張金朋 王亞楠 夏昆鵬 李宏玉 關(guān) 瑩 陳慧杰 宋君瑤

引言

2021年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務(wù)的通知》〔2021〕提出：要深入實施健康中國戰(zhàn)略，深化人事薪酬制度改革，落實“兩個允許”要求，合理確定、動態(tài)調(diào)整公立醫(yī)院薪酬水平。因此，在新醫(yī)改的背景下，目前急需構(gòu)建一種科學合理、符合實際執(zhí)行需求的績效考核及分配體系，進一步提升公立醫(yī)院的整體服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，從而更好地滿足廣大患者及群眾的基本需求，才能不斷促進公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

我國大多數(shù)醫(yī)院采用收支結(jié)余法對醫(yī)院員工的績效工資進行評估。該方法遵循以增加收入和減少支出為基礎(chǔ)來計算績效工資。一方面，它鼓勵了工作者的創(chuàng)收意識，但另一方面，它也不可避免地引發(fā)了趨利現(xiàn)象，進而導(dǎo)致了“看病難、看病貴”矛盾的出現(xiàn)，同時，該方法存在缺乏充分重視技術(shù)勞動價值和醫(yī)療資源成本的缺陷。常用的績效考核方法有目標管理法（Management by Objectives，MBO）、關(guān)鍵績效指標（Key Performance Indi-cator，KPI）、以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價值比率（Resource- based Relative Value Scale，RBRVS）等。其中RBR VS理論是由哈佛大學蕭慶倫(Hsiao W C)研究團隊于1989年提出，該理論是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，并用于臨床醫(yī)師工作薪酬的一種量化支付體系。目前，發(fā)達國家在績效考核體系的研究和RBRVS體系的應(yīng)用方面都取得了顯著成效，為我國引入績效考核體系提供了寶貴的經(jīng)驗。RBRVS系統(tǒng)之所以廣泛應(yīng)用于發(fā)達國家的醫(yī)療系統(tǒng)中，其根本原因在于基于醫(yī)療資源消耗成本的考核模式有效地抑制了醫(yī)療服務(wù)高昂的價格，且具有較好的總體績效評價模式。本研究將基于RBRVS理論探索新醫(yī)改背景下的符合中國實際國情的公立醫(yī)院績效考核體系構(gòu)建策略，為我國公立醫(yī)院的改革與發(fā)展提供理論指導(dǎo)與經(jīng)驗借鑒。

一、相對價值比率

（一）相對價值比率概述

相對價值比率（Resource- based Relative Value Scale，RBRVS）是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，用于臨床醫(yī)師工作薪酬的一種量化支付體系。RBRVS理論主要涉及3個主要資源投入要素：1.醫(yī)生的工作量( physician work，PW)；2.醫(yī)療支出( practice expense，PE)；3.治療失當支出或醫(yī)生專業(yè)責任險( professional liability insurance，PLI)。以上三個維度共同確定了醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)中的工作量相對價值單位系數(shù)。數(shù)學模型表述為RBRVS= (PW+PE+PLI)×GAF，GAF為不同地區(qū)調(diào)整系數(shù)。使用時應(yīng)特別注意：評估工作必須由持照醫(yī)生親自完成；項目的風險與技術(shù)含量績效成正相關(guān)；根據(jù)RBRVS原則，藥品、耗材和血液項目不包括在績效評估中；有效降低績效考核體系與收支結(jié)構(gòu)的關(guān)系；充分、全面地反映績效考核與員工工作的相關(guān)性。該績效評估體系的多維優(yōu)化設(shè)計，使得RBRVS評估可以直接用作比較公正的評估工具，此外從多維角度評估醫(yī)療技術(shù)人員的基本工作績效，符合我國推進醫(yī)改時所提出的多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的分配原則。

（二）相對價值比率國內(nèi)外應(yīng)用進展

美國醫(yī)學界是最早應(yīng)用RBRVS績效考核體系的國家，并會定期修訂RBRVS診療操作專用碼（Current Procedural Terminology，CPT）、每三年核算一次價值點數(shù)，并對于更改的數(shù)據(jù)進行實時更新。全美醫(yī)療體系中實施RBRVS在抑制醫(yī)療費用增長和提高服務(wù)質(zhì)量方面取得了明顯的成效。同時其他國家也進行了本土化的探索。在新西蘭，學者們對醫(yī)療服務(wù)項目進行了編碼賦值，醫(yī)生服務(wù)價值的測算從臨床判斷、技術(shù)難度、體力投入、時間成本和心理承受力五個維度對服務(wù)項目進行賦值。韓國建立了符合自身特點的RBRVS績效分配模式，將醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)過程中的勞動付出分為四個維度，以確保醫(yī)療服務(wù)價值評估的科學與合理。日本方面則通過引進RBRVS來評估外科手術(shù)價值。加拿大、德國則對醫(yī)療服務(wù)項目賦予價值點數(shù)，結(jié)合總預(yù)算來測算每項操作項目醫(yī)師應(yīng)得的費用，并有效控制了醫(yī)療費用。

國內(nèi)多所醫(yī)院進行了RBRVS本土化應(yīng)用的初步探索，目前主要分為三種發(fā)展模式。一是模仿美國RBRVS績效模式；二是采用參考RBRVS概念形成的臺灣績效費率模式；三是本土化創(chuàng)新模式，各醫(yī)院參照RBRVS概念設(shè)置指標體系，確定適合本院的評分方法以及賦予各指標權(quán)重的模式。但至今還未形成規(guī)范的指標體系和評分方法。

二、基于RBRVS的公立醫(yī)院績效考核體系構(gòu)建優(yōu)勢

（一）考核精細化程度高

基于我國公立醫(yī)院的發(fā)展性質(zhì)和日常管理機制，我們對于公立醫(yī)院在進行績效考核的過程中常常以醫(yī)療科室作為單位，因此考核程度也主要以醫(yī)院的級別、科室的級別作為考核的基本依據(jù)和內(nèi)容，而在這種考核體系下很難針對開展具體工作的醫(yī)護個人進行績效考核。而基于RBRVS進行醫(yī)院考核體系構(gòu)建的過程中，相應(yīng)的考核內(nèi)容逐漸延伸到各科室的診療組或者個人，這樣就使得各項考核內(nèi)容更加具體、更具針對性，也能使醫(yī)護人員充分感受到考核體系的公平性、有效性。對于全面促進相應(yīng)醫(yī)療科室工作人員的積極性和提升醫(yī)護工作效率具有非常重要的意義，這種精細化的考核體系將發(fā)揮更顯著的應(yīng)用價值。

（二）考核方法公平合理

基于RBRVS的醫(yī)院績效考核方法在應(yīng)用的過程中直接針對醫(yī)務(wù)工作人員的服務(wù)工作量、相關(guān)工作的復(fù)雜程度、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量以及醫(yī)療服務(wù)過程中的相關(guān)風險進行考核。這種考核方法不是按照傳統(tǒng)的收入效益進行平均分配，尤其是對于職能管理科室而言，在進行考核的過程中，完全摒棄醫(yī)院平均獎分配的考核理念，使得醫(yī)護工作者能夠按照不同崗位、不同工作項目的分配努力工作，充分體現(xiàn)出了不同崗位、不同職能、不同個人在工作過程中的基本價值，這種具體的醫(yī)院績效評估方法將進一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在RBRVS績效管理系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)的支持下，醫(yī)務(wù)人員的勞動績效評估更加具有科學性和合理性，同時降低了績效工作中的人力資源成本，使醫(yī)院的人力資源配置得到了優(yōu)化。同時還將相關(guān)因素納入了考核范圍，例如醫(yī)療項目和相應(yīng)操作的技術(shù)難度等，這一績效評價方案的設(shè)計在兼具公平性的同時還體現(xiàn)了醫(yī)療行業(yè)的特點。

（三）有效降低藥品費用

RBRVS之所以使醫(yī)院的績效評價結(jié)果更為公平合理，是因為其在績效的核算中剔除了材料和藥品的影響，降低了藥品開支。在提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率的同時，還確保了醫(yī)院的公益性。剔除衛(wèi)生材料和藥品的可控成本，一是可以在遵循權(quán)責相符原則的前提下減少資源浪費，二是可以緩解社會負擔。

（四）充分體現(xiàn)“多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”

基于RBRVS的公立醫(yī)院績效考核制度是充分按照國家對于績效考核的薪資分配制度要求開展的考核，它不僅能夠充分考慮到醫(yī)護工作人員的工作量，同時還對醫(yī)療服務(wù)項目中的相關(guān)勞動和成本消耗進行綜合考核，基于這一考核體系充分體現(xiàn)出了醫(yī)務(wù)工作者的多勞多得、優(yōu)勞高酬的管理理念，其產(chǎn)生的激勵效果相比于傳統(tǒng)的績效考核方法更加顯著。準確計算工作量，以績點值的形式衡量醫(yī)療服務(wù)價值，并通過績點值的高低評價服務(wù)量。將醫(yī)務(wù)人員的工作數(shù)量、服務(wù)水平與績效工資相關(guān)聯(lián)，尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，做到績效分配按照醫(yī)護人員的實際貢獻來衡量。

三、新醫(yī)改背景下基于RBRVS的公立醫(yī)院績效考核體系構(gòu)建策略

（一）基于RBRVS的公立醫(yī)院績效考核體系構(gòu)建總體思路

基于管理學的相關(guān)理論，我們在進行公立醫(yī)院績效考核的過程中，分為個人績效考核和組織績效考核。組織績效考核是對于一個單位或者一個組織而言，即其在某一時期將其完成工作的數(shù)量、質(zhì)量、效率進行考核。而對于公立醫(yī)院而言我們在進行組織績效考核的過程中就可以將醫(yī)院內(nèi)的科室作為一個個單元，按單元進行相應(yīng)的組織績效考核。而個人績效考核就是組成某一個單元或組織的具體個人，在公立醫(yī)院績效考核體系中的個人績效考核就是開展醫(yī)療服務(wù)工作的相關(guān)人員。

（二）醫(yī)療科室的績效考核體系構(gòu)建

在進行醫(yī)療科室的績效考核體系構(gòu)建的過程中分為醫(yī)療科室組織績效考核構(gòu)建和個人績效考核構(gòu)建。公立醫(yī)院在發(fā)展的過程中要實現(xiàn)公益性效益和經(jīng)濟效益統(tǒng)一的原則，同時還要密切結(jié)合市場和患者兩大板塊，在接受廣大人民群眾對其進行持續(xù)監(jiān)督評價的過程中服務(wù)于全體人民。因此在對其進行組織績效考核體系構(gòu)建時結(jié)合關(guān)鍵績效指標的思想，運用平衡計分卡從財務(wù)維度、客戶維度、學習與成長維度分別選擇恰當?shù)目刹僮餍詮姟⒖杀刃愿叩目己酥笜?，以保障相?yīng)的考核體系能夠指導(dǎo)公立醫(yī)院在發(fā)展的過程中實現(xiàn)效益性和公益性的兼顧。

1.財務(wù)維度

在財務(wù)維度方面結(jié)合公立醫(yī)院的發(fā)展特點，應(yīng)合理的進行預(yù)算編制，構(gòu)建全面的成本核算體系，降低可控成本，全面提高醫(yī)療資源的利用率。因此在關(guān)鍵績效指標思想指導(dǎo)下將經(jīng)濟效益和發(fā)展能力作為財務(wù)維度的兩大考核指標，例如對于非手術(shù)類醫(yī)療科室可以將經(jīng)濟效益因素轉(zhuǎn)化為收支結(jié)余率、百元收入衛(wèi)生材料消耗資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率作為考核指標，而對于發(fā)展利益因素則可以將醫(yī)療收入增長率、可控成本降低率作為考核指標。

2.顧客維度

在顧客維度方面進行績效考核主要是評價醫(yī)護工作的滿意度，既要站在患者的角度也要站在醫(yī)療工作者的角度，以這兩大顧客主體作為考核方向在關(guān)鍵績效指標思想的指導(dǎo)下將患者因素和員工因素作為顧客維度的考核指標。例如在患者因素方面可以以患者的滿意度和醫(yī)療糾紛為指標，而在員工因素方面則可以以員工滿意度為考核指標。

3.學習和成長維度

現(xiàn)階段隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，科學技術(shù)日新月異，人才是市場競爭的根本，公立醫(yī)院在大市場環(huán)境下也面臨著同樣的問題。只有擁有一只高素質(zhì)的醫(yī)療隊伍，同時對于醫(yī)務(wù)工作人員進行不斷的培訓(xùn)和指導(dǎo)，促進醫(yī)務(wù)工作人員的服務(wù)質(zhì)量和工作技能不斷提升，才能夠有效保障公立醫(yī)院的基本效益。因此在學習和成長維度方面，基于關(guān)鍵績效指標的思想指導(dǎo)將科研和教學作為考核的兩大方向，例如在科研方面可以將科室的課題研究情況、論文發(fā)表情況作為指標，而在教學方面可以將繼續(xù)教育達標率、三級考核通過率、臨床帶教情況等作為考核指標。

4.個人績效考核維度

在開展醫(yī)療科室的個人績效考核時，基于RBRVS的應(yīng)用以資源消耗作為考核基礎(chǔ)，以產(chǎn)生的相對價值作為考核尺度，考慮到醫(yī)療工作者的服務(wù)更多的體現(xiàn)在公益性，防止患者成為績效提升過程中的犧牲品，因此在績效考核時與藥品、設(shè)備等相關(guān)醫(yī)療資源脫鉤，著重以醫(yī)療工作人員的工作量績效作為考核方向，既將醫(yī)務(wù)工作者的工作量、開業(yè)成本、接受專業(yè)教育培訓(xùn)成本三個方面作為消耗因素，同時分別按照醫(yī)生、醫(yī)技、護士三類人員測算出在消耗上述資源過程中所提供的醫(yī)療服務(wù)相對值，以此達到對醫(yī)療科室人員的個人績效考核目的。

四、基于RBRVS的公立醫(yī)院績效考核體系實踐難點與對策

（一）建立專業(yè)績效考核團隊

新醫(yī)改背景下的醫(yī)務(wù)人員績效考核體系涉及多個環(huán)節(jié)。在早期階段，評估醫(yī)療服務(wù)項目的相對價值，在中期階段，采集和反復(fù)測算執(zhí)行數(shù)據(jù)，在后期階段宣傳和答疑績效相關(guān)政策。RBRVS醫(yī)療服務(wù)相對價值評估需要付出大量的時間成本，因為該評估需結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵、技術(shù)難度、風險程度，以及大量醫(yī)務(wù)工作者和臨床專家的經(jīng)驗。醫(yī)院方面應(yīng)建立專業(yè)的績效考核團隊，聘用相關(guān)專業(yè)的人才，為醫(yī)院績效考核服務(wù)。負責績效考核實施的員工應(yīng)與時俱進地學習績效管理知識，精進自己的業(yè)務(wù)能力，確?？冃Э己烁鱾€環(huán)節(jié)的準確實施。

（二）細化績效二次分配層級

在實施績效考核時，無論是一次分配和二次分配方案都必須符合公平公正的基本原則。醫(yī)院在實施二次分配時，宏觀層面要進行科學的指導(dǎo)，微觀層面要進行績效分配層級的細化，讓醫(yī)務(wù)人員真正感受到“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得”，確保分配的公平公正。其次這也有利于科室管理，促進診療組之間的良性競爭。同時要建立相應(yīng)的規(guī)章制度，按規(guī)定實施醫(yī)院績效考核。只有當考核結(jié)果實事求是時，績效考核體系才能得到醫(yī)務(wù)工作者的認可。醫(yī)院績效考核結(jié)果與績效分配、職稱晉升和科室崗位分配有關(guān)，所以績效考核過程的實施必須嚴格，結(jié)果必須透明公開，唯有此才能發(fā)揮績效考核的激勵作用。

（三）推進績效考核信息化建設(shè)

醫(yī)院績效考核優(yōu)化方案中工作量、成本等評價指標的評估需要以大量數(shù)據(jù)為依據(jù)。數(shù)據(jù)的準確性關(guān)系到績效考核結(jié)果的可靠度。因此，加強信息化建設(shè)是重中之重。建立業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量，并詳細規(guī)定數(shù)據(jù)收集來源、數(shù)據(jù)篩選和計算流程。同時，不斷優(yōu)化醫(yī)院信息系統(tǒng)和成本管理系統(tǒng)，實現(xiàn)系統(tǒng)自動收集各科室信息，加強數(shù)據(jù)信息共享，為績效考核提供優(yōu)質(zhì)、時效的數(shù)據(jù)。

（四）暢通績效考核溝通渠道

將RBRVS方法引入公立醫(yī)院績效考核的方案中，將有助于提升績效考核的效率。但是如果醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對此了解不夠，勢必影響RBRVS方法的效果。因此，為了成功實施新的績效考核方案，溝通渠道的建立將十分必要，醫(yī)務(wù)人員的參與也十分關(guān)鍵。第一、醫(yī)院管理層要重視績效考核，積極推動績效考核改革實施；第二、醫(yī)護人員要對新績效考核方案提高認識，需了解基本考核流程和要求；第三、溝通渠道的建立要完善，管理者不僅要鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參與績效考核，還要對他們的意見和建議進行采納。只有這樣才能切實提高醫(yī)院的績效水平。

小結(jié)

傳統(tǒng)的公立醫(yī)院績效考核體系存在著激勵效果不足、精細化程度不高、考核結(jié)果不精確等劣勢，在新醫(yī)改政策指導(dǎo)下，本文通過總結(jié)分析基于RBRVS理論構(gòu)建的公立醫(yī)院績效考核體系的優(yōu)勢，并從醫(yī)療科室組織績效考核層面按照財務(wù)維度、客戶維度、學習與成長維度、個人績效考核層面等對新醫(yī)改背景下基于RBRVS的公立醫(yī)院績效考核體系構(gòu)建策略進行了詳細論述。同時，進一步總結(jié)分析了基于RBRVS的績效考核體系在實踐過程中可能遇到的難點與對策，為新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院績效考核體系構(gòu)建提供了指導(dǎo)策略。