趙紅旗 馬松 楊建偉

Hartmann手術(shù)指經(jīng)腹直腸或乙狀結(jié)腸腫瘤切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)。該術(shù)式多應(yīng)用于腫瘤引起的急性腸梗阻、腸穿孔患者，一般情況差、吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)高患者，復(fù)雜憩室炎患者，外傷致結(jié)直腸損傷患者等情況[1]。隨著人們生活水平的提高，人民群眾對(duì)術(shù)后生存質(zhì)量有了更高的要求，越來(lái)越多的Hartmann術(shù)后患者要求行造口還納術(shù)。同時(shí)，近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)較剖腹手術(shù)在減輕手術(shù)疼痛、腸功能恢復(fù)、快速康復(fù)、減少住院時(shí)間等方面有明顯優(yōu)勢(shì)。Gorey等[2]于1993年率先報(bào)道了腹腔鏡輔助Hartmann造口還納術(shù)(laparoscopic hartmann reversal,LHR)，我科于2015年開(kāi)展腹腔鏡下輔助Hartmann造口還納術(shù)，本研究擬通過(guò)病例對(duì)照研究方法將腹腔鏡輔助Hartmann造口還納術(shù)與剖腹Hartmann造口還納術(shù)(open hartmann reversal OHR)進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京市順義區(qū)醫(yī)院2006年9月至2018年9月行Hartmann造口還納術(shù)的患者69例，其中男40例，女29例；年齡39～87歲。其中腹腔鏡輔助Hartmann造口還納術(shù)(LHR)患者18例，剖腹Hartmann造口還納術(shù)(OHR)51例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 既往行Hartmann手術(shù)，并且距前次手術(shù)時(shí)間間隔>3個(gè)月；患者要求行造口還納；術(shù)前未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腸瘺、嚴(yán)重腸梗阻、等手術(shù)禁忌；術(shù)前腸鏡檢查造口近端及遠(yuǎn)端未見(jiàn)明顯腸腔狹窄；未合并嚴(yán)重結(jié)腸炎或結(jié)腸憩室炎；無(wú)全麻及腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方式 術(shù)前常規(guī)聚乙二醇散行腸道準(zhǔn)備,直腸殘端灌腸清潔腸道；術(shù)前8 h禁食水；術(shù)前留置胃管尿管；術(shù)前24 h口服甲硝唑(0.4 g，3次/d)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前30 min給予患者頭孢西丁2 g靜脈注射。

1.4 手術(shù)方法 全麻氣管插管，截石位。術(shù)者站于患者右側(cè)，助手位于對(duì)側(cè)，扶鏡手站于患者尾側(cè)。沿腸造口邊緣切開(kāi)皮膚，將造口的腸管自腹壁分離，切除部分造口的腸管，包埋吻合器抵釘座，將腸管放回腹腔內(nèi)。如果預(yù)測(cè)近側(cè)腸管游離度不夠，吻合后張力較大，可利用此切口適當(dāng)游離腸管。將10 mm trocar通過(guò)原造口處切口置人腹腔內(nèi)，縫合切口兩側(cè)皮下筋膜層，固定套管并阻止漏氣，建立CO2氣腹(壓力12 mm Hg)，置人腹腔鏡探查腹腔，初步判斷后，腹腔鏡直視下于臍部及右側(cè)下腹附近無(wú)粘連區(qū)分別放置5 mm或10 mm trocar作為操作孔。銳性或鈍性分離腹腔內(nèi)粘連，必要時(shí)超聲刀再次適當(dāng)游離降結(jié)腸，使兩腸管斷端對(duì)合無(wú)張力。直腸沖洗消毒后，在腹腔鏡監(jiān)視下自肛門插入吻合器機(jī)身，在適當(dāng)?shù)奈恢么┏鲋行臈U與抵釘座嵌合，旋緊擊發(fā)，退出吻合器后自肛門注氣檢查吻合口有無(wú)滲漏。經(jīng)右下腹trocar孔放置盆腔引流管，解除氣腹，縫合原造口及各戳孔。

1.5 術(shù)后管理 患者術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧等常規(guī)護(hù)理；術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液及腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療；鼓勵(lì)患者盡早下地活動(dòng)，根據(jù)患者排氣時(shí)間拔除胃管，腸功能恢復(fù)后進(jìn)食流食，根據(jù)引流情況擇期拔出引流管，患者開(kāi)始進(jìn)食流食后停止腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，逐步恢復(fù)正常飲食。術(shù)后止痛多通過(guò)麻醉醫(yī)師給予患者止痛泵治療，應(yīng)用約3 d。 出院標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)食流食后無(wú)不適，血常規(guī)、生化等指標(biāo)正常，無(wú)發(fā)熱、腹脹、腹痛等不適主訴，切口拆線愈合良好。

2 結(jié)果

2.1 Hartmann造口還納手術(shù)患者基線臨床特點(diǎn) 從51例剖腹Hartmann造口還納術(shù)患者中匹配18例作為剖腹組以完成對(duì)照。上述36例行Hartmann造口還納配對(duì)患者在年齡、性別比、BMI、麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)等基線臨床特點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 36例Hartmann造口還納患者基線臨床特點(diǎn) n=18

2.2 腹腔鏡組與剖腹組手術(shù)史、合并癥、造口還納時(shí)間比較 36例行造口還納患者均在首次手術(shù)術(shù)后4～12月進(jìn)行還納，所行18例腹腔鏡輔助Hartmann手術(shù)中因腹腔內(nèi)造口周圍粘連1例，腹腔鏡下操作困難而中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。2組患者手術(shù)史、合并癥、Hartmann。術(shù)后還納時(shí)間等方面差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 腹腔鏡組與剖腹組手術(shù)史、合并癥、造口還納時(shí)間比較 n=18，例

2.3 2組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較 2組患者術(shù)中均未發(fā)生大出血、周圍臟器副損傷等危及生命情況，18例腹腔鏡輔助Hartmann手術(shù)中1例因腹腔內(nèi)造口周圍粘連，腹腔鏡下操作困難而中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)，2組手術(shù)均無(wú)吻合口瘺、死亡等情況發(fā)生。腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)、住院時(shí)間均具有明顯優(yōu)勢(shì)。2組患者比較術(shù)后并發(fā)癥率均為33.3%，2組最常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥為傷口感染，剖腹組傷口感染率高于腹腔鏡手術(shù)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(22.2% vs 11.1%，P>0.05)，術(shù)后剖腹組發(fā)生腸梗阻1例，但與腹腔鏡組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有手術(shù)患者獲得4～6術(shù)后隨訪。見(jiàn)表3。

3 討論

行Hartmann手術(shù)患者多存在高齡、腸梗阻、ASAⅢ級(jí)及以上、腫瘤播散轉(zhuǎn)移等，故術(shù)者多考慮該類患者吻合口瘺、術(shù)后腸梗阻、死亡等風(fēng)險(xiǎn)較高，即使患者有強(qiáng)烈意愿行造口還納，術(shù)者考慮到上述因素可能對(duì)行造口還納術(shù)并不積極。既往研究表明Hartmann手術(shù)后行造口還納術(shù)可明顯增加術(shù)后并發(fā)癥率，這些并發(fā)癥包括手術(shù)相關(guān)感染、切口裂開(kāi)、腸梗阻、吻合口瘺、甚至死亡等[3-5]，既往研究認(rèn)為腹腔鏡輔助Hartmann造口還納術(shù)死亡率可達(dá)14%～41%[6]。另外既往研究認(rèn)為剖腹手術(shù)史導(dǎo)致腹腔內(nèi)程度不一的粘連，故將開(kāi)腹手術(shù)史視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。同時(shí)，患者在考慮到諸多風(fēng)險(xiǎn)后，行造口還納意愿亦會(huì)明顯降低。由于技術(shù)和病患等多種原因腹腔鏡輔助Hartmann造口還納術(shù)一直未得到普及，英國(guó)一項(xiàng)研究表明僅23%行Hartmann手術(shù)患者在四年內(nèi)接受造口還納術(shù)[1,7]。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟及腹腔鏡技術(shù)和消化道吻合器的聯(lián)合應(yīng)用，腹腔鏡結(jié)直腸切除及消化道重建技術(shù)的亦日益完善，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥率明顯下降，并且由于腹腔鏡手術(shù)在減少疼痛、促進(jìn)腸功能恢復(fù)、減少住院時(shí)間等方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡技術(shù)得到廣泛普及[8]。因此人們開(kāi)始思考是否可以通過(guò)腹腔鏡技術(shù)降低手術(shù)并發(fā)癥率，從而增加Hartmann術(shù)后患者行造口還納手術(shù)比例，而近期Van de Wall等[9]通過(guò)分析35篇既往研究總結(jié)出腹腔鏡輔助Hartmann造口還納術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和減少住院時(shí)間。本中心研究表明，腹腔鏡組與剖腹組比較，雖然在并發(fā)癥率、手術(shù)時(shí)間等方面無(wú)明顯差別，但腹腔鏡組明顯降低術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間。

表3 2組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較 n=18

筆者認(rèn)為腹腔鏡輔助Hartmann造口還納術(shù)普及率較低的原因除了技術(shù)不成熟和患者訴求，另外很重要原因就是腹腔的粘連和直腸殘端的充分顯露和游離。既往研究表明，腹腔鏡輔助Hartmann造口還納術(shù)失敗最主要的原因是腹腔廣泛、致密的粘連；次要原因是直腸殘端的顯露不清[10,11]。在我中心研究中，1例病例因腹腔嚴(yán)重粘連而行中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。本次根據(jù)病例納入標(biāo)準(zhǔn)入選的病例既往Hartmann手術(shù)均無(wú)低位直腸癌患者，多為乙狀結(jié)腸癌合并梗阻患者，我中心的經(jīng)驗(yàn)是在初次Hartmann手術(shù)時(shí)，在保證切緣陰性的前提下盡量保留足夠長(zhǎng)的直腸殘端，這有助于二次手術(shù)尋找直腸殘端，同時(shí)減少吻合口瘺和術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。需要說(shuō)明的是筆者經(jīng)驗(yàn)是腹腔鏡組對(duì)于直腸殘端的顯露明顯優(yōu)于剖腹組，如果擴(kuò)大樣本量，腹腔鏡組在減少吻合口瘺方面的優(yōu)勢(shì)不言而喻的。

筆者認(rèn)為，保證手術(shù)成功的關(guān)鍵在于吻合，既往研究表明行腹腔鏡輔助Hartmann造口還納術(shù)患者死亡的最主要原因就是吻合口瘺[12]，因此降低術(shù)后死亡的關(guān)鍵亦在吻合。吻合成敗的關(guān)鍵在于保證吻合血運(yùn)和無(wú)張力，對(duì)于吻合部位血運(yùn)不好腸管要果斷切除，而吻合無(wú)張力依靠要充分游離直腸殘端，必要時(shí)游離結(jié)腸脾曲及結(jié)腸系膜。本文36例手術(shù)患者中未出現(xiàn)吻合口瘺、死亡事件等情況。相比于剖腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)有更好的視野協(xié)助吻合器吻合，有利于游離結(jié)腸脾曲，避免了因剖腹手術(shù)中視野不好延長(zhǎng)切口風(fēng)險(xiǎn)。

美國(guó)一項(xiàng)薈萃研究共納入Hartmann造口還納患者4 148例，此項(xiàng)研究從短期效果看，腹腔鏡組優(yōu)于剖腹手術(shù)組[13]。我中心研究提示2組術(shù)后并發(fā)癥率均為33%，無(wú)死亡病例，其在術(shù)中出血量(74±63 vs 134±103,P=0.003)、術(shù)后腸功能恢復(fù)(3.1±0.64 vs 4±0.6 days,P=0.005)、住院時(shí)間(5.4±3.1 vs 8.3±4.8 days,P=0.005)均具有明顯優(yōu)勢(shì)。同時(shí)既往研究表明，Hartmann造口還納術(shù)后并發(fā)癥率最高的是傷口感染，感染率6%～20%，但腹腔鏡組傷口感染率均低于剖腹手術(shù)組[4,10,11,13]。我中心研究中腹腔鏡組傷口感染率降低1倍，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，如果擴(kuò)大樣本量可能得到與國(guó)外大樣本研究類似結(jié)果。

目前關(guān)于Hartmann術(shù)后造口還納手術(shù)方式選擇的相關(guān)研究多為小樣本研究，既往的系統(tǒng)薈萃或綜述統(tǒng)計(jì)的相關(guān)研究樣本量均較小，且研究多為回顧性研究，無(wú)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[1,7,14]。近期的研究如韓國(guó)的Giuseppe等[11]的研究樣本為29例，腹腔鏡組17例，剖腹組12例，其研究表明腹腔鏡輔助手術(shù)可降低手術(shù)出血量及術(shù)后排氣時(shí)間。由于多數(shù)研究腹腔鏡組病例數(shù)較少(n<20)，而剖腹手術(shù)組病例數(shù)較多(n>40)，在這種情況下易出現(xiàn)混雜偏倚，本研究通過(guò)個(gè)案控制配比法減少年齡、性別、BMI、麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)等非手術(shù)因素的影響，讓分析結(jié)果更真實(shí)、可靠。

腹腔鏡輔助Hartmann造口還納術(shù)可降低患者術(shù)中出血量及住院時(shí)間，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，是一種安全、可靠的的手術(shù)方式。