趙 銳

(國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100044)

“將健康融入所有政策”是我國(guó)新時(shí)期衛(wèi)生與健康工作六項(xiàng)方針之一，是本屆政府回應(yīng)人民期望的鄭重承諾。新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的暴發(fā)，是對(duì)我國(guó)政府治理體系和治理能力的一次大考，突顯衛(wèi)生健康對(duì)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的重要影響，突顯以“治病”為中心轉(zhuǎn)向以“健康”為中心的緊迫要求。如何運(yùn)用有效的治理工具，鞏固并完善將人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位的制度建設(shè)，是我國(guó)各級(jí)政府在今后一段時(shí)間面臨的重要任務(wù)。

“健康影響評(píng)估(Health Impact Assessment，HIA)”是國(guó)際通用的多學(xué)科、跨部門的影響評(píng)估工具，有利于健康風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、影響預(yù)判、預(yù)案設(shè)定、資源配置和公眾參與等，是英國(guó)、加拿大、歐盟等國(guó)“將健康融入所有政策”的有效治理工具。在我國(guó)，健康影響評(píng)估已上升為法制化層面，2019年12月審議通過(guò)的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，首次以立法的形式要求建立健康影響評(píng)估制度。但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)這項(xiàng)工作起步較晚，工作推進(jìn)和發(fā)展依然任重而道遠(yuǎn)。本研究通過(guò)對(duì)國(guó)際上部分國(guó)家健康影響評(píng)估的歷史發(fā)展脈絡(luò)進(jìn)行梳理，比較分析不同國(guó)家的發(fā)展模式、方法和實(shí)現(xiàn)路徑，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，提出進(jìn)一步建設(shè)中國(guó)健康影響評(píng)估制度的建議，以期為推動(dòng)“健康中國(guó)”建設(shè)，助力國(guó)家治理體系與治理能力現(xiàn)代化奠定技術(shù)基礎(chǔ)。

1 健康影響評(píng)估的理論演進(jìn)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織《戈登堡共同議定書》(Gothenburg Consensus Paper，WHO，1990)，健康影響評(píng)估的定義為“判斷政策、規(guī)劃、計(jì)劃和項(xiàng)目對(duì)人群健康潛在影響及其影響分布的程序、方法和工具”。并認(rèn)為HIA的核心價(jià)值包括：民主(Democracy)、公平(Equity)、可持續(xù)發(fā)展(Sustainable Development)、證據(jù)的倫理使用(Ethical Use of Evidence)。健康影響評(píng)估制度是上述工作的制度化，具體是指對(duì)政策、規(guī)劃和項(xiàng)目等對(duì)人群健康可能產(chǎn)生的影響進(jìn)行調(diào)查、分析、預(yù)測(cè)和評(píng)估，提出預(yù)防或減輕健康不良影響的意見(jiàn)建議和對(duì)策措施，并進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)的一套制度安排，其實(shí)質(zhì)是制度化地將對(duì)健康的考慮納入到各部門公共政策制定和實(shí)施的全過(guò)程。

從發(fā)展過(guò)程來(lái)看，健康影響評(píng)估是人類追求健康與福祉，社會(huì)正義與可持續(xù)發(fā)展的必然結(jié)果，是運(yùn)用于人類健康與福祉領(lǐng)域的眾多影響評(píng)估工具之一。健康影響評(píng)估起源于歐洲，最早是作為環(huán)境影響評(píng)價(jià)的一部分。隨著人類在可持續(xù)發(fā)展進(jìn)程中對(duì)健康社會(huì)決定因素的重視，影響評(píng)價(jià)的關(guān)注點(diǎn)從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶楸尽备鼜V泛的健康概念，并且納入平等和倫理原則，使得評(píng)價(jià)范圍拓展至對(duì)健康公平性和對(duì)不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)群體的影響[1]。健康影響評(píng)價(jià)在20世紀(jì)90年代得到快速發(fā)展，特別是隨著WHO提出“將健康融入所有政策”(Health in All Policies，HiAP)之后，逐漸從環(huán)境影響評(píng)價(jià)中脫離，并在一些國(guó)家形成獨(dú)立制度。旨在量化規(guī)劃、政策或項(xiàng)目對(duì)人群所產(chǎn)生的健康影響。在這一發(fā)展過(guò)程中，各國(guó)逐步達(dá)成共識(shí)，并出臺(tái)了一系列有關(guān)共識(shí)的文件，見(jiàn)表1。

表1 健康影響評(píng)價(jià)的發(fā)展歷程

進(jìn)入21世紀(jì)，為了彌補(bǔ)環(huán)境影響評(píng)價(jià)(Environment Impact Assessment，EIA)、健康影響評(píng)估(HIA)和社會(huì)影響評(píng)估(Social Impact Assessment，SIA)分屬不同學(xué)科和行政部門之間的裂痕，規(guī)避因評(píng)價(jià)重點(diǎn)不同，方法不同造成的潛在風(fēng)險(xiǎn)，英國(guó)率先使用了“整合的影響評(píng)估”(Integrated Impact Assessment，IIA)，將EIA、HIA和SIA的理論、評(píng)價(jià)維度和方法相結(jié)合，用來(lái)幫助公共部門進(jìn)行決策[2]。世界衛(wèi)生組織和歐盟認(rèn)同了這一觀點(diǎn)，逐步將IIA推廣應(yīng)用[3]。

總體來(lái)看，HIA相對(duì)于傳統(tǒng)的環(huán)境影響評(píng)估(EIA)或社會(huì)影響評(píng)估(SIA)具有以下特征：一是評(píng)估對(duì)象是影響人群健康相關(guān)政策(規(guī)劃、計(jì)劃、項(xiàng)目和政策等)。二是HIA不僅關(guān)注對(duì)健康的消極影響，也關(guān)注積極影響，即通過(guò)評(píng)價(jià)提出提高健康績(jī)效的改進(jìn)策略。三是更加關(guān)注人群的健康不公平，這是之前任何影響評(píng)價(jià)內(nèi)容中不包含的。四是通過(guò)HIA可發(fā)揮多方參與決策作用，促進(jìn)多部門合作，推動(dòng)健康融入所有政策的進(jìn)程。

2 國(guó)際健康影響評(píng)價(jià)的實(shí)施模式及評(píng)估方法

HIA的發(fā)展與各國(guó)的政治體制和社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化等密切相關(guān)，從各國(guó)HIA的制度設(shè)計(jì)來(lái)看，主要形成了兩種模式：一種是在環(huán)境影響評(píng)價(jià)框架內(nèi)，將健康影響評(píng)價(jià)作為一部分內(nèi)容，比如美國(guó)、加拿大。另一種將健康影響評(píng)估作為國(guó)家政策，獨(dú)立于環(huán)境影響評(píng)價(jià)制度，代表國(guó)家有英國(guó)、泰國(guó)。各國(guó)在制度設(shè)計(jì)和具體應(yīng)用方面有以下特點(diǎn)：

2.1 在法制框架下開展健康影響評(píng)估

許多國(guó)家通過(guò)立法或最高政府決策的方式推動(dòng)建立健康影響評(píng)價(jià)評(píng)估制度。1990年，英國(guó)海外發(fā)展署制定了《利物浦健康影響評(píng)估計(jì)劃》，并應(yīng)用于曼徹斯特市政府的機(jī)場(chǎng)跑道建設(shè)項(xiàng)目。2004年，英格蘭政府通過(guò)立法建立起健康影響評(píng)價(jià)評(píng)估制度，將健康影響評(píng)估作為強(qiáng)制事項(xiàng)。歐盟2006年通過(guò)一項(xiàng)決議，明確要求所有部門政策的制定都要進(jìn)行健康影響評(píng)估。泰國(guó)國(guó)會(huì)2007年3月通過(guò)了《國(guó)家健康法案BE.2550》，明確“所有可能影響健康的項(xiàng)目在決策過(guò)程中都必須進(jìn)行健康影響評(píng)估”。2009年，加拿大參議院向加拿大政府提交了把健康影響評(píng)估納入法律的提案?？笨撕陀俑鐐惐葋啺呀】涤绊懺u(píng)估納入了當(dāng)?shù)氐姆伞?/p>

2.2 評(píng)估主體主要為衛(wèi)生與健康部門，評(píng)估資金多由財(cái)政支持或由政府購(gòu)買服務(wù)

各國(guó)健康影響評(píng)價(jià)的主要推動(dòng)部門一般是衛(wèi)生與健康部門。主要職責(zé)是動(dòng)員立法部門和各級(jí)政府，指導(dǎo)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)，進(jìn)行部門協(xié)調(diào)，加強(qiáng)社會(huì)倡導(dǎo)和溝通。如英國(guó)政府每年給衛(wèi)生部撥付公共衛(wèi)生發(fā)展資金，用于評(píng)估其他非衛(wèi)生部門的政策，如兒童福利、環(huán)境、交通、城市規(guī)劃等對(duì)公民健康的影響。并專門設(shè)立公共健康觀察站，開發(fā)相應(yīng)評(píng)估工具。同時(shí)，威爾士為了健康影響評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用還在各地成立了22個(gè)下設(shè)機(jī)構(gòu)[4]，專門負(fù)責(zé)解讀報(bào)告，監(jiān)督評(píng)估項(xiàng)目政策執(zhí)行情況。蘇格蘭提出“建設(shè)更加健康的蘇格蘭”計(jì)劃，加速推廣健康影響評(píng)估，并為此成立了國(guó)家級(jí)的健康影響評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)——新蘇格蘭公共衛(wèi)生所，專門負(fù)責(zé)理論研究、工具開發(fā)和實(shí)踐探索[5]。

加拿大國(guó)家健康政策合作中心受公共健康部的委托和財(cái)政支持，通過(guò)匯集各領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫ㄔu(píng)價(jià)準(zhǔn)則、發(fā)展評(píng)價(jià)理論并執(zhí)行健康影響評(píng)價(jià)。

美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心是健康影響評(píng)價(jià)的核心機(jī)構(gòu)，但是鑒于美國(guó)的政治體制，其健康影響評(píng)價(jià)的發(fā)展各州之間并不均衡，資金多來(lái)自市、州政府、非營(yíng)利組織或商業(yè)公司。

泰國(guó)國(guó)家健康委員會(huì)專門成立了國(guó)家健康影響評(píng)價(jià)委員會(huì)。衛(wèi)生與健康部門負(fù)責(zé)擬定健康影響評(píng)價(jià)的執(zhí)行計(jì)劃，組織專業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)健康影響進(jìn)行分析和評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果形成書面報(bào)告和行動(dòng)方案，并進(jìn)行持續(xù)跟蹤監(jiān)測(cè)[6]。

相關(guān)國(guó)家健康影響評(píng)價(jià)的制度設(shè)計(jì)見(jiàn)表2。

表2 相關(guān)國(guó)家健康影響評(píng)價(jià)的制度設(shè)計(jì)

2.3 評(píng)價(jià)流程明確清晰，方法學(xué)逐步完善

在世界銀行和世界衛(wèi)生組織的倡導(dǎo)下，HIA評(píng)價(jià)流程各國(guó)基本一致，主要包括篩選、范圍界定、評(píng)估、報(bào)告和傳播、監(jiān)控等5個(gè)步驟(如圖1所示)。篩選是指通過(guò)初步評(píng)估確定一個(gè)項(xiàng)目對(duì)公共健康是否可能產(chǎn)生影響，進(jìn)而確定該項(xiàng)目是否需要開展下一步評(píng)估工作。范圍界定是指要明確在健康影響評(píng)價(jià)過(guò)程中需要解決哪些問(wèn)題或達(dá)成什么目的。評(píng)估即通過(guò)收集信息，具體分析影響健康的多重因素，預(yù)測(cè)受影響人群的范圍和數(shù)量，并告知會(huì)受怎樣的影響。同時(shí)對(duì)如何規(guī)避或減少有害因素的影響，以及如何將有益因素最大化給出具體建設(shè)。報(bào)告和傳播，是指根據(jù)評(píng)估結(jié)果做出決策，確定是否需要采取相應(yīng)的選擇、措施和行動(dòng)。監(jiān)控是指對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)測(cè)，判斷是否根據(jù)決策內(nèi)容進(jìn)行整改，并做相應(yīng)的反饋。

圖1 健康影響評(píng)價(jià)的基本程序

世界銀行和世界衛(wèi)生組織等國(guó)際組織一直積極推動(dòng)HIA技術(shù)和方法發(fā)展，并出臺(tái)了一系列規(guī)范性指南。從評(píng)價(jià)方法來(lái)看，健康影響評(píng)價(jià)也利用定性、定量、綜合和分析等方法。針對(duì)特殊因素引起的健康問(wèn)題，可根據(jù)實(shí)際情況采用相應(yīng)的評(píng)價(jià)方法。比如，針對(duì)環(huán)境污染的健康影響評(píng)價(jià)，就可以采用流行病學(xué)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)資源評(píng)價(jià)法。前者通過(guò)流行病調(diào)查獲得資料，可以直接反映出人群暴露后所產(chǎn)生的有害影響特征，證據(jù)說(shuō)服力強(qiáng)，因其需要大量的時(shí)間、人力和財(cái)力在實(shí)際工作中流行病學(xué)方法采用較少；后者是基于動(dòng)物毒理學(xué)方法與成果的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)(Health Risk Assessment)模式，為大部分情況采用[7]。因此，健康影響評(píng)估所采用的研究方法應(yīng)該視情況而定，可以是一種方法，也可能是多種方法的組合。

3 我國(guó)實(shí)施健康影響評(píng)估制度面臨的挑戰(zhàn)

3.1 起步較晚，社會(huì)接受度較低

我國(guó)健康影響評(píng)估制度建設(shè)起步較晚，最初只是作為環(huán)境影響評(píng)價(jià)中的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估而存在，雖然環(huán)境影響評(píng)估逐步成熟，但健康影響評(píng)估未引起足夠重視[8]。2007年，由第29屆奧林匹克組委會(huì)和原北京市衛(wèi)生局聯(lián)合資助有關(guān)學(xué)者對(duì)北京奧運(yùn)會(huì)對(duì)人群健康的影響進(jìn)行了研究，并建立了“2008年北京奧運(yùn)會(huì)對(duì)人群健康影響評(píng)估指標(biāo)體系”，這是國(guó)內(nèi)最早對(duì)大型項(xiàng)目開展專項(xiàng)健康影響評(píng)估的研究。2011年，北京市發(fā)布《健康北京“十二五”發(fā)展建設(shè)規(guī)劃》，提出“在城市規(guī)劃、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整、公共設(shè)施建設(shè)等方面堅(jiān)持健康優(yōu)先的原則，建立健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制”[9]。這是國(guó)內(nèi)建立健康評(píng)估制度的最初探索。

3.2 缺乏理論付諸實(shí)踐的操作方法

隨著健康中國(guó)建設(shè)的推進(jìn)，在所有政策決策中重視健康因素，已逐步上升為各級(jí)政府的執(zhí)政理念和政治動(dòng)員目標(biāo)。從目前國(guó)內(nèi)的實(shí)踐情況來(lái)看，各省份在落實(shí)《健康中國(guó)2030行動(dòng)綱要》中，上海、浙江等省份已開展試點(diǎn)將健康影響評(píng)估作為健康中國(guó)行動(dòng)的抓手，提出要建立重大項(xiàng)目、重要政策的健康影響評(píng)估機(jī)制[10]。但從具體操作情況看，還缺乏對(duì)健康影響評(píng)估的理論和方法研究，其定義、范圍、指標(biāo)、評(píng)估工具等缺乏標(biāo)準(zhǔn)化操作指南。

3.3 未建立明確的管理體系和運(yùn)行機(jī)制

雖然已立法要求實(shí)施健康影響評(píng)估制度，解決了健康影響評(píng)估制度的法律授權(quán)問(wèn)題，但是要求非衛(wèi)生健康部門在制定和實(shí)施政策時(shí)切實(shí)考慮到健康因素，特別是將地方政府的執(zhí)政理念從“唯GDP”論轉(zhuǎn)向以“人民健康”為中心并非易事。對(duì)于健康影響評(píng)估的職能歸屬及實(shí)施主體、評(píng)估對(duì)象與范圍、啟動(dòng)條件與評(píng)估程序、公眾參與、信息公開、結(jié)果應(yīng)用等核心問(wèn)題還需要進(jìn)一步理清。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，除有相應(yīng)的法律進(jìn)行強(qiáng)制外，還需要設(shè)立專門和管理機(jī)構(gòu)和協(xié)同運(yùn)作的體系，同時(shí)建立專項(xiàng)資金進(jìn)行資助[11]。

4 我國(guó)健康影響評(píng)估制度實(shí)現(xiàn)路徑的建議

4.1 進(jìn)一步完善頂層設(shè)計(jì)，建立健康影響評(píng)估的管理體系和運(yùn)行機(jī)制

從我國(guó)的行政體制來(lái)看，我國(guó)的公共政策制定屬于“內(nèi)輸入”模式。制定和實(shí)施政策以“自上而下”政策執(zhí)行結(jié)構(gòu)為主。建議通過(guò)完善“賦權(quán)/責(zé)-組織結(jié)構(gòu)-推進(jìn)機(jī)制-籌資保障-監(jiān)測(cè)評(píng)估”等重點(diǎn)環(huán)節(jié)加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)。在“國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組”基礎(chǔ)上擴(kuò)大職能，將健康影響評(píng)估的相關(guān)職能納入該小組，并建立相應(yīng)的部際聯(lián)席工作機(jī)制。由國(guó)家衛(wèi)生健康委牽頭具體負(fù)責(zé)擬訂健康影響評(píng)估政策、法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章并組織實(shí)施，指導(dǎo)地方對(duì)重大發(fā)展規(guī)劃以及重大經(jīng)濟(jì)開發(fā)計(jì)劃和重要產(chǎn)業(yè)、重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行健康影響評(píng)估工作。建立跨部門聯(lián)合統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制，建立分工明確，權(quán)責(zé)清晰的協(xié)作平臺(tái)，以實(shí)現(xiàn)部門合作，加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，并設(shè)立專項(xiàng)資金或聯(lián)合資金預(yù)算予以支持。同時(shí)，建立信息共享機(jī)制。利用國(guó)家健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)的契機(jī)，實(shí)現(xiàn)部門信息的交流和共享。建立考核問(wèn)責(zé)機(jī)制，將各部門、各地方政府對(duì)于人民健康的責(zé)任，納入其政績(jī)考核指標(biāo)體系。

4.2 加強(qiáng)健康影響評(píng)估指南的開發(fā)研究和相關(guān)領(lǐng)域人才培養(yǎng)

建立國(guó)家級(jí)健康影響評(píng)估制度專家委員會(huì)，加強(qiáng)健康影響評(píng)估制度理論研究，方法學(xué)建設(shè)。盡快出臺(tái)適合我國(guó)國(guó)情的《健康影響評(píng)估操作指南》，對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)、數(shù)據(jù)庫(kù)和評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，針對(duì)政策、規(guī)劃、重大工程實(shí)施項(xiàng)目等開發(fā)有針對(duì)性的評(píng)價(jià)指南。加強(qiáng)多組織、多部門以及國(guó)內(nèi)外專業(yè)機(jī)構(gòu)的合作，借助科研機(jī)構(gòu)、高校、學(xué)術(shù)團(tuán)體的力量加強(qiáng)技術(shù)研發(fā)、知識(shí)傳播、人才隊(duì)伍建設(shè)。盡快建立起高水平專業(yè)隊(duì)伍，指導(dǎo)健康影響評(píng)估制度在地方的實(shí)踐。發(fā)揮第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)的力量對(duì)制度實(shí)施開展實(shí)踐指導(dǎo)和質(zhì)量控制等專業(yè)工作。

4.3 開展健康影響評(píng)估制度的試點(diǎn)，統(tǒng)一社會(huì)共識(shí)，提高公眾參與度

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和有關(guān)地區(qū)的實(shí)踐來(lái)看，可依托健康中國(guó)建設(shè)行動(dòng)，開展健康影響評(píng)估制度試點(diǎn)。要求各級(jí)黨委、政府要梳理和修訂與健康相關(guān)的公共政策與規(guī)劃，以有利于人群健康。與人民群眾利益密切相關(guān)的決策事項(xiàng)要向社會(huì)公布，實(shí)行聽證制度。在各項(xiàng)政策、規(guī)劃效果評(píng)價(jià)中，增加健康影響評(píng)估內(nèi)容。實(shí)施任何重大項(xiàng)目前，均根據(jù)需要提供健康影響評(píng)估材料。當(dāng)集體或個(gè)人認(rèn)為規(guī)劃、政策、項(xiàng)目等可能會(huì)對(duì)健康產(chǎn)生影響時(shí)，可依照程序申請(qǐng)啟動(dòng)健康影響評(píng)估，并由專家委員會(huì)評(píng)估是否需要開展評(píng)估。選擇針對(duì)主要健康問(wèn)題和影響因素的干預(yù)措施，開展跨部門健康影響評(píng)估。以實(shí)際的行動(dòng)凝聚社會(huì)共識(shí)，提高公眾參與度。