李舒琴 胡作為 湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，武漢 430060 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬武漢市第一醫(yī)院腫瘤科，武漢 430030

放射性肺損傷是腫瘤患者接受放射治療后的常見并發(fā)癥，可分為急性期和慢性期2種臨床表現(xiàn)。急性期為放射性肺炎表現(xiàn)，出現(xiàn)放射性肺纖維化即意味著進入慢性期。急性放射性肺炎臨床表現(xiàn)為非產(chǎn)痰性輕度咳嗽、輕度呼吸困難、胸痛和低熱。而呼吸困難通常為放射性肺纖維化最常見的主訴，纖維化常不可逆，且在放射治療結(jié)束后的6～12個月之間出現(xiàn)[1]。本病發(fā)病機制一般為輻射暴露后毛細血管通透性增加，導(dǎo)致肺水腫和肺泡充盈，進而驅(qū)動彌漫性肺泡損傷的組織學(xué)模式；在輻射后的2～9個月，修復(fù)過程發(fā)生，炎癥反應(yīng)減少，膠原蛋白產(chǎn)生增加；最后階段是由于肺泡壁硬化、內(nèi)皮損傷和肺泡纖維化而引起肺纖維化[2-4]。放射性肺損傷在肺癌、乳腺癌及淋巴瘤患者進行胸部放療時尤其多見，嚴重影響患者后期的身體恢復(fù)及生活質(zhì)量。

關(guān)于本病的治療，目前常用類固醇、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和己酮可可堿等藥物進行治療[5]。對于非常輕微的癥狀，一般考慮臨床觀察。對于排除肺部感染的具有顯著癥狀的放射性肺炎患者，大多數(shù)專家建議全身性糖皮質(zhì)激素治療。然而此時發(fā)生的肺纖維化不一定源于炎癥，因此糖皮質(zhì)激素和其他抗炎藥收效甚微，臨床治療主要倚靠支持性治療和轉(zhuǎn)診至具有治療限制性肺病經(jīng)驗的專科醫(yī)院[6]。胡作為教授是武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(武漢市第一醫(yī)院)腫瘤中心負責(zé)人兼放療中心主任，醫(yī)學(xué)博士/博士后、博士生導(dǎo)師、研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床工作近20年，擅長運用中西醫(yī)結(jié)合方法治療腫瘤相關(guān)疾病。胡教授認為放射性肺損傷屬于中醫(yī)“咳嗽”“肺萎”范疇，運用中藥治療放射性肺損傷，對于預(yù)防放射性肺損傷的發(fā)生、緩解癥狀及延緩疾病進程效果顯著。筆者作為胡作為教授的學(xué)生，有幸跟隨學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療放射性肺損傷的經(jīng)驗論述如下。

1 感受毒熱，氣虛血瘀為病機關(guān)鍵

胡作為教授認為放射性肺損傷患者在放療之前已感受癌毒之邪，機體正氣受損，或營衛(wèi)失調(diào)，使衛(wèi)外之氣抵御外邪能力下降，在感受放射線這一熱毒殺傷物質(zhì)時則發(fā)病。即使患者正氣不虛，放射線這一熱毒外邪破壞力、穿透力較強，亦可直接作用于肺，超出人體的正常防御能力而致病。腫瘤患者因感受癌毒，人體氣血津液受損，又因患病后日夜憂思較重，日久易耗傷精血、損傷陰液，使患者體質(zhì)發(fā)生改變，更易傷陰、感邪燥化。放射線屬于陽邪，其性輕揚升發(fā)，又具有很強的穿透能力，可直接作用于肺。熱毒直中于肺，灼傷肺津，肺失清潤，影響肺的宣發(fā)肅降功能，使肺氣失宣、氣陰兩虛。因此本病在肺部未發(fā)生影像學(xué)改變的放療初期主要表現(xiàn)為咳嗽、干咳無痰或少痰、咽干等癥狀。肺為嬌臟，喜潤勿燥，火熱毒邪內(nèi)舍于肺，肺失宣降，肺氣郁閉，氣之升降出入異常，肺氣上逆而咳。肺為貯痰之器，熱邪煉液為痰，津傷液少，氣道干澀，故干咳無痰或少痰。邪熱入里熾盛，痰熱相結(jié)，壅盛于內(nèi)，阻滯肺絡(luò)，則見氣喘、高熱、咳嗽、胸悶胸痛等臨床表現(xiàn)。

在病理生理方面，晚期肺纖維化源于放射性肺炎后的病理修復(fù)，由巨噬細胞和其他肺部常駐細胞釋放的細胞因子、生長因子和活性氧刺激成纖維細胞產(chǎn)生膠原蛋白，導(dǎo)致肺彈性降低和影像學(xué)中所見的瘢痕形成[6]。胡作為教授認為放射性肺損傷后期病情反復(fù)，本虛標(biāo)實為其根本病機。其中正虛為病理基礎(chǔ)，包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛，氣不行血，血不載氣，人體氣血津液運行受阻，氣滯則血行不暢，血不運液，聚為痰濕，痰濕瘀血互結(jié)，形成痰瘀互結(jié)之證。且腫瘤患者血液黏稠度增加，血液易呈高凝狀態(tài)，與中醫(yī)所講的血瘀證關(guān)系密切[7]。氣滯、痰濕、血瘀既是病理產(chǎn)物也是致病因素，故氣滯濕阻、痰瘀互結(jié)亦可加重正虛之狀。痰濕瘀血為津血聚集而成，故病理產(chǎn)物的形成本身也是耗損氣血津液的過程，又“瘀血不去，新血不生”，進一步阻礙機體氣血津液之化生，加重正氣虧損。而脾為肺之母，肺氣虛損，子病及母，脾失運化，肺脾氣虛，水谷精微生化乏源，津液輸布失司，久病氣損及陰，導(dǎo)致氣陰兩虧。由虛致瘀，因瘀致虛，兩者互為因果，交錯加重病情，故疾病后期氣虛血瘀為其病機關(guān)鍵。

2 清熱解毒，益氣活血為基本治則

胡作為教授認為放射性肺損傷多系毒熱犯肺，肺失宣降，聚津為痰，痰瘀互結(jié)，氣虛血瘀所致；又考慮放射性肺損傷患者已感受癌毒之邪，反復(fù)多次經(jīng)熱毒物質(zhì)(放射線)的照射，因此清熱解毒應(yīng)貫穿疾病治療的全過程。常用黃芩、黃連、黃柏、金銀花、連翹、玄參、白花蛇舌草等清熱解毒之藥。疾病早期熱毒直中傷肺，焦灼肺津，以肺燥津虧為主要表現(xiàn)，除使用清熱解毒類藥物外，兼用南沙參、麥冬、石斛等補陰藥。臨床中痰熱壅肺，痰阻深伏于肺，痰黃黏稠不易咳出，與本病“受損肺細胞釋放的細胞因子(如腫瘤壞死因子α)將炎癥細胞吸引到肺泡和肺間質(zhì)，誘發(fā)急性期肺炎[8]”相吻合。此時非單用清熱解毒藥所能奏效，需加強化痰藥的使用，如用葶藶子、浙貝母、膽南星等化痰清熱。

在進行放射治療時，放射性肺損傷常伴有放射性皮炎的出現(xiàn)，系機體由于局部皮膚接受一定劑量放射線照射而出現(xiàn)的皮膚紅斑、刺癢感、起水泡、滲出、糜爛、潰瘍、色素沉著等表現(xiàn)。針對這一常見癥狀，胡作為教授從中醫(yī)角度認為肺主皮毛，皮膚發(fā)生的損害多與肺熱相關(guān)，外感火熱毒邪過甚，熱邪直接損傷肌膚同時耗損陰液，熱蘊腠理而導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)干燥、紅斑、刺癢、滲出、糜爛等臨床表現(xiàn)。肺在體合皮，其華在毛；肺主氣，司呼吸；放射性肺損傷早期肺失宣降，肺氣郁閉，熱氣相結(jié)，燔灼氣陰，陰液受損，則肌膚失于濡養(yǎng)而干燥、刺癢。熱盛入營血，耗血動血，血熱相結(jié)，血溢脈外而成瘀，與放療后患者氣滯、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物相合，發(fā)于外則表現(xiàn)為紅斑、滲出、糜爛、瘀斑瘀點。因此，絕大部分腫瘤放療患者會出現(xiàn)輕重程度不一的皮膚損害。根據(jù)上述病變特點，胡作為教授認為治療放射性皮炎需內(nèi)外結(jié)合，內(nèi)服清熱解毒、養(yǎng)陰生津之品，同時注重外治法，常用黃芩、黃連、黃柏、大青葉、虎杖外用以涼血解毒。

熱邪煎灼津液，血液黏稠，脈道不暢，血行滯澀，加之久病必虛，疾病后期氣陰兩虛，氣虛無以推動血行，血液運行受阻，形成血瘀病理產(chǎn)物。胡作為教授認為放射性肺損傷后期，治療時應(yīng)加入益氣活血通絡(luò)類藥物，一方面扶助正氣以抵御邪氣損害，另一方面使用活血化瘀通絡(luò)類藥物促進微循環(huán)，改善血液運行，使氣血運行有道，輸布周身，從而利于疾病恢復(fù)。胡作為教授認為在氣陰兩虛的情況下，若單用益氣養(yǎng)陰之品，勢必難以推動血行，而活血化瘀藥可使氣行血運，益氣活血之品與之共用，可達增強行氣活血之功效；常用丹參、桃仁、虎杖、雞血藤等活血化瘀。

3 急則治其標(biāo)，緩則治其本為治療大法

胡作為教授認為“急則治標(biāo)、緩則治本”為放射性肺損傷的治療大法，可分為以下2種情況。①以咳嗽為主癥：多歸于肺燥陰虧型。臨床表現(xiàn)：初為干咳，干咳無痰或少痰，痰黏或帶血絲，咽干口燥，偶有胸痛，舌紅少苔，脈細數(shù)。治以清熱解毒、滋陰潤肺。方選沙參麥冬湯加減。用藥多選南沙參、麥冬、金銀花、連翹、桑葉、玉竹、炒白扁豆、白花蛇舌草等。②以氣喘為主癥：多歸于痰熱壅肺型。臨床表現(xiàn)：咳嗽氣喘，痰多黃稠，煩熱口渴，胸悶胸痛，甚則發(fā)熱，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱化痰、下氣止咳。方選清氣化痰湯合麻杏石甘湯加減。用藥多選麻黃、杏仁、膽南星、半夏、瓜蔞仁、枳實、黃芩、石膏等。

胡作為教授認為經(jīng)前期及急性期治療之后，咳嗽、咳痰、喘息、發(fā)熱等癥狀得以緩解，此時雖邪氣漸退而機體正氣未復(fù)、氣陰耗損，若病情發(fā)展進入疾病慢性期即肺纖維化期，表現(xiàn)為氣陰兩虧和痰瘀互結(jié)2型。①以氣陰兩虧為主：感受毒熱，熱邪熏蒸，耗氣傷陰，日久損傷氣陰。表現(xiàn)為咳聲不揚，聲低氣短，口渴咽燥，五心煩熱，舌紅少苔或無苔，脈虛數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰、清熱止津。方選麥門冬湯合清燥救肺湯加減。用藥多選麥冬、半夏、人參、粳米、石膏、杏仁、桑葉等，因久病多瘀，胡作為教授常配伍桃仁、丹參、虎杖、雞血藤、當(dāng)歸等活血化瘀之品。②以痰瘀互結(jié)為主：疾病后期正氣不足，氣血運行無力，易生濕、生痰、生瘀，致痰瘀互結(jié)。表現(xiàn)為咳嗽咳痰，痰多黏稠，胸悶氣憋，痛有定處，舌質(zhì)暗，苔膩，脈弦澀。治以化痰通絡(luò)、活血化瘀。方選參苓白術(shù)散合桃紅四物湯加減，采用培土生金法以健脾祛濕化痰。用藥多選人參、白術(shù)、茯苓、白芥子、蜈蚣、桃仁、丹參、熟地、當(dāng)歸、炒白扁豆、山藥等。又因患者發(fā)生過癌變，感受癌毒之邪，故胡作為教授在治療過程中常輔以白花蛇舌草、山慈菇、全蝎、蜈蚣、乳香、沒藥等抗腫瘤藥物。

4 結(jié)語

在臨床上，胸部腫瘤放射治療后常見放射性肺損傷，胡教授根據(jù)多年臨床診療經(jīng)驗，將其歸為“咳嗽”“肺萎”范疇，認為其主要系感受邪毒、氣虛血瘀所致，治療上以清熱解毒、益氣活血為基本治則。根據(jù)放射性肺損傷急性和慢性期的不同表現(xiàn)，胡師將其分為肺燥陰虧、痰熱壅肺、氣陰兩虧及痰瘀互結(jié)等中醫(yī)證型，并針對不同證型進行辨證論治，以達到更好的臨床治療效果。胡師對放射性肺損傷的認識及診治理論較為完善，其辨病辨證的思路、治則治法的確立以及臨床的選方用藥都值得深入學(xué)習(xí)與繼承。