組ICAM-1比較的森林圖

2.3 敏感性分析納入的研究均為小樣本研究，對每個研究指標將隨機效應(yīng)模型替換為固定效應(yīng)模型，或者將固定效應(yīng)模型替換為隨機效應(yīng)模型，合并結(jié)果并未發(fā)生逆轉(zhuǎn)，說明Meta分析結(jié)果可靠性和穩(wěn)定性良好(表3)。

表3 敏感性分析結(jié)果

2.4 發(fā)表偏倚對于納入了10項以上研究的指標，我們通過定性檢查漏斗圖和Egger’s檢驗來評估潛在的發(fā)表偏倚。漏斗圖和Egger’s檢驗(P=0.048)顯示治療組和對照組住院時間的比較存在發(fā)表偏倚(圖11)。

圖11 治療組與對照組住院時間比較發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討論

本文顯示，與常規(guī)治療方法相比，烏司他丁聯(lián)合常規(guī)治療有機磷農(nóng)藥中毒可進一步降低病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、膽堿酯酶活力，減少膽堿酯酶恢復80%時間、阿托品用量、住院時間，還能降低TNF-α、IL-6、ICAM-1指標。因此，烏司他丁作為有機磷農(nóng)藥中毒的補充治療是能夠讓患者得到獲益的，可以在臨床中進行推廣使用。

有機磷農(nóng)藥中毒是臨床急性中毒中發(fā)病率較高的疾病，進一步提高有機磷農(nóng)藥中毒的療效一直是當前的一大難題。有機磷農(nóng)藥中毒的主要機制是抑制了突觸的膽堿酯酶，導致自主神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的蓄積和膽堿能受體的持續(xù)激活。嚴重的毒性進一步抑制呼吸中樞，導致神經(jīng)肌肉功能障礙，引發(fā)急性呼吸衰竭。高活性的有機磷農(nóng)藥中毒可導致患者30 min內(nèi)呼吸停止。因此，許多病人在得到醫(yī)療護理之前就死亡了。有些人死于樂果等殺蟲劑引起的心血管休克。另一些則發(fā)生在住院期間，繼發(fā)于入院前發(fā)生的并發(fā)癥，例如吸入性肺炎或缺氧性腦損傷或中間綜合征，可能需要通氣數(shù)天甚至數(shù)周。同時，有研究認為，非膽堿能機制也參與了有機磷農(nóng)藥中毒導致患者多臟器功能衰竭甚至死亡的過程，主要是有機磷農(nóng)藥中毒后全身炎癥反應(yīng)激活，多種炎癥介質(zhì)釋放導致臟器功能損傷[20]。線粒體功能障礙、肌肉組織缺血再灌注、氧化應(yīng)激損傷、細胞凋亡也是有機磷農(nóng)藥中毒引起機體損傷的重要機制，具有連鎖損傷的效應(yīng)[21]。

在有機磷農(nóng)藥中毒的常規(guī)治療策略中，阿托品減輕毒蕈堿樣癥狀和體征，肟類藥物比如解磷定通過恢復膽堿酯酶活性縮短呼吸肌麻痹的時間，血液灌流是借助體外循環(huán)和吸附器，通過吸附劑的吸附作用，清除體內(nèi)外源性和內(nèi)源性的毒物。雖然現(xiàn)有的治療方案在逆轉(zhuǎn)膽堿酯酶抑制的某些方面是有效的，但臨床觀察的治療效果不甚理想，而且病死率仍然很高。因此，拓展一些其他可行的協(xié)同治療方案是非常有必要的。

烏司他丁是一種糖蛋白蛋白酶抑制劑，對于各種絲氨酸蛋白酶如胰蛋白酶、凝血酶、凝乳蛋白酶、激肽酶、中性粒細胞彈性蛋白酶、纖溶酶、組織蛋白酶、IXa、Xa、XIa和XIIa因子都有一定的抑制作用[22]，控制因感染和炎癥而增加的中性粒細胞、淋巴細胞和巨噬細胞，達到減輕炎癥反應(yīng)的目的。同時，基于烏司他丁這種能夠抑制多種蛋白酶的性質(zhì)，也抑制了多種炎癥細胞因子比如轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、TNF-α、IL-6和白細胞介素-8(interleukin-8，IL-8)等的表達[23]，減輕炎癥級聯(lián)反應(yīng)，達到防治器官損傷的作用。Li等[24]發(fā)現(xiàn)，烏司他丁可以通過抑制 C-Jun N 端激酶(JNK)途徑發(fā)揮抗氧化作用，達到減輕內(nèi)毒素誘導的血管內(nèi)皮損傷，發(fā)揮臟器保護作用。多項研究表明，烏司他丁可以通過抑制線粒體途徑，抑制p38絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)和 細胞核因子κB(NF-κB)信號轉(zhuǎn)導途徑以及增加抗凋亡蛋白Bcl-2表達，降低促凋亡蛋白Caspase-3、Bax 表達等方式，減少細胞凋亡發(fā)生，提高機體免疫功能，取得臟器保護的治療作用[25]。這些已經(jīng)明確的作用機制，可能是烏司他丁治療有機磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵所在。

本研究的局限性主要表現(xiàn)在：(1)所納入文獻都是中文文獻，未發(fā)現(xiàn)其他國家或者其他語種的研究；(2)符合納入標準的文獻數(shù)量較少，納入病例數(shù)量較少；(3)納入研究質(zhì)量評價普遍較低，多數(shù)隨機對照試驗未描述隨機分配的詳細方法、分配隱藏、樣本量計算以及退出失訪的數(shù)量，可能存在實施偏倚和測量偏倚；(4)部分指標合并時異質(zhì)性較大，且存在發(fā)表偏倚，而因納入研究數(shù)量不足，未能進行進一步的亞組分析討論異質(zhì)性來源。綜合以上原因，本研究得出的結(jié)論受到一定限制。

綜上所述，烏司他丁在有機磷農(nóng)藥中毒中的應(yīng)用對于降低病死率、并發(fā)癥發(fā)生率，增強臨床治療效果和改善炎癥細胞因子水平都有一定的作用。本文因樣本數(shù)量、文獻質(zhì)量、發(fā)表偏倚等的影響，仍需要更多高質(zhì)量的隨機對照試驗來驗證烏司他丁在有機磷農(nóng)藥中毒治療中的應(yīng)用價值，同時需要更多高質(zhì)量的實驗研究來明確烏司他丁治療有機磷農(nóng)藥中毒的作用機制。