甘新天,李哲宏,金宇

067000 河北 承德，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科

自1971年Folkman及其團隊提出了腫瘤的進展和生長依賴于腫瘤血管生成的觀點后[1]，關(guān)于腫瘤血管生成的研究便成了熱門話題。越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，血管生成是腫瘤進展所必需的，如果沒有血管生成，腫瘤就會顯示出一種“休眠表型”，即細胞增殖率與細胞死亡率達到平衡。而腫瘤及其間質(zhì)細胞都可以分泌過量的促血管生成因子，刺激新血管的萌芽，并導(dǎo)致血管生成開關(guān)的開啟，促進腫瘤血管生成[2]。在多種血管生成因子中，血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)與血管生成素(angiopoietin，Ang)是調(diào)節(jié)腫瘤血管生成的重要因子。

VEGF屬于血管發(fā)育調(diào)節(jié)因子家族，在血管生成中起重要作用。VEGF家族包括VEGFA以及VEGFB、VEGFC、VEGFD和胎盤生長因子(placental growth factor，PLGF)[3]。其中VEGFA在調(diào)節(jié)生理和病理性血管生成過程中發(fā)揮積極作用，并且?guī)缀踉谒械膼盒阅[瘤中表達[4]，不僅在腫瘤血管生成生長中起著重要作用，還能夠直接或間接地參與腫瘤免疫反應(yīng)。Ang-1-4是一個重要的生長因子家族，其中最具特征性的是 Ang-1和 Ang-2，在以往文獻中將其分為激動型和拮抗型兩種方式發(fā)揮作用。已有相關(guān)研究表明，與健康人相比，癌癥患者血漿中的Ang-2水平顯著升高[5]。Ang-2在腫瘤血管內(nèi)皮細胞(endothelial cells，ECs)中高表達，使腫瘤血管周細胞覆蓋減少、基底膜被破壞、ECs和周細胞分離，導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)異常和功能性減弱，腫瘤血管呈現(xiàn)紊亂、滲漏的特點。本文就VEGFA、Ang-2在腫瘤生長及轉(zhuǎn)移中的作用及VEGFA、Ang-2抑制劑的研究進展作一綜述。

1 VEGFA、Ang-2生物學(xué)功能

1.1 VEGFA結(jié)構(gòu)及其功能

人VEGFA包含8個外顯子，由7個內(nèi)含子隔開，通過交替的VEGF信使核糖核酸剪接，產(chǎn)生不同長度的亞型，形成不同的異構(gòu)體，這些異構(gòu)體具有不同的生物學(xué)特性，其生物學(xué)特性既取決于所含氨基酸的結(jié)構(gòu)和數(shù)量，也取決于它們對細胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)的肝素和肝素硫酸蛋白多糖(heparan-sulfate proteoglycans，HSPG)的親和力[5]。表達最多的VEGFA蛋白是VEGF121、VEGF165和VEGF189，其中VEGF165是主要的異構(gòu)體，也是在血管生成中最活躍的異構(gòu)體[6]，對肝素和HSPG有中等親和力，可與細胞表面結(jié)合，發(fā)揮作用。而VEGF121對以游離形式存在的肝素或HSPG沒有親和力。蛋白水解酶(如纖溶酶、尿激酶)可以裂解VEGFA和ECM之間的鍵，因此VEGFA可以以游離、可溶性的形式釋放，在ECM中發(fā)揮作用[5]。

VEGFA可以通過3種酪氨酸激酶受體VEGFR(vascular endothelial growth factor receptor)1、VEGFR2、VEGFR3傳遞信號。VEGFA與ECs膜上的VEGFR1、VEGFR2結(jié)合，通過調(diào)節(jié)激酶的活性，從而調(diào)節(jié)血管生成過程中細胞的增殖、遷移、存活和血管通透性。其中VEGFR2是VEGFA在細胞增殖、血管生成和血管通透性中作用的主要介體。盡管VEGFA與VEGFR1的結(jié)合親和力更高，但是其激活后促有絲分裂作用較小，目前研究認(rèn)為其主要作用是調(diào)節(jié)VEGFR2的活性[7]。VEGFA/VEGFR2信號通路可以通過磷脂酰肌醇3-激酶(phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase,PI3K)/Akt信號通路調(diào)節(jié)ECs增殖,還能通過磷脂酶CC-胞外調(diào)節(jié)激酶、PI3K/Akt途徑調(diào)節(jié)血管生成和血管生成過程中細胞的增殖、遷移、存活和血管通透性。ECs位于血管增殖的前沿，由柄細胞和尖端細胞組成。VEGFA梯度可作用于尖端細胞，并促進尖端細胞絲狀偽足的形成[6]。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，VEGFA不僅在血管發(fā)育中起著重要作用，在器官內(nèi)穩(wěn)態(tài)中也起著重要作用。如肝再生過程中，VEGFA與相關(guān)因子結(jié)合，促進這一過程[8]。除此之外，VEGFA不僅參與骨骼發(fā)育和出生后骨修復(fù)這一過程[9]，還在腫瘤生長及轉(zhuǎn)移過程中起著重要作用。

1.2 Ang-2結(jié)構(gòu)及其功能

Ang-2由496個氨基酸組成，與Ang-1有約60%的氨基酸同源性，僅由ECs表達，且以自分泌方式發(fā)揮作用[10]，其表達受到多種生長因子和生理條件的調(diào)節(jié)，包括VEGFA和組織缺氧[11]。Tie2受體是一種酪氨酸激酶受體，含有表皮生長因子同源基序、免疫球蛋白樣環(huán)和纖維連接素重復(fù)序列，在ECs和造血干細胞中表達[10]。在生理條件下，Ang-1主要由血管周圍細胞產(chǎn)生，能迅速自動磷酸化ECs中的Tie2受體，從而促進血管的穩(wěn)定和靜止[12-13]，而Ang-2主要作用是抑制Ang-1誘導(dǎo)的Tie2磷酸化。近年相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，Ang-2也可以磷酸化Tie2，激活下游的Tie2/Akt信號通路，從而促進血管生成和增殖[10]。在體外研究中發(fā)現(xiàn)，較低的Ang-2濃度沒有誘導(dǎo)任何明顯的血管生成作用，但較高的Ang-2濃度可通過Tie2和PI3K激活來誘導(dǎo)ECs存活。Ang-2能夠在ECs中結(jié)合幾個整合素家族成員，并誘導(dǎo)黏著斑激酶磷酸化，促進了小GTPase RAC1的激活、細胞遷移和萌芽血管生成[11, 13]。

周細胞是血管結(jié)構(gòu)中圍繞ECs的壁細胞，它們通過旁分泌信號與ECs通信，促進血管形成、血腦屏障的維持和免疫細胞進入的調(diào)節(jié)。Ang-2可以作用于周細胞，引起周細胞從基底膜脫離，進一步引起血管滲漏[14]。缺乏周細胞的小鼠表現(xiàn)出較高的Ang-2水平，提示周細胞可能調(diào)節(jié)Ang-2水平，限制血管通透性，從而揭示了Ang-2作為通透性介質(zhì)的重要性[14-15]。

在正常成人中，Ang-2主要表達在血管重塑部位，特別是卵巢、胎盤和子宮。在胚胎發(fā)育過程中，Ang-2在發(fā)育中的胎盤中表達，在妊娠早期表達最高，并參與螺旋動脈重塑。在胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的病例中，胎盤中Ang-2的表達降低，提示其可能參與了絨毛血管的發(fā)育[10,15]。除此之外，Ang-2還在體內(nèi)淋巴發(fā)育中起重要作用，Ang-2缺乏小鼠表現(xiàn)為全身性淋巴功能障礙，其特征是腹腔內(nèi)有乳糜性腹水和乳白色液體[3]。

2 VEGFA、Ang-2在腫瘤血管生成及腫瘤免疫中的作用

2.1 促進腫瘤血管生成

腫瘤血管不僅提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)、清除廢物，而且為腫瘤細胞維持有利的生存環(huán)境，并為腫瘤細胞的轉(zhuǎn)移擴散和免疫細胞的滲透提供通道[16]。腫瘤血管生成需血管生成開關(guān)的啟動，所以說血管生成在腫瘤生長階段起著至關(guān)重要的限速作用。血管生成開關(guān)的激活依賴于促血管因子的合成和釋放[11, 17]，這一過程高度依賴于VEGFA與Ang-2信號。腫瘤-血管相互作用導(dǎo)致ECs激活和強烈的VEGFA、Ang-2表達和分泌，促進腫瘤血管快速增殖、血管ECs發(fā)生凋亡、血管分離、腫瘤血管退化，使得腫瘤微環(huán)境(tumor microenvironment，TME)變得缺氧，缺氧進一步促進VEGFA的表達上調(diào)，以誘導(dǎo)強勁的血管生成。血管生成開關(guān)啟動之后，Ang-2/Tie系統(tǒng)與VEGFA共同促進腫瘤血管生成[18]。在腫瘤血管生成過程中，這種典型的VEGFA、Ang-2信號可能被過度激活[6]。

腫瘤細胞和周圍間質(zhì)分泌的VEGF刺激ECs的增殖和存活，導(dǎo)致新血管的快速形成，使得腫瘤血管結(jié)構(gòu)和功能異常，異常的腫瘤血管導(dǎo)致血流和灌注受損，從而導(dǎo)致 TME缺氧。異常的血管和受損的灌注也可以限制細胞毒藥物和免疫細胞從循環(huán)進入腫瘤，從而限制它們的抗癌活性，并且TME缺氧也可進一步抑制免疫反應(yīng)[19-20]。

2.2 參與腫瘤免疫反應(yīng)

免疫細胞的腫瘤浸潤需要細胞歸巢,與ECs黏附,隨后向TME滲出。各種促血管生成分子已被證明與癌癥免疫周期中的一系列免疫抑制作用有關(guān)，如抗原呈遞、T細胞啟動、T細胞轉(zhuǎn)運和T細胞腫瘤浸潤[21]。

2.2.1 調(diào)節(jié)黏附因子表達 免疫細胞浸潤TME中，需進入腫瘤血管，黏附到ECs，并在血管壁上遷移。其浸潤需依賴于黏附分子的存在，如細胞間黏附分子(intercellular adhesion molecule，ICAM)1、血管細胞黏附蛋白(vascular cell adhesion molecular，VCAM)1或CD34[19]。TME中存在的血管生成分子可改變免疫細胞與黏附分子的黏附作用。如：VEGFA不影響ICAM1或VCAM1的表達，但會導(dǎo)致這些分子在ECs上的缺陷聚集，從而抑制白細胞黏附。Ang-2被認(rèn)為對免疫細胞的運輸有積極作用，并以自分泌的方式調(diào)節(jié)ECs的ICAM1和VCAM1的表達[22]。在Ang-2抑制劑治療的小鼠乳腺腫瘤中的腫瘤ECs的轉(zhuǎn)錄分析中，觀察到VCAM1的表達增加,這表明VEGFA和Ang-2的聯(lián)合作用對于VCAM1的下調(diào)是重要的[23]。

2.2.2 通過調(diào)節(jié)免疫細胞，參與免疫反應(yīng) VEGFA通過增加調(diào)節(jié)性T(regulatory T，Treg)細胞、腫瘤相關(guān)巨噬細胞和單核細胞的數(shù)量并增強其抑制功能來創(chuàng)造TME。VEGFA與樹突狀細胞(dendritic cell，DC)上的VEGFR2結(jié)合能夠抑制DC成熟，這會導(dǎo)致腫瘤抗原呈遞減少，從而導(dǎo)致腫瘤潛在的免疫逃避[24]。DC的缺陷和成熟DC數(shù)量的減少與不同人類癌癥中高水平的VEGFA有關(guān)，特別是在轉(zhuǎn)移性腫瘤患者中[21]。體外研究結(jié)果表明，VEGFA還能抑制單核細胞向DC的分化，抗VEGFA單克隆抗體可使這一分化過程得到恢復(fù)。VEGFA還可以上調(diào)DC上程序性細胞死亡蛋白-1的表達，從而抑制T細胞的功能和增殖。VEGFA與效應(yīng)器T細胞表面VEGFR2的結(jié)合已被證明可直接抑制其增殖和細胞毒功能。VEGFA還通過與CD8+T細胞表面的VEGFR2結(jié)合，導(dǎo)致T細胞耗竭[25-26]。

Ang-2可與巨噬細胞和單核細胞結(jié)合，導(dǎo)致免疫抑制。Ang-2有助于促進表達Tie2的單核細胞在人類一系列不同實體腫瘤中的歸巢。與對照小鼠相比，過度表達Ang-2的轉(zhuǎn)基因小鼠腫瘤組織中的單核細胞浸潤增加。Ang-2還可以刺激單核細胞分泌IL-10，導(dǎo)致Treg細胞群擴張，抑制效應(yīng)性T細胞活化[17, 25]。

腫瘤能夠分泌可溶性因子(如：VEGFA、Ang-2)促進免疫抑制細胞的募集，這些細胞包括：未成熟的DC、Treg細胞、髓系來源的抑制細胞和具有腫瘤相關(guān)表型的腫瘤相關(guān)巨噬細胞。這些免疫細胞可進一步產(chǎn)生血管生成因子，從而促進血管生成和局部、全身免疫抑制。臨床前證據(jù)表明，VEGFA和Ang-2可能協(xié)同誘導(dǎo)腫瘤免疫抑制，而免疫抑制反過來會導(dǎo)致對抗血管生成治療的抵抗[19,27]。

2.2.3 通過調(diào)節(jié)腫瘤血管變化，間接參與免疫反應(yīng) 血管正常化可以產(chǎn)生間接的物理效應(yīng)，從而減少缺氧和增加免疫細胞的浸潤。腫瘤血管中的ECs比非惡性組織中的血管ECs具有更高的增殖率；異常腫瘤血管有滲漏，細胞-細胞接觸發(fā)育不良，周細胞覆蓋率降低。這種異常的腫瘤血管可導(dǎo)致免疫細胞浸潤中斷、血流灌注不良和出現(xiàn)缺氧區(qū)。在阻斷VEGFA后，扭曲的腫瘤血管一過性恢復(fù)正常，血管構(gòu)型更規(guī)則，周細胞覆蓋更廣，且阻斷Ang-2可延長血管正常化時間，其特征是ECs-細胞接觸和周細胞覆蓋的穩(wěn)定性增加，并出現(xiàn)分支較少的增大血管[17,19]。

腫瘤血管的異常導(dǎo)致TME的缺氧和酸中毒，異常的TME通過免疫抑制的Treg的聚集、激活和擴張,炎性單核細胞和腫瘤相關(guān)巨噬細胞的募集，以及DC成熟受到抑制，導(dǎo)致腫瘤特異性細胞毒性T淋巴細胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL)的抗原提呈和激活受損和具有免疫抑制表型的異常ECs的擴張[27]，從而間接抑制免疫反應(yīng)。

綜上所述，VEGFA、Ang-2可以通過調(diào)節(jié)細胞黏附因子、腫瘤血管生成從而間接參與腫瘤免疫反應(yīng)。還可以通過調(diào)節(jié)Treg細胞、未成熟的DC、腫瘤相關(guān)巨噬細胞和髓系來源的抑制細胞，進一步抑制CTL的運輸、增殖和效應(yīng)功能，導(dǎo)致產(chǎn)生有利于腫瘤的微環(huán)境，促進腫瘤生長及免疫抑制。

2.3 促進腫瘤轉(zhuǎn)移

血管生成因子在TME中的過度表達可能導(dǎo)致腫瘤血管和淋巴管的功能及結(jié)構(gòu)異常，促進腫瘤轉(zhuǎn)移。在非小細胞肺癌小鼠模型中，抗血管生成藥物已被證明可以降低腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率[28]。同樣針對VEGFR2的抗體提高了HER-2靶向治療在小鼠異種移植模型中對HER-2陽性乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的療效[21]。在一項關(guān)于血管生成因子在宮頸癌中作用的研究中，阻斷宮頸癌細胞中Ang-2的表達，可降低波形蛋白的表達和微血管密度，從而減少宮頸癌細胞的遷移和侵襲，證明了Ang-2在癌癥轉(zhuǎn)移中的作用[18,21]。

在腫瘤轉(zhuǎn)移早期，VEGFA水平的增加觸發(fā)了鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶信號通路，導(dǎo)致ECs過度活化，Ang-2在ECs中上調(diào)，破壞血管靜息狀態(tài)，破壞周細胞與內(nèi)皮壁的附著，促使血管滲漏，增加了腫瘤轉(zhuǎn)移。在Lewis肺癌模型中，ECs特異性過表達Ang-2的轉(zhuǎn)基因小鼠ECs的完整性降低，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移灶形成增加，而Ang-2抑制劑可恢復(fù)周細胞耗竭小鼠的血管穩(wěn)定性并降低轉(zhuǎn)移潛能[29-30]。除此之外，異常的血管和淋巴管也通過多種機制促進腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移，而VEGFA可以加強此進程。TME中缺氧及酸性環(huán)境可導(dǎo)致腫瘤細胞的細胞骨架改變，周細胞耗盡，血管滲漏增加；還能夠影響免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致利于腫瘤的微環(huán)境，使腫瘤發(fā)生免疫逃逸[27]。

3 VEGFA與Ang-2在腫瘤治療中作用的研究進展

3.1 VEGFA與Ang-2抑制劑

3.1.1 VEGFA/VEGFR抑制劑 貝伐單抗(bevacizumab)是VEGFA靶向單克隆抗體，可以通過與VEGFA結(jié)合，抑制VEGFA信號通路的激活，從而抑制新生血管的生成。該藥物于2004年被美國FDA批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。在隨后的臨床研究證實了貝伐單抗治療結(jié)直腸癌的有效性，并將該藥物的適應(yīng)癥擴展到其他惡性腫瘤，包括非鱗非小細胞肺癌、腎細胞癌、多形性膠質(zhì)母細胞瘤、卵巢癌和宮頸癌[31]。盡管針對促血管生成抑制通路藥物的抑制劑已發(fā)展到十余種，但貝伐單抗仍然是使用最廣泛、特征最全面的血管生成抑制劑[17]。阿柏西普(aflibercept)是嵌合的可溶性VEGF受體，由VEGER1和VEGR2的胞外區(qū)與人IgG1的Fc部分融合而成，可與VEGFA、VEGFB和PLGF的受體結(jié)合。與其他抗VEGFA藥物相比，能夠以更高的親和力結(jié)合VEGFA，并能提供更持久的抑制作用。然而在一項針對轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的研究中，阿柏西普聯(lián)合化療藥物治療轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌，其生存期與單獨應(yīng)用化療藥物相比無明顯改善。盡管該藥物在治療腫瘤中作用有限，但其在治療眼部新生血管疾病中取得一定療效，目前阿柏西普已被批準(zhǔn)用于治療眼部新生血管疾病和轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的二線治療[4,17]。雷莫蘆單抗(ramucirumab)是一種VEGFR的拮抗劑，可通過結(jié)合VEGFR2來阻斷VEGFA信號通路。在一項關(guān)于雷莫蘆單抗治療晚期胃食管腫瘤患者的研究中，顯示了其對一線化療后進展的晚期胃食管腺癌患者的生存有益[32]。雷莫蘆單抗聯(lián)合多西紫杉醇二線治療轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌和結(jié)直腸癌時也顯示出總生存期增加[4]。目前雷莫蘆單抗已被批準(zhǔn)應(yīng)用于胃或胃食管交界癌、結(jié)直腸癌、肝細胞癌、非小細胞肺癌的治療。

3.1.2 Ang-2-Tie抑制劑 曲巴那尼(trebananib)是Ang-2-Tie2的抑制劑，為一種肽-Fc融合蛋白，通過阻斷Ang-1和Ang-2與Tie2受體的結(jié)合來抑制血管生成[33]。在一項隨機、雙盲、安慰劑對照的晚期卵巢癌III期試驗中，與安慰劑+卡鉑+紫杉醇相比，曲巴那尼聯(lián)合卡鉑+紫杉醇作為晚期卵巢癌術(shù)后一線治療并沒有改善無進展生存期，但患者生活質(zhì)量得到了維持[34]。曲巴那尼聯(lián)合紫杉醇治療復(fù)發(fā)性卵巢癌III期研究顯示，接受曲巴尼布聯(lián)合紫杉醇治療的婦女與單純接受紫杉醇治療的婦女的中位總生存期無顯著差異，然而其對于合并腹水患者的中位生存期有改善[18]。曲巴那尼在轉(zhuǎn)移性腎癌的治療中取得一定效果，目前仍在臨床實驗中。瑞巴斯替尼(rebastinib)是針對Ang-2-Tie2途徑的藥物，通過減少Tie2介導(dǎo)的ECs系中毛細血管的形成，減輕了TME中腫瘤細胞的侵襲[35]。采用瑞巴斯替尼治療乳腺癌小鼠模型發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性乳腺癌的生長速度顯著降低，肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也明顯降低。在一項轉(zhuǎn)移性乳腺癌的Ib期研究中，評估瑞巴斯替尼加紫杉醇或艾日布林治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌的療效時，瑞巴斯替尼顯示出抗腫瘤活性[18]。目前關(guān)于瑞巴斯替尼治療轉(zhuǎn)移性實體腫瘤的多項實驗仍在進行中。MEDI3617是一種人免疫球蛋白G1kappa抗體，通過與Ang-2結(jié)合，抑制Ang-2-Tie2信號通路，從而抑制腫瘤血管生成。在臨床前研究中，MEDI3617抑制了腎細胞腫瘤模型中腫瘤血管的數(shù)量。在卵巢癌I期研究中作為單一療法或與貝伐單抗聯(lián)合用藥，患者總體上耐受性較好，但總體生存期未明顯增加。目前研究表明該藥物活性有限，已被停用[36]。

3.1.3 酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor，TKIs) TKIs可抑制VEGFR及其下游靶點，抑制ECs增殖，擾亂營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣的血管運輸。包括4種FDA批準(zhǔn)的藥物，即索拉非尼、舒尼替尼、帕佐帕尼和阿西替尼。索拉非尼和舒尼替尼是首批被批準(zhǔn)用于晚期腎癌的藥物。索拉非尼對腫瘤既有抗增殖作用，又有抗血管生成作用，是第一個被批準(zhǔn)用于治療晚期肝癌和甲狀腺癌的TKI藥物。帕佐帕尼和阿西替尼為第二代TKIs，盡管它們在某些惡性腫瘤中具有良好的抗腫瘤活性，但臨床耐藥性和毒性限制了這些藥物的療效[4,17]。

3.2 藥物組合研究進展

采用單一治療方法的策略來阻斷腫瘤血管生成可能效果欠佳。癌癥患者接受抗VEGFA藥物治療后，盡管成熟DC的數(shù)量增加，但抗原特異性免疫反應(yīng)并未得到改善[20]。目前一些研究發(fā)現(xiàn)抗血管生成藥物與免疫檢查點抑制劑(immune-checkpoint inhibitors，ICIs)、化療藥物聯(lián)合應(yīng)用，在腫瘤治療過程中取得一定療效。

3.2.1 VEGFA和Ang-2的雙重阻斷 VEGFA和Ang-2的雙重阻斷被認(rèn)為是促進血管正?；淖钣行У姆椒ǎ驗閱为氉钄郪EGFA可以導(dǎo)致短暫的血管正?；?lián)合Ang-2的阻斷可以導(dǎo)致更強大和持久的血管正?；黾又芗毎c周細胞、周細胞與ECs之間的結(jié)合。在膠質(zhì)母細胞瘤的小鼠模型中，VEGFA、Ang-2雙重阻斷與抗VEGFA或抗Ang-2單藥治療相比，減少了腫瘤轉(zhuǎn)移擴散和轉(zhuǎn)移，延長了小鼠的存活時間[37]。除此之外，關(guān)于雙重阻斷VEGF/Ang-2的藥物也相繼問世，例如在耐藥結(jié)直腸癌小鼠模型中，靶向VEGFA/Ang-2的雙特異性抗體CrossMab聯(lián)合化療與抗VEGFA藥物聯(lián)合化療相比，腫瘤血管生成減少，有效抑制腫瘤生長[38]。然而，在未經(jīng)治療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的II期研究中，應(yīng)用5-氟尿嘧啶、亞葉酸和奧沙利鉑聯(lián)合雙特異性抗VEGF-Ang-2抗體vanucizumab，對延長患者無進展生存期無意義。目前，多項臨床試驗正在進行中，以研究VEGFA、Ang-2及雙特異性抗VEGF-Ang-2抗體對腫瘤的抑制作用[39]。

3.2.2 抗血管生成藥物和ICIs聯(lián)合治療 使用 ICIs的免疫療法使相當(dāng)一部分患者能夠持久控制高度侵襲性的癌癥,導(dǎo)致總生存的改善[6,40]。臨床前證據(jù)表明，ICIs和抗血管生成聯(lián)合治療可使得血管正?；兔庖咧委熜Ч鰪?。同基因的臨床膠質(zhì)母細胞瘤小鼠模型中，ICIs聯(lián)合抗血管生成藥物增加了CTL的數(shù)量,可以顯著延長生存期，并且在轉(zhuǎn)錄水平發(fā)現(xiàn)，ECs的基因表達恢復(fù)到幾乎生理狀態(tài)[41]。在未經(jīng)治療的晚期非鱗非小細胞肺癌患者的III期試驗中，與化療和貝伐單抗聯(lián)合治療相比，貝伐單抗、化療聯(lián)合ICIs藥物(阿替唑單抗)的組合改善了無進展生存期[42]。臨床研究表明，抗血管生成與ICIs治療相互促進，抗血管生成通過增加免疫細胞的比例和減少多重免疫檢查點的表達來阻斷負性免疫信號，ICIs治療可恢復(fù)免疫支持微環(huán)境，促進血管正常[43]。ICIs與抗血管生成藥物聯(lián)合應(yīng)用可直接抑制腫瘤生長和轉(zhuǎn)移，使腫瘤環(huán)境從免疫抑制狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖咴试S狀態(tài)，是一種很有前途的治療方式。

3.2.3 抗血管生成藥物聯(lián)合細胞毒性藥物 VEGF抑制劑與細胞毒藥物聯(lián)合使用可帶來相加或協(xié)同的益處，抗血管生成的藥物可以使腫瘤血管“正常化”,使得化療藥物更易到達腫瘤內(nèi)部發(fā)揮效應(yīng)。在晚期非小細胞肺癌的鉑類化療中加入貝伐單抗，與單獨化療相比，患者無進展生存期和總生存期明顯延長[44]。貝伐單抗或其它VEGF途徑抑制劑與細胞毒療法相結(jié)合已被證明能延長晚期結(jié)直腸癌、非小細胞肺癌、間皮瘤或?qū)m頸癌患者總體生存期，但對其他癌癥，如乳腺癌、前列腺癌或膠質(zhì)母細胞瘤患者的總生存期無明顯影響[19]。

3.3 其他聯(lián)合治療方法

目前一些新型癌癥療法如光熱療法(photothermal therapy,PTT)和光動力療法(photodynamic therapy,PDT)也加入了聯(lián)合應(yīng)用治療行列，它們具有相對無創(chuàng)，高選擇性和低電阻的優(yōu)點。在PTT中，光熱劑將近紅外光轉(zhuǎn)化為熱量，誘導(dǎo)癌細胞發(fā)生熱消融。在PDT中，光敏劑吸收光并誘導(dǎo)TME產(chǎn)生活性氧，特別是單線態(tài)氧，從而誘導(dǎo)腫瘤細胞死亡[45-46]?？寡苌伤幬锖蚉TT、PDT聯(lián)合治療，可增強血流，改善腫瘤缺氧微環(huán)境。在小鼠結(jié)腸癌模型中，與單獨的PDT治療相比，PDT聯(lián)合貝伐單抗可增加結(jié)腸癌異種移植物對抗腫瘤治療的反應(yīng)[47]。然而由于PTT和PDT治療在研究材料、劑量選擇、暴露時間及強度調(diào)節(jié)等方面存在諸多限制，故其臨床應(yīng)用仍面臨巨大挑戰(zhàn)。利用納米材料向腫瘤內(nèi)血管進行藥物輸送是一種可行的治療技術(shù)。納米顆粒體積微小，具有高表面積-體積比，能夠通過異常的腫瘤血管系統(tǒng)作用于腫瘤血管及細胞。既往體外研究結(jié)果表明，抗血管生成的納米藥物在腫瘤血管內(nèi)運輸，并在作用部位釋放，可以增加ECs對細胞毒性藥物的敏感性，促進腫瘤血管正?；徒档烷g質(zhì)液體壓力。在一項小鼠乳腺癌的體內(nèi)外研究中顯示，與單獨應(yīng)用槲皮素相比，納米金顆粒與槲皮素偶聯(lián)能夠更有效地抑制ECs遷移和腫瘤血管的形成，延長荷瘤鼠的生存時長[48]。因此，納米技術(shù)作為新型技術(shù)應(yīng)用于抗腫瘤治療中頗具前景，理想狀態(tài)下該技術(shù)可降低用藥劑量，減少副作用，避免產(chǎn)生耐藥性[45,49]。然而對于納米材料的選擇及納米藥物的研發(fā)及應(yīng)用仍需要系統(tǒng)的評估和進一步的深入研究。

4 小 結(jié)

腫瘤新生血管的生成是腫瘤十大特征之一。與正常血管相比，腫瘤血管具有高速增殖，ECs接觸不良，周細胞覆蓋率低等特點，可阻礙免疫抑制劑及其他抗腫瘤藥物滲透至腫瘤內(nèi)部發(fā)揮作用。抗血管生成治療可以誘導(dǎo)腫瘤血管正?；瑥亩龠M抗腫瘤藥物向腫瘤內(nèi)部滲透[29,43]，增加其療效。然而單獨應(yīng)用抗血管生成藥物可能療效有限且容易產(chǎn)生耐藥性，既往研究表明聯(lián)合應(yīng)用其他抗腫瘤藥物，可優(yōu)化抗血管生成藥物的作用，獲得更好的臨床效果。抗VEGFA與抗Ang-2聯(lián)合治療，可延長腫瘤血管正?；木S持時間[19-20]?？寡苌伤幬锱cICIs聯(lián)合應(yīng)用不僅能促進腫瘤血管系統(tǒng)正?；?，還能改善腫瘤免疫抑制效應(yīng)，增加效應(yīng)T細胞的浸潤及殺傷功能[4,17,50]。腫瘤血管生成的復(fù)雜機制目前尚未完全闡明，基于VEGFA與Ang-2在腫瘤血管生成中發(fā)揮的促進作用，越來越多的研究已投入到VEGFA抑制劑與Ang-2抑制劑的開發(fā)中?？寡苌伤幬锱c多種其他抗腫瘤療法聯(lián)合應(yīng)用雖取得了一定成果，但仍存在許多限制及挑戰(zhàn)，需要大量體外及體內(nèi)研究提供更多的數(shù)據(jù)支持。VEGF、TME及細胞免疫之間相互作用所涉及的信號傳導(dǎo)通路及復(fù)雜機制仍需進一步研究，從而為抗腫瘤血管生成藥物及聯(lián)合治療的發(fā)展提供方向。此外，能夠更加準(zhǔn)確地預(yù)測抗腫瘤血管生成藥物治療療效的生物標(biāo)志物值得進一步探索。

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