趙亞兵，何文強(qiáng)，屈穎偉，鄭聰

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，河南 鄭州 450000）

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)中常見的一種疾病，具有較高的發(fā)病率，好發(fā)于男性，在30～50歲高發(fā)。該病的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如生活方式、代謝異常、尿路改變等，且氣候、飲食習(xí)慣等也會誘發(fā)疾病的發(fā)生，患者會出現(xiàn)血尿、排尿困難、腰部疼痛等癥狀，嚴(yán)重時還會并發(fā)感染、腫瘤等，甚至危及生命安全，所以及時治療很關(guān)鍵。目前臨床常以手術(shù)治療為主，應(yīng)用較多的是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，其作為首選治療方法有一定的效果。但是單一或多個通道的建立可能會對患者的腎功能造成損傷，影響治療效果的同時也會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［1］。本研究選取60例復(fù)雜腎結(jié)石患者作為研究對象，分析單通道、雙通道及多通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）后腎結(jié)石患者早期腎功能的變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2021年8月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的60例復(fù)雜腎結(jié)石患者，按照手術(shù)操作通道數(shù)量分為3組，即A組（單通道PCNL組）、B組（雙通道PCNL組）、C組（多通道PCNL組）。其中A組：男15例，女5例；左側(cè)12例，右側(cè)8例；年齡（55.90±10.78）歲；結(jié)石（55.65±12.06）mm；合并高血壓8例，合并高血壓和糖尿病1例。B組：男7例，女13例；左側(cè)9例，右側(cè)11例；年齡（52.00±10.45）歲；結(jié)石（59.90±19.24）mm；合并高血壓6例，合并高血壓和糖尿病1例。C組：男5例，女15例；左側(cè)11例，右側(cè)9例；年齡（53.25±9.67）歲；結(jié)石（66.25±19.16）mm；合并高血壓3例，合并高血壓和糖尿病2例。3組性別、年齡、結(jié)石大小、合并疾病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查確診為腎結(jié)石且符合PCNL的適應(yīng)證［2］；②無溝通障礙或認(rèn)知障礙；③臨床資料較完整；④簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能嚴(yán)重衰竭；②患有嚴(yán)重精神疾病或智力異常；③合并惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 患者全部接受喉罩全身麻醉，先將患者取截石位，利用輸尿管鏡將F5輸尿管導(dǎo)管經(jīng)輸尿管口留置于患側(cè)腎盂內(nèi)，體外與尿管相固定，外接500 mL生理鹽水灌注，形成人工腎盂。隨后改為俯臥位，通過彩超對穿刺部位定位，在第11肋間或第12肋下用穿刺針穿刺腎后組盞穹窿部，見有尿液流出，表明穿刺成功。置入導(dǎo)絲后使用Amplatz擴(kuò)張器擴(kuò)張管道，建立24 F（1 F＝0.33 mm）標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡通道。從該通道置入腎鏡，采用瑞士EMS超聲氣壓彈道聯(lián)合碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行碎石清石，單通道組僅建立1個24 F標(biāo)準(zhǔn)通道碎石，雙通道組因結(jié)石比較復(fù)雜，需要在彩超定位下再次建立1個24 F標(biāo)準(zhǔn)通道碎石取石；多通道組是由于雙通道仍無法將結(jié)石取凈，因此需要在彩超定位下建立更多數(shù)量的24 F標(biāo)準(zhǔn)通道，將結(jié)石取凈。碎石清石結(jié)束后，置入斑馬導(dǎo)絲，順行置入F5雙J管。手術(shù)結(jié)束時留置F20腎造瘺管，縫合患者手術(shù)切口，固定腎造瘺管，手術(shù)過程順利，均獲手術(shù)成功，結(jié)石清除率滿意，術(shù)后1個月，患者若無特殊情況即可拔除雙J管。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 記錄3組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時間等指標(biāo)。

1.3.2 腎功能相關(guān)指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后第2天早晨采集患者2 mL外周靜脈血，設(shè)置相對離心力1 200×g，離心5 min，取上清液，應(yīng)用全自動生化分析儀檢測患者血肌酐（serum creatinine，SCr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 3組手術(shù)時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組術(shù)中出血量最少，隨著通道的增加，術(shù)中出血量增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同通道手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 不同通道手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與A組比較，a P＜0.05；與B組比較，b P＜0.05。

組別 例數(shù) 住院時間/d 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL A組20 14.80±4.69 110.15±39.76 61.25±55.81 B組 20 17.25±5.79 126.75±44.48 170.00±237.37a C組 20 21.75±9.95 137.80±39.07 231.50±244.85 a

2.2 腎功能相關(guān)指標(biāo) B、C組患者手術(shù)前后SCr水平變化高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B組與C組手術(shù)前后SCr水平變化比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3組手術(shù)前后BUN水平變化比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組手術(shù)前后SCr及BUN變化情況比較（±s，mmol·L-1）

表2 3組手術(shù)前后SCr及BUN變化情況比較（±s，mmol·L-1）

注：與A組比較，a P＜0.05；SCr為血肌酐；BUN為血尿素氮。

SCr BUN組別 例數(shù)手術(shù)前 手術(shù)后 前后變化A組 20 76.60±23.00 80.21±21.96 3.61±7.38 5.73±1手術(shù)前 手術(shù)后 前后變化.81 4.77±1.47 -0.54±1.12 B組 20 64.33±24.22 76.32±22.50 11.99±8.50a 4.81±1.18 4.27±1.26 -0.74±2.11 C組 20 77.79±42.83 89.69±44.60 11.91±13.09a 6.65±3.61 5.91±2.89 -0.95±0.99

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石指直徑＞2.5 cm的腎結(jié)石，包括鹿角形結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石及腎盞結(jié)石等，一般合并有功能異?；蚪Y(jié)構(gòu)異常［3］。若患者未及時發(fā)現(xiàn)及治療可能會形成腎積水等難以控制的泌尿系感染，甚至導(dǎo)致患者腎功能喪失［4］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，開放性腎切開取石手術(shù)因創(chuàng)傷大、手術(shù)切口長、出血量多、術(shù)后恢復(fù)緩慢且破壞了腎內(nèi)結(jié)構(gòu)、腎結(jié)石復(fù)發(fā)率高等已被臨床淘汰；因復(fù)雜腎結(jié)石體積較大，體外沖擊波碎石術(shù)很難清除干凈，容易形成石街，阻塞輸尿管造成腎積水導(dǎo)致腎萎縮；輸尿管軟鏡取石術(shù)主要處理＜1.5 cm的腎結(jié)石，其對直徑較大結(jié)石的清除率不及PCNL［5］。PCNL是針對復(fù)雜性腎結(jié)石最主要的治療手段，標(biāo)準(zhǔn)通道的PCNL可對腎結(jié)石進(jìn)行快速粉碎和取石，其清石率高，灌注壓低，患者并發(fā)癥發(fā)生率低，與微通道PCNL相比較，較小通道只是腎實質(zhì)的損傷減少，只作為標(biāo)準(zhǔn)通道的補(bǔ)充［6］。在實際操作中，PCNL是在B超或X線定位下，穿刺針經(jīng)皮膚向腎實質(zhì)穿刺以建立通道，然后用擴(kuò)張鞘逐級擴(kuò)張或氣囊擴(kuò)開通道，將腎鏡通過通道置入腎盂內(nèi)取石，由于腎的復(fù)雜解剖特點，且結(jié)石可能位于背側(cè)平行腎盞，單通道碎石很難將復(fù)雜性腎結(jié)石患者的結(jié)石一次清除干凈，一期單通道碎石聯(lián)合體外沖擊波容易增加腎功能損害，加重出血風(fēng)險，而聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)會延長手術(shù)時間，輸尿管軟鏡費(fèi)用加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，二期甚至三期單通道手術(shù)治療方案會延長患者總住院時間，增加治療費(fèi)用，升高麻醉風(fēng)險。

復(fù)雜性腎結(jié)石具有結(jié)石大、多等特點，因此選擇合適的碎石通道為手術(shù)關(guān)鍵［7］。單通道碎石是建立一個經(jīng)皮腎通道，但很難完全將復(fù)雜腎結(jié)石的各盞結(jié)石清除干凈，且結(jié)石殘留率和術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率較高，而多通道法是在一個通道的基礎(chǔ)上建立更多通道，因此對機(jī)體損傷更大，可能受損傷的腎實質(zhì)的面積增多，導(dǎo)致出血量大等并發(fā)癥的發(fā)生率升高。對復(fù)雜腎結(jié)石而言，特別是鹿角形結(jié)石或多發(fā)腎結(jié)石，中后組背側(cè)腎盞主要處理腎盂、上端輸尿管結(jié)石，由于角度的原因，中組腎盞因角度問題無法處理上下組腎盞內(nèi)結(jié)石，特別是盞頸細(xì)長的后組腎盞，如過度擺動腎鏡可能撕裂腎實質(zhì)導(dǎo)致原通道出血或周圍器官的損傷如胸腔積液等。在結(jié)石分布于不同腎盞或結(jié)石在上下盞夾角＜120°時可選擇多通道碎石［8］。對于復(fù)雜腎結(jié)石，尋找到其他平行組腎盞的結(jié)石就需要增加通道數(shù)量，盡量使2個背側(cè)腎盞通道在腎實質(zhì)表面間距≥1 cm，避免腎實質(zhì)貫穿裂及出血等并發(fā)癥的發(fā)生。同時，醫(yī)生要考慮評估術(shù)中情況，與麻醉醫(yī)生溝通，了解患者生命體征變化情況，如患者體質(zhì)較弱，氣道壓較高，需停止手術(shù)，待二期再行手術(shù)治療。多通道的建立能彌補(bǔ)單通道視野的盲區(qū)，擴(kuò)大尋找結(jié)石的范圍，同時利用其他通道出水可降低腎盂內(nèi)的壓力，降低了全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生的概率，能盡可能地取凈結(jié)石。侯俊清等［9］認(rèn)為當(dāng)已建立的單通道進(jìn)行碎石有難度時，同期再次建立多通道，可避免單一通道時大幅扳動鏡體，過度撥撬而將腎實質(zhì)撕裂，同時還可提高清石率，更換不同的通道，增加手術(shù)視野，可避免死角區(qū)，通道間還可以降低腎盂內(nèi)壓力，通道的交替沖洗也加快了取石速率。胡俊東等［10］在對58例鹿角形腎結(jié)石患者的研究中發(fā)現(xiàn)，對比單通道與多通道碎石，多通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)不僅可以提高結(jié)石清除率，而且能減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間。范宇進(jìn)等［11］采用單通道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石時，其結(jié)石清除率低于雙通道PCNL，通常還需要進(jìn)行二期取石手術(shù)，而采取雙通道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石清除率高，且并發(fā)癥少。

PCNL手術(shù)是通過腎實質(zhì)將腎盂內(nèi)的結(jié)石取出，會對腎功能造成一定程度的影響，SCr及BUN是反映患者腎功能變化情況的指標(biāo)。術(shù)前伴有腎功能不全、糖尿病或高血壓的患者在PCNL術(shù)后腎損傷更嚴(yán)重，肌酐升高更明顯［12］。Mukherjee等［13］對110例接受PCNL治療的腎功能正常的患者進(jìn)行了前瞻性評估，發(fā)現(xiàn)血清電解質(zhì)水平無明顯變化，但術(shù)后早期患者腎功能下降。唐海等［14］研究發(fā)現(xiàn)，腎結(jié)石患者術(shù)后肌酐升高，且雙通道組肌酐水平較單通道組升高，腎功能損害明顯，與本研究結(jié)果一致。徐峰等［15］在研究中發(fā)現(xiàn)，單通道PCNL術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓均高于多通道，腎盂內(nèi)低壓同樣可減少腎功能損害。有研究表明腎鏡下單通 道 腎 盂 內(nèi) 壓 力 為31.35 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），高于雙通道腎盂內(nèi)壓力（9.35mmHg）［16］。本研究中雙通道組與多通道組術(shù)后腎功能變化無明顯差異，可能是多通道腎盂內(nèi)壓降低，減輕了腎負(fù)擔(dān)所致。本研究不足之處是只檢測了整體腎功能，未對患者手術(shù)側(cè)腎功能進(jìn)行檢測，只檢測了患者術(shù)前、術(shù)后早期腎功能的變化情況，未進(jìn)行長期隨訪，臨床下一步研究應(yīng)延長隨訪時間進(jìn)行論證。

綜上所述，復(fù)雜腎結(jié)石患者應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡單通道與雙通道及多通道治療后早期腎功能均會損害，與單通道相比，雙通道術(shù)后早期腎功能下降明顯，雙通道與多通道對腎功能的損害無明顯差異，因此對于復(fù)雜腎結(jié)石患者的治療臨床可根據(jù)其具體病情選擇合適的治療方案。