李妍平 李 斌 董小林 魏 歡 戰(zhàn)麗萍 安明順 李青蕓 李 楊 李京輝

1.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南昆明 650051；2.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院神經(jīng)外科，云南昆明 650051；3.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650051

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是臨床常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾患，與糖尿病、高血壓、肥胖、心律失常等多種基礎(chǔ)疾病有關(guān)，具有較高的致殘率和病死率[1]。隨著社會(huì)發(fā)展和老齡化加劇，臨床腦梗死發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)患者生命和家庭造成嚴(yán)重威脅[2]。嚴(yán)重者出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高、腦疝、昏迷等情況，甚至直接造成死亡。研究發(fā)現(xiàn)，在腦梗死早期予改善缺血半暗帶血供、縮小梗死核心及控制缺血范圍對(duì)患者的預(yù)后有重要意義，其中恢復(fù)腦組織有效再灌注、促進(jìn)血管再通是關(guān)鍵[3]。臨床常見(jiàn)的干預(yù)措施有靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓、血管支架成形術(shù)等，各有優(yōu)勢(shì)[4]。近年來(lái)，隨著介入治療的快速發(fā)展，越來(lái)越多的患者選擇入院接受介入治療。支架機(jī)械取栓術(shù)是較新的一種介入治療術(shù)[5]，通過(guò)應(yīng)用支架支撐血管，進(jìn)而取出血栓，有助于病變血管快速恢復(fù)血流再通，而在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步行動(dòng)脈溶栓可顯著提升血流再灌注情況。為探討尿激酶動(dòng)脈溶栓聯(lián)合支架機(jī)械取栓應(yīng)用于腦梗死早期的臨床治療效果和對(duì)神經(jīng)功能的影響，本研究將昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院（我院）收治的82例ACI患者納入研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究對(duì)象為2018年12月至2019年12月我院神經(jīng)內(nèi)、外科收治的ACI患者，共82例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各41例。對(duì)照組男25例，女16例；年齡42～68歲，平均（55.35±4.38）歲；發(fā)病至治療時(shí)間0.5～5.5 h，平均（3.24±0.51）h；41例患者中合并高血壓者18例，合并糖尿病者14例，合并冠心病者9例；發(fā)病部位：大腦中動(dòng)脈者21例，大腦中動(dòng)脈分支者13例，頸內(nèi)動(dòng)脈者7例。觀(guān)察組男26例，女15例；年齡40～69歲，平均（55.45±4.39）歲；發(fā)病至治療時(shí)間0.5～5.5 h，平均（3.25±0.52） h；41例患者中合并高血壓者19例，合并糖尿病者14例，合并冠心病者8例；發(fā)病部位：大腦中動(dòng)脈者22例，大腦中動(dòng)脈分支者13例，頸內(nèi)動(dòng)脈者6例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院后經(jīng)臨床診斷和頭顱CT檢查確診為腦梗死，發(fā)病至入院治療時(shí)間不超過(guò)6 h；神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（NIHSS）評(píng)分4～20分，且神經(jīng)功能損傷體征明顯[6]；②患者及家屬知情同意，自愿簽署本研究知情同意書(shū)，積極配合臨床治療和研究工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療前癥狀明顯改善者，收縮壓＞ 180 mmHg或舒張壓＞ 100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；②既往顱內(nèi)出血、肝腎功能?chē)?yán)重障礙，既往有腦梗死、心肌梗死者；③對(duì)造影劑過(guò)敏者。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受尿激酶動(dòng)脈溶栓治療，觀(guān)察組應(yīng)用尿激酶動(dòng)脈溶栓聯(lián)合支架機(jī)械取栓治療，具體如下。對(duì)照組患者入院后首先接受吸氧、控制顱內(nèi)壓、血糖、血壓等常規(guī)治療，依據(jù)患者配合情況選擇局部麻醉或全身麻醉，應(yīng)用Seldinger方法完成右側(cè)股動(dòng)脈穿刺并將6F動(dòng)脈鞘送入，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入6F導(dǎo)管。對(duì)椎動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈行動(dòng)脈造影以確定血管病變部位和病變程度，隨后將導(dǎo)管送至病變部位前端，同時(shí)給予尿激酶（武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H42021792，規(guī)格：100 000 U/瓶，），應(yīng)用微量泵將尿激酶以10 000 U/min速度持續(xù)泵入，每應(yīng)用100 000 U后判斷患者血管再通情況，尿激酶使用劑量以不超過(guò)750 000 U為宜。觀(guān)察組患者接受尿激酶動(dòng)脈溶栓聯(lián)合支架機(jī)械取栓術(shù)治療，入院后與對(duì)照組處理措施相同。與對(duì)照組應(yīng)用相同的方法將動(dòng)脈鞘送入，后在Rabar-18微導(dǎo)管介導(dǎo)下將Solitaire AB支架置入病變血管血栓部位的遠(yuǎn)端后釋放支架，稍做停留使支架和血栓充分接觸及黏附，在撤回支架及微導(dǎo)管后取出血栓，檢查取出的血栓，必要時(shí)可繼續(xù)多次取栓。取栓完成后進(jìn)行血管造影觀(guān)察血管再通情況并進(jìn)行尿激酶局部注射治療，尿激酶用法用量與對(duì)照組相同，最大劑量不超過(guò)750 000 U。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較分析兩組患者血管再通情況、神經(jīng)功能恢復(fù)和血清中神經(jīng)損傷標(biāo)志物水平。血管再通情況在治療1個(gè)月后為患者進(jìn)行血管造影，依據(jù)TIMI血流分級(jí)判斷患者血管再通情況，3級(jí)為血管完全再通，2級(jí)為血管部分再通，0～1級(jí)為血管未再通。神經(jīng)功能恢復(fù)情況應(yīng)用日常生活能力量表（ADL）和NIHSS量表對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，并參照中國(guó)腦梗死急性期康復(fù)專(zhuān)家組制訂的《中國(guó)腦梗死急性期康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]，在治療前和治療3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)。分析比較兩組治療前后神經(jīng)損傷標(biāo)志物水平，在干預(yù)前后取患者肘靜脈血3 ml，靜置離心備用，采用Elisa法測(cè)定。包括泛素羧基末端水解酶-L1（UCH-L1）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、神經(jīng)膠質(zhì)原纖維酸性蛋白（GFAP）、S100鈣結(jié)合蛋白B（S100B）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（NTF）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）和胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ（IGF-Ⅰ）?？傇偻?（完全再通+部分再通）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血管再通率比較

治療1個(gè)月后，觀(guān)察組患者血管再通率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者ADL和NIHSS評(píng)分比較

治療前兩組患者ADL和NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），治療后兩組患者均有所改善，且觀(guān)察組患者改善水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者ADL和NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者ADL和NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

組別 n ADL評(píng)分 NIHSS評(píng)分治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值觀(guān)察組 41 32.45±4.51 45.12±5.74 11.114 0.000 12.17±1.68 5.52±0.78 22.989 0.000對(duì)照組 41 32.53±5.11 38.62±4.65 5.644 0.000 12.20±1.59 7.73±0.99 15.281 0.000 t值 0.075 5.634 0.083 11.228 P值 0.940 0.000 0.934 0.000

2.3 兩組患者神經(jīng)相關(guān)標(biāo)志物比較

干預(yù)前兩組患者神經(jīng)相關(guān)標(biāo)志物指標(biāo)（血清神經(jīng)細(xì)胞損傷及血清神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；干預(yù)后兩組患者神經(jīng)相關(guān)標(biāo)志物指標(biāo)均有所改善，且觀(guān)察組患者改善水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3～4。

表3 兩組患者血清神經(jīng)細(xì)胞損傷指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者血清神經(jīng)細(xì)胞損傷指標(biāo)比較（±s）

3 討論

ACI是臨床常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型，是由于腦部缺血、缺氧、血液供應(yīng)障礙引起的局部腦組織缺血性壞死或軟化，嚴(yán)重時(shí)可造成患者死亡[8]。因此腦梗死早期的血管再通尤為重要，隨著臨床技術(shù)的提升和神經(jīng)介入放射技術(shù)的快速發(fā)展，早期腦梗死的治療方案越來(lái)越完善和多樣化，常見(jiàn)的有靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓等。這些方法可以實(shí)現(xiàn)腦血管再通以及血流的重建，進(jìn)而有效挽救缺血缺氧的腦組織，對(duì)改善患者預(yù)后和提高生存質(zhì)量有重要意義[9-10]。靜脈溶栓操作簡(jiǎn)單，但血管再通率相對(duì)較低，且治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率高，并受多種因素的影響[11]，臨床治療需嚴(yán)格遵循靜脈溶栓適應(yīng)證和禁忌證。動(dòng)脈溶栓是首先通過(guò)影像學(xué)技術(shù)明確病變部位使溶栓劑直接作用于血栓的一種方法，具有局部藥物濃度高、藥物用量低、血管再通率高等優(yōu)點(diǎn)，但最佳的給藥方法或管理標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成明確共識(shí)，需進(jìn)一步地研究予以規(guī)范[12]。機(jī)械取栓是目前臨床上較為先進(jìn)的介入治療方法，對(duì)大動(dòng)脈閉塞效果顯著，通過(guò)微導(dǎo)絲將取栓裝置置入病變部位，應(yīng)用支架釋放回收將血栓直接拉出，而達(dá)到血流恢復(fù)、血管再通的目的[13-14]。農(nóng)媛等[10]研究顯示機(jī)械取栓術(shù)推薦應(yīng)用于發(fā)病6 h內(nèi)的急性大血管閉塞性卒中，效果較好。周華勇等[15]研究認(rèn)為與動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓相比，機(jī)械取栓具有較好的血管再通率，患者臨床近期預(yù)后和遠(yuǎn)期預(yù)后明顯提升。

表4 兩組患者血清神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

本研究通過(guò)對(duì)82例發(fā)病6 h內(nèi)的腦梗死患者進(jìn)行分組研究，發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組的血管再通率明顯高于對(duì)照組，提示與單純尿激酶動(dòng)脈溶栓相比，尿激酶動(dòng)脈溶栓聯(lián)合支架機(jī)械取栓治療效果更優(yōu)。常規(guī)動(dòng)脈溶栓需要2～3 h，患者在此期間較易出現(xiàn)缺血缺氧、再灌注損傷，而觀(guān)察組應(yīng)用兩者聯(lián)合治療，支架機(jī)械取栓可對(duì)病變血管起到支撐作用，沿血管走行自遠(yuǎn)而近取出血栓，血管恢復(fù)再通時(shí)間短。在此基礎(chǔ)上繼續(xù)動(dòng)脈溶栓，可將支架無(wú)法置入的小血管內(nèi)血栓溶解，進(jìn)一步增加腦組織血流灌注，同時(shí)降低溶栓藥物的使用劑量，降低大劑量用藥后可能發(fā)生的腦出血風(fēng)險(xiǎn)。分析兩組患者ADL及NIHSS評(píng)分，顯示觀(guān)察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示觀(guān)察組應(yīng)用尿激酶動(dòng)脈溶栓聯(lián)合支架機(jī)械取栓治療顯著改善腦梗死患者神經(jīng)功能；腦組織對(duì)缺血缺氧較為敏感，聯(lián)合應(yīng)用在恢復(fù)腦組織血液灌注的同時(shí)可去除血栓，直接增加血液灌注量，是顯著改善患者神經(jīng)功能的根本原因。我們同時(shí)對(duì)兩組患者神經(jīng)敏感指標(biāo)進(jìn)行分析，血清神經(jīng)細(xì)胞損傷指標(biāo)（NSE、S100B、GFAP、UCH-L1[16]）和血清神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（BDNF、IGF-I[17]、NTF、VEGF[18]）檢測(cè)結(jié)果顯示，觀(guān)察組神經(jīng)敏感指標(biāo)恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明尿激酶動(dòng)脈溶栓聯(lián)合支架機(jī)械取栓治療可增加神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)功能因子釋放，降低神經(jīng)細(xì)胞損傷。BDNF、IGF-I、NTF、VEGF是對(duì)神經(jīng)細(xì)胞有保護(hù)作用的因子，其中VEGF和BDNF促進(jìn)神經(jīng)元再生，IGF-I促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂，NTF有助于血管再生，以上指標(biāo)恢復(fù)良好，提示腦梗死患者病變部位側(cè)支循環(huán)和神經(jīng)功能重建恢復(fù)較好，進(jìn)一步說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腦梗死患者早期治療的重要意義。

綜上所述，ACI患者應(yīng)用尿激酶動(dòng)脈溶栓聯(lián)合支架機(jī)械取栓治療，可顯著改善患者病變部位血管再通情況，增加血液灌注，改善患者神經(jīng)功能，值得臨床應(yīng)用推廣。