郭夢琳，弓向榮

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450000）

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）目前是治療冠心病常見的血運重建策略之一［1］，降低了冠心病患者的病死率，特別是那些與急性心肌梗死（acutemyocardial infarction，AMI）相關(guān)的病例，PCI還能改善冠心病患者的活動耐量和生活質(zhì)量［2］。長期以來，支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）始終是PCI治療的主要并發(fā)癥。雖然藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）的廣泛應(yīng)用已降低了ISR的發(fā)生率，但仍高達(dá)10%［3］。ISR的發(fā)生機制是多方面的，包括生物、機械、藥物和操作因素等，其中生物因素主要包括局部炎癥導(dǎo)致的內(nèi)膜增生和晚期動脈粥樣硬化［4］。研究表明，單核細(xì)胞與動脈粥樣硬化斑塊的形成、發(fā)展和破裂等連鎖反應(yīng)密切相關(guān)。而高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）通過逆向轉(zhuǎn)運膽固醇及抗炎、抗氧化、抗血栓形成等進而抑制動脈粥樣硬化的形成。單核細(xì)胞與高密度脂蛋白比值（monocyte and high-density lipoprotein cholesterol ratio，MHR）作為一種新的反映炎癥狀態(tài)的復(fù)合指標(biāo)，近年來被廣泛應(yīng)用于冠狀動脈病變程度的預(yù)測中［5］。但目前關(guān)于MHR與AMI患者DES植入術(shù)后ISR的關(guān)系的研究較少。本研究擬評估MHR對AMI患者DES植入術(shù)后ISR的預(yù)測作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受冠狀動脈DES植入術(shù)的292例AMI患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)后1 a內(nèi)是否發(fā)生ISR 分為ISR 組（101例）和非ISR 組（191例）。ISR被定義為支架附近5 mm范圍內(nèi)或支架置入處的冠狀動脈內(nèi)徑狹窄≥50%，需要再次行血運重建治療。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～85歲；②診斷為AMI，AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)前國際和中華醫(yī)學(xué)會指南制定，即典型的缺血性胸痛、動態(tài)心電圖改變及心肌壞死標(biāo)志物升高；③于本院接受冠狀動脈造影術(shù)（coronary angiography，CAG）及DES植入術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并嚴(yán)重感染、血流動力學(xué)不穩(wěn)定；②左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜30% ；③合并病毒性心肌炎、心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重瓣膜疾病等其他器質(zhì)性心臟??；④既往接受過PCI治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)治療；⑤嚴(yán)重肝、腎疾?。虎迱盒阅[瘤；⑦處于妊娠期或哺乳期。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者在接受冠狀動脈造影前簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、實驗室檢查指標(biāo)、冠狀動脈造影結(jié)果（包括病變部位、病變血管支數(shù)、支架個數(shù)、支架串聯(lián)及支架長度，以冠狀動脈主支或主要分支狹窄率≥50%定義為病變血管）。由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生根據(jù)CAG結(jié)果及當(dāng)前PCI手術(shù)指南［6］決定PCI術(shù)式和藥物涂層支架類型，詳細(xì)記錄所有患者冠狀動脈造影及PCI術(shù)的情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗。采用logistic回歸分析評價MHR 與ISR 的相關(guān)性。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析MHR對ISR特異度、敏感度的診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 兩組患者性別、吸煙史、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelets，PLT）、尿酸（uric acid，UA）、肌酐（creatinine，Cr）、總膽紅素、空腹血糖、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）、N-末端腦鈉肽前體（N-temrina pro-barin natriuretic peptide，NT-proBNP）、纖維蛋白原及LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；ISR組患者年齡、MHR、合并高血壓、合并糖尿病高于非ISR組，ISR組HDL-C水平低于非ISR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 ISR組和非ISR組患者的一般資料比較

2.2 病變情況及支架相關(guān)參數(shù) 兩組患者前降支病變所占比率、右冠狀動脈病變所占比率、主支架長度、單支病變所占比率及雙支病變所占比率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；ISR組患者左主干病變所占比率、左回旋支病變所占比率、支架數(shù)目、支架串聯(lián)所占比率、三支病變所占比率高于非ISR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。見表4。

表2 ISR組和非ISR組患者病變情況及支架相關(guān)數(shù)據(jù)比較

表4 影響DES術(shù)后ISR的多因素logistic回歸分析

2.4 ROC曲線分析 采用ROC曲線評估MHR對ISR的預(yù)測價值。結(jié)果表示，MHR對AMI患者PCI術(shù)后ISR的曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.674，95% CI：0.613～0.735，P＜0.05，最佳界值點0.66，靈敏度為69.3%，特異度為61.3%。見圖1。

圖1 MHR預(yù)測AMI患者DES術(shù)后ISR的ROC曲線

2.3 logistic回歸分析 以是否發(fā)生ISR為因變量（發(fā)生ISR＝1，未發(fā)生ISR＝0），將表1及表2中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量并賦值，見表3。進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示：合并高血壓、MHR、支架數(shù)目是ISR的獨立危險因素（P＜0.05）。

表3 自變量賦值情況

3 討論

近年來，DES的廣泛應(yīng)用極大地提高了PCI治療的安全性，血管內(nèi)超聲及光學(xué)相干斷層掃描的應(yīng)用也更好地指導(dǎo)優(yōu)化支架植入，降低了主要不良心血管事件的發(fā)生率［7-8］。然而，術(shù)后ISR仍然是PCI術(shù)后的主要并發(fā)癥［9］。因此，早期對ISR進行預(yù)測并有針對性地進行干預(yù)對改善PCI患者預(yù)后具有重要意義。

ISR的主要機制是平滑肌細(xì)胞增殖及血管內(nèi)膜增生［2］。已有多項研究表明，炎癥在促進血管內(nèi)膜增生中起著關(guān)鍵作用［10-11］。PCI術(shù)中球囊擴張和支架植入會導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，血管中層的T淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞遷移并黏附于損傷部位，導(dǎo)致冠狀動脈炎癥［12］。除此之外，支架對冠狀動脈的長期拉伸也可引起血管中層慢性炎癥并刺激內(nèi)膜增生。因此，炎癥對ISR的發(fā)生至關(guān)重要。已有研究發(fā)現(xiàn)，許多炎癥標(biāo)志物包括淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白等與PCI術(shù)后ISR的發(fā)生相關(guān)［13-14］。單核細(xì)胞（monocyte，MON）參與的炎癥和氧化應(yīng)激是動脈粥樣硬化和心血管疾病的發(fā)生基礎(chǔ)。而HDL-C通過抑制巨噬細(xì)胞遷移和LDL-C分子氧化以及促進血管中膽固醇轉(zhuǎn)運出細(xì)胞等途徑來中和MON的促炎、促氧化作用［15］。MHR整合了MON的促炎及HDL-C的抗炎、抗脂質(zhì)蓄積信息，是一種新型炎癥反應(yīng)標(biāo)志物。因此，推測MHR可以作為預(yù)測PCI術(shù)后ISR發(fā)生的新指標(biāo)。

研究表明，冠狀動脈病變長度、多支病變、支架數(shù)量、支架重疊、支架長度、支架擴張不全等因素均會對ISR產(chǎn)生影響［16］。本研究通過對比分析支架相關(guān)參數(shù)及病變情況，發(fā)現(xiàn)兩組患者在支架數(shù)目及支架串聯(lián)方面有明顯差異，這與Chen等［17］的研究結(jié)果一致，并且通過多因素logistic回歸分析顯示，支架數(shù)目是ISR的獨立危險因素，提示植入支架數(shù)目越多，發(fā)生ISR的可能性越大。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，MHR與心血管系統(tǒng)疾病不良預(yù)后相關(guān)。Cetin等［18］發(fā)現(xiàn)，MHR是急性冠脈綜合征患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的獨立預(yù)測因子，并且可用于識別主要不良心血管事件和指導(dǎo)個體化治療。Tok等［19］研究發(fā)現(xiàn)，MHR是穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛患者金屬裸支架植入術(shù)后ISR的獨立預(yù)測指標(biāo)。Avci等［20］研究發(fā)現(xiàn)，高MHR水平是ST段抬高型心肌梗死患者金屬裸支架植入術(shù)后ISR的預(yù)測因子。關(guān)于MHR與DES術(shù)后ISR的關(guān)系，相關(guān)研究仍較少。本研究結(jié)果顯示，MHR與AMI患者DES術(shù)后ISR呈正相關(guān)，多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，控制混雜因素后MHR仍是冠狀動脈DES植入術(shù)后ISR的獨立影響因素。ROC曲線顯示，術(shù)前MHR預(yù)測冠狀動脈DES植入術(shù)后ISR的AUC為0.674，敏感度為69.3%，特異度為61.3%。

綜上所述，MHR與AMI患者DES術(shù)后ISR的發(fā)生呈正相關(guān)，對AMI患者DES術(shù)后ISR具有一定的預(yù)測價值。MHR可用來評估AMI患者DES術(shù)后ISR的高風(fēng)險人群，以便對其進行早期干預(yù)來盡可能減少ISR的發(fā)生。本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對較小，僅測量了術(shù)前MHR的水平，且未長期隨訪監(jiān)測，未進行對比研究，對術(shù)中支架的直徑、壓力、時間等影響損傷程度的因素未給予規(guī)避，仍存在一定的局限性，未來仍需更多臨床數(shù)據(jù)探討MHR對DES術(shù)后ISR的預(yù)測價值。