鄒洪波，蘇虹

（重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402560）

國(guó)家已出臺(tái)多項(xiàng)有利政策加強(qiáng)全科醫(yī)師的培養(yǎng)，現(xiàn)階段全科醫(yī)師培養(yǎng)主要以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為主，助理全科醫(yī)生培訓(xùn)為輔，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是對(duì)學(xué)生所學(xué)理論知識(shí)盡快轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的有效方式。所以，認(rèn)為規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床訓(xùn)練過(guò)程，是成為合格全科醫(yī)生的重要學(xué)習(xí)途徑。隨著對(duì)醫(yī)生職業(yè)規(guī)范化要求的不斷提高，積極尋找更為高效的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)顯得尤為重要。

目前，對(duì)學(xué)生的教學(xué)方式包含：基于問(wèn)題式教學(xué)模式（PBL）、以團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)教學(xué)模式（TBL）、以案例為主教學(xué)模式（CBL）等方式[1-3]。本次對(duì)多種教學(xué)模式在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用效果展開(kāi)討論，旨在為規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)提供重要的理論支持，現(xiàn)將研究結(jié)果進(jìn)行如下匯報(bào)：

一、資料與方法

（一）一般資料

以2019年9月至2020年8月進(jìn)入我科室學(xué)生41人，按照時(shí)間先后順序方式分為研究組（20名）、對(duì)照組（21名）。其中研究組：本科學(xué)歷6人，專(zhuān)科學(xué)歷14人；對(duì)照組：本科學(xué)歷6人，專(zhuān)科學(xué)歷15人。經(jīng)比較，確定兩組學(xué)生一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組帶教教師均由同樣的教師進(jìn)行帶教。

（二）方法

規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)生以2-3人為一個(gè)輪轉(zhuǎn)小組進(jìn)入全科醫(yī)學(xué)科，入科時(shí)間為每月1日，輪轉(zhuǎn)時(shí)間均為1個(gè)月，每組學(xué)生隨機(jī)分配至研究組或?qū)φ战M，同一輪轉(zhuǎn)時(shí)間的輪轉(zhuǎn)小組采用同樣的教學(xué)方法。每個(gè)月安排相同的教學(xué)活動(dòng)，包括教學(xué)查房2次、小講座2次、病例討論2次、臨床思維課程1次，每周集中訓(xùn)練課程為1-2次，每次課程約2學(xué)時(shí)。出科時(shí)，采用相同出科考核方法，發(fā)放學(xué)生評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷。

1.研究組采用基于問(wèn)題式教學(xué)模式（PBL）為主的教學(xué)方法

PBL是通過(guò)提出問(wèn)題、建立問(wèn)題、自學(xué)解疑、論證假設(shè)的過(guò)程，讓學(xué)生通過(guò)自主思考，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析與問(wèn)題提出，并在學(xué)習(xí)實(shí)踐過(guò)程中，對(duì)問(wèn)題有更為深刻地認(rèn)識(shí)和理解，從而達(dá)到較好的學(xué)習(xí)效果。PBL在教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)以點(diǎn)帶面，在日常的帶教過(guò)程中，引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考。教學(xué)過(guò)程：課程開(kāi)始前3天內(nèi)由帶教醫(yī)生提供典型患者病理，其病例詳細(xì)、明確、特征明確，包含詳細(xì)診斷內(nèi)容、檢查項(xiàng)目以及內(nèi)容；針對(duì)提供病例，設(shè)置相應(yīng)問(wèn)題。在上課過(guò)程中，由帶教教師進(jìn)行講解。

2.對(duì)照組采用團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（TBL）為主的教學(xué)方法

TBL通過(guò)協(xié)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，在學(xué)習(xí)過(guò)程中進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作式的學(xué)習(xí)。教學(xué)過(guò)程[4]：在課程開(kāi)展前進(jìn)行分組以及分工，并對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容提出問(wèn)題，并進(jìn)行分工學(xué)習(xí)，這個(gè)過(guò)程中也是自學(xué)的過(guò)程。在過(guò)程中強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，并由帶教教師進(jìn)行指導(dǎo)。

（三）觀(guān)察指標(biāo)

1.學(xué)生成績(jī)比較

理論知識(shí)考核內(nèi)容分為主觀(guān)題和客觀(guān)題，各50分；實(shí)踐技能考核分為病例分析和操作考核，各50分。

2.學(xué)生評(píng)價(jià)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較

問(wèn)卷項(xiàng)目分為4項(xiàng)，包含主動(dòng)性、接受度、小組協(xié)作、興趣，每項(xiàng)評(píng)分為0-10分，分值越高，評(píng)價(jià)效果越好。

3.滿(mǎn)意度

采取自擬調(diào)查問(wèn)卷對(duì)教學(xué)模式情況進(jìn)行評(píng)估，回收率100%，問(wèn)卷百分制，以評(píng)分＞80分為十分滿(mǎn)意，評(píng)分在60～80分表示基本滿(mǎn)意，評(píng)分＜60分為不滿(mǎn)意，十分滿(mǎn)意率+基本滿(mǎn)意率為調(diào)查后滿(mǎn)意度。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將收集到的數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，計(jì)量資料均用（±s）表示，以t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較選擇獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）學(xué)生成績(jī)比較

兩組學(xué)生的理論知識(shí)考核內(nèi)容中客觀(guān)題、病例分析成績(jī)無(wú)明顯差異（P＞0.05）；研究組主觀(guān)題成績(jī)高于對(duì)照組，但實(shí)際操作成績(jī)低于對(duì)照組，比較差異具有顯著性（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 學(xué)生成績(jī)比較[n(%)]

（二）學(xué)生評(píng)價(jià)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較

研究組學(xué)生在主動(dòng)性與對(duì)照組學(xué)生評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05），研究組學(xué)生在接受度、小組協(xié)作、興趣等方面的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果中均高于對(duì)照組，比較差異有顯著性（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 學(xué)生評(píng)價(jià)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較

（三）學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的滿(mǎn)意度比較

調(diào)查2組學(xué)生對(duì)教學(xué)模式滿(mǎn)意情況，結(jié)果顯示，較對(duì)照組，研究組滿(mǎn)意度更高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（χ2=3.881，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 滿(mǎn)意度組間對(duì)比結(jié)果（n，%）

三、討論

基于問(wèn)題式教學(xué)模式（PBL），是在基于問(wèn)題方式進(jìn)行教學(xué)，是廣泛開(kāi)展的教學(xué)方式之一，通過(guò)提出問(wèn)題，鍛煉學(xué)生經(jīng)過(guò)主動(dòng)的邏輯思考過(guò)程獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)。PBL的教學(xué)模式由教師引導(dǎo)，以點(diǎn)帶面，打破學(xué)科知識(shí)的完整性，對(duì)學(xué)科知識(shí)具有縱向延伸的學(xué)習(xí)效果[5]。團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（TBL）具有較好地強(qiáng)化學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量的效果，小組成員用反饋評(píng)估方式共同尋找答案，通過(guò)加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，在今后臨床工作中也具有更強(qiáng)的適應(yīng)能力[6-8]。在進(jìn)行帶教過(guò)程中，靈活使用單一或聯(lián)合的帶教方式，提升教學(xué)效果。

為大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，將群眾看病貴、看病難問(wèn)題逐步解決，實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健，我國(guó)適時(shí)開(kāi)展了全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培養(yǎng)，承擔(dān)著全科醫(yī)療服務(wù)輸送高質(zhì)量精英人才以全面提升社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)水平重任。就目前而言，全科規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則基本以在各個(gè)專(zhuān)科輪轉(zhuǎn)基礎(chǔ)上與社區(qū)實(shí)踐相結(jié)合為主，缺少全科思維的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，故而，在全科醫(yī)師培養(yǎng)中開(kāi)展多種教學(xué)模式，對(duì)全科醫(yī)師專(zhuān)業(yè)綜合素質(zhì)的提升有重要現(xiàn)實(shí)意義。

在此次研究中，筆者以進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)的學(xué)生41人為對(duì)象，分別開(kāi)展PBL教學(xué)模式與TBL教學(xué)模式發(fā)現(xiàn)，問(wèn)題式教學(xué)與團(tuán)隊(duì)式教學(xué)的開(kāi)展，在學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性方面，二者差異不明顯，說(shuō)明前者可以通過(guò)設(shè)置問(wèn)題，循循善誘，能將學(xué)生學(xué)習(xí)興趣激發(fā)出來(lái)，從而能對(duì)學(xué)生主動(dòng)自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)有重要作用；后者可通過(guò)進(jìn)行團(tuán)隊(duì)討論的方式，鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)各自表達(dá)自身觀(guān)點(diǎn)，能充分激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。

本次研究結(jié)果中顯示，兩組學(xué)生理論知識(shí)考核內(nèi)容中客觀(guān)題、病例分析成績(jī)無(wú)明顯差異（P＞0.05），但研究組主觀(guān)題成績(jī)高于對(duì)照組，實(shí)際操作成績(jī)低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組學(xué)生在主動(dòng)性與對(duì)照組學(xué)生評(píng)分無(wú)明顯差異，研究組學(xué)生在接受度、小組協(xié)作、興趣等方面的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果均高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異明顯（P＜0.05），說(shuō)明不同教學(xué)模式在進(jìn)行全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中具有不同的教學(xué)優(yōu)勢(shì)，也可以采用多種教學(xué)模式結(jié)合進(jìn)行教學(xué)具有較好的教學(xué)效果。滿(mǎn)意度方面比較，較對(duì)照組，研究組滿(mǎn)意度更高（P＜0.05），由此可見(jiàn)，大部分學(xué)生更認(rèn)可基于問(wèn)題式教學(xué)模式（PBL）為主的教學(xué)方法，對(duì)該模式滿(mǎn)意度更高。

對(duì)于上述研究分析所得結(jié)果，筆者針對(duì)TBL教學(xué)模式和PBL教學(xué)模式應(yīng)用的特點(diǎn)優(yōu)勢(shì)做闡述如下，TBL教學(xué)方法不但能提高學(xué)生分析能力與思考能力，而且還能使學(xué)生團(tuán)隊(duì)意識(shí)與自主學(xué)習(xí)能力提升，從而能更好地提高學(xué)生的見(jiàn)解與效率。而且，此教學(xué)方法的應(yīng)用，使得教師不再是對(duì)知識(shí)單一教授的教授者，而是融入學(xué)生學(xué)習(xí)氛圍內(nèi)，對(duì)問(wèn)題的見(jiàn)解和學(xué)生共同探討，及時(shí)予以指導(dǎo)。做到以學(xué)生為中心，注重學(xué)生合作能力與思考能力的提升。其教學(xué)方法具有特殊性，旨在能有效提高學(xué)生對(duì)于問(wèn)題的解決分析能力，保證學(xué)生在教學(xué)要求與目的的基礎(chǔ)上，探究分析一些相關(guān)案例，在合作討論后對(duì)最佳的決策進(jìn)行確定。

在現(xiàn)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，由于實(shí)際臨床教學(xué)數(shù)量受限，導(dǎo)致部分學(xué)生無(wú)法在有限時(shí)間中對(duì)有用的技能與知識(shí)學(xué)習(xí)，使得學(xué)生無(wú)法將所學(xué)知識(shí)在臨床中應(yīng)用。而對(duì)于這一問(wèn)題，TBL教學(xué)方法能有效解決。另外，在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，PBL教學(xué)模式的應(yīng)用，對(duì)全科醫(yī)師專(zhuān)業(yè)綜合素質(zhì)的提升有重要作用。經(jīng)開(kāi)展PBL教學(xué)，對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)邏輯思路進(jìn)行培養(yǎng)，而且還能更好地培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維與扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)技能，有助于學(xué)生實(shí)際問(wèn)題解決能力與臨床決策能力提升，利于學(xué)生在進(jìn)入社區(qū)獨(dú)立臨床工作前，采取深層次的臨床實(shí)踐與思維方面的培訓(xùn)，能使臨床綜合素質(zhì)與實(shí)踐技能提升。因PBL的教學(xué)方法是以問(wèn)題式為主，從問(wèn)題提出到最后總結(jié)說(shuō)明，整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程均以學(xué)生為主導(dǎo)，而教師的作用則是對(duì)病例資料提供，對(duì)學(xué)生課堂表現(xiàn)情況加以監(jiān)督，必要時(shí)課堂引導(dǎo)。

綜上所述，不同的教學(xué)模式尤其不同的教學(xué)優(yōu)勢(shì)，需要對(duì)全科醫(yī)師的特點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)模式調(diào)整，或采用不同的教學(xué)模式或多種教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，以提高教學(xué)效果。