趙學敏，趙永太，楊 磊，龐建會，張學軍

(1.承德醫(yī)學院，河北 承德 067000；2.鶴崗市平安醫(yī)院，黑龍江 鶴崗 154100；3.黑龍江省中醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000）

中西醫(yī)臨床醫(yī)學（中西醫(yī)結(jié)合）是一門需要不斷探索和完善的新興學科。由于目前在中西醫(yī)理論結(jié)合方面并沒有取得突破性的進展，沒有形成一套理想的中西醫(yī)融合理論體系[1-2]，因此，中西醫(yī)臨床醫(yī)學本科專業(yè)的學生需要在五年的時間里，學習兩套不相融合的醫(yī)學理論。理論課程的繁重導致教學壓力很大，多年來教育工作者積極尋求教學改革的方法[3-4]。中西醫(yī)臨床醫(yī)學的教學困境，根源在于兩種醫(yī)學理論不融合導致的教材編寫困難。雖然眾多學者嘗試編寫了中西醫(yī)結(jié)合系列教材，然而實際教學中并沒有達到預(yù)期目標。樊代明院士在我國首先提出的整合醫(yī)學思想，成為逐漸被行業(yè)認可的全新醫(yī)學發(fā)展理念[5]。部分中醫(yī)院校已經(jīng)開展對診斷學等課程的整合研究，取得良好教學效果[6-7]。“診斷學”和“中醫(yī)診斷學”作為實踐學科，面對的患者是一致的，關(guān)注的臨床表現(xiàn)共同點很多，可以相互借鑒，實現(xiàn)課程內(nèi)容整合[8-9]。

承德醫(yī)學院是一所兼有臨床醫(yī)學、中醫(yī)學、中西醫(yī)臨床醫(yī)學和針灸推拿專業(yè)的本科醫(yī)學院校。我校相當多的西醫(yī)教師在為中醫(yī)學專業(yè)教授“診斷學”“內(nèi)科學”等西醫(yī)臨床課程。根據(jù)中醫(yī)學生的學情分析，在西醫(yī)課程中合理地融入中醫(yī)內(nèi)容能激發(fā)學生的學習熱情，讓學生感受中醫(yī)理論的客觀性、科學性。本文依據(jù)整合醫(yī)學思想，初步提出針對中西醫(yī)臨床專業(yè)的“診斷學”教學改革思路。

1 “診斷學”和“中醫(yī)診斷學”的共同點

1.1 診斷方法

“診斷學”是在學生有了一定現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)學知識后，學習獲取患者臨床資料（病史采集、體格檢查、臨床常見操作技術(shù)、書寫病歷）通過臨床思維方法得到臨床初步診斷（屬于“臨床診斷學”部分），并通過實驗室檢查（屬于“實驗診斷學”部分）及輔助檢查驗證，得出確定診斷的臨床實踐學科?，F(xiàn)代醫(yī)學是在生命科學發(fā)展的基礎(chǔ)上建立起來的，現(xiàn)代科學技術(shù)為“診斷學”提供了強有力的實驗室和輔助檢查手段?！霸\斷學”體格檢查部分的篇幅多于問診和癥狀學內(nèi)容，發(fā)展出視診、觸診、叩診、聽診及嗅診的基本體格檢查方法。此部分內(nèi)容相當于“中醫(yī)診斷學”的診法部分，都是搜集患者資料的基本方法。

中醫(yī)診法（“望、聞、問、切”）的望診相當于西醫(yī)的視診，聞診（聲音和氣味）相當于西醫(yī)的嗅診和一般檢查中對語音語調(diào)的觀察（可在問診中同步進行）。中醫(yī)問診對應(yīng)于西醫(yī)的問診。中醫(yī)的切診（切脈和按診）和西醫(yī)的觸診相類似，但中醫(yī)切脈更為精細。中醫(yī)較少使用西醫(yī)叩診方法。兩種醫(yī)學的檢查手法體現(xiàn)著對功能性疾病和器質(zhì)性疾病的側(cè)重程度的差異。兩者在同一內(nèi)容上詳略各異，可以取長補短。

1.2 中西醫(yī)結(jié)合的病歷模式

“診斷學”的病歷對應(yīng)于“中醫(yī)診斷學”的病案部分。目前中西醫(yī)結(jié)合病歷模式多采用西醫(yī)模式內(nèi)嵌套中醫(yī)“望、聞、問、切”的分敘模式。如果在“診斷學”問診、視診、觸診、叩診、聽診及嗅診的框架內(nèi)整合進望、聞、問、切的同類內(nèi)容，并增加中醫(yī)和西醫(yī)的特色內(nèi)容，設(shè)計出適合中西醫(yī)結(jié)合的病歷模式。新的病歷模式應(yīng)該以癥狀和體征為基本單位，力求統(tǒng)一臨床表現(xiàn)方面的醫(yī)學術(shù)語（西醫(yī)術(shù)語為主）。使患者的臨床資料呈現(xiàn)為西醫(yī)、中醫(yī)醫(yī)生都適用的整體模式（中醫(yī)辨癥和西醫(yī)辨病），形成中醫(yī)和西醫(yī)互相學習的平臺，有利于“西學中”培訓。

1.3 臨床思維

“診斷學”的臨床思維方法是分析臨床資料，獲得診斷的推理方法，包括分析性推理和非分析性推理。臨床思維的基本方法包括：推理（演繹、歸納和類比）、橫向列舉、模式識別等方法。優(yōu)先考慮常見病，器質(zhì)性疾病和危重病，可治療的疾病等基本原則。與“診斷學”偏重于器質(zhì)性疾病的診斷不同，“中醫(yī)診斷學”偏重于對功能狀態(tài)的辨別。以意識障礙為例，“診斷學”對重度意識障礙的昏迷表現(xiàn)更關(guān)注，而中醫(yī)對輕度，中度意識障礙分類更細致。中醫(yī)治病的特色和優(yōu)勢就是中醫(yī)哲學理論指導下的臨床思維方法，創(chuàng)造出八綱辨證、衛(wèi)氣營血、三焦辨證等眾多辯證模式?！霸\斷學”的臨床思維方法內(nèi)容較少，而中醫(yī)具有豐富辯證思維系統(tǒng)。所以，中醫(yī)專業(yè)“診斷學”的臨床思維方法部分，可以逐步納入中醫(yī)辯證思維方法。中西醫(yī)臨床思維的融合是中西醫(yī)理論結(jié)合的重點和難點，需要更深入的研究，本文不再討論。

2 病史采集的結(jié)合

2.1 問診的內(nèi)容和方法

雖然“診斷學”關(guān)于問診方法的篇幅較小，但并不意味其不重要，尤其重視主訴和現(xiàn)病史（癥狀）的問診。主訴和現(xiàn)病史是病史的最重要部分，描述了患者患病的整個過程的七個要點（主要癥狀、患病時間、誘發(fā)和緩解因素、病情演變、伴隨癥狀、診療過程和一般情況）。中醫(yī)的問診和西醫(yī)大體一致，其差別在涉及對中醫(yī)辨證起鑒別作用的臨床信息的搜集上。這種差別因涉及的癥狀不同而改變，是中醫(yī)臨床思維在癥狀上的具體體現(xiàn)。

2.2 癥狀學內(nèi)容

“診斷學”的癥狀學部分涉及數(shù)十個常見癥狀，如發(fā)熱、水腫、咳嗽、心悸、胸痛、嘔吐、腹瀉、黃疸等癥狀。將“診斷學”的癥狀學部分為主體內(nèi)容，可以參考“中醫(yī)內(nèi)科學”對咳嗽、黃疸、心悸等癥狀的認識，補充中醫(yī)辨證需要的問診要點。實現(xiàn)病史采集的結(jié)果既能滿足西醫(yī)辨病，又能滿足中醫(yī)辨證的需要。這需要在講授“診斷學”的問診要點中引入中醫(yī)思維。例如在以發(fā)熱為主訴問診時，要辨別表證和里證就要注重詢問有無寒戰(zhàn)的情況，有無出汗及特點。詢問伴隨癥狀時，將咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、惡寒等癥狀不同組合，提示某種疾病的同時可以介紹發(fā)熱的不同癥候特點。在問到一般情況時，要詢問口渴、飲食和食欲狀態(tài)、大小便等情況，都可以借助中醫(yī)問診特點加以充實。癥狀學部分的重點是臨床表現(xiàn)，多個癥狀在病因病機上存在重復（例如呼吸困難和發(fā)紺），可以探討以合適的方法將病因病機部分進行整合。

3 體格檢查的結(jié)合

在檢查過程中醫(yī)生按照一般情況、頭頸、胸部、腹部以及脊柱四肢及神經(jīng)檢查的順序，采用視診、觸診、叩診、聽診及嗅診相結(jié)合的檢查手法完成臨床資料的收集。中醫(yī)在體格檢查中以視診的舌診和觸診的切脈為特色。

3.1 視診

生命體征采集完成后的一般情況檢查主要是視診為主，“診斷學”的神志檢查涉及癥狀學中的意識障礙內(nèi)容，但其對神志輕度異常的描述比較粗略?？梢試L試把中醫(yī)視診的望神內(nèi)容融合在里面，便于中醫(yī)辨別得神、失神、假神等情況。

視診皮膚顏色時，要區(qū)分發(fā)紺、發(fā)紅、黃染、蒼白、色素沉著的情況和中醫(yī)望色的青、赤、黃、白、黑比較相似，適合將兩者整合在一起。中西醫(yī)其他視診內(nèi)容也基本相同，適宜融合。發(fā)育與體型視診相當于中醫(yī)的望形體；體位視診相當于中醫(yī)的望姿態(tài)；語調(diào)語態(tài)相當于中醫(yī)的聞診（聲音）等等。中醫(yī)關(guān)于痰液、嘔吐物、排泄物的視診和聞診（氣味）可以融合在癥狀學（咳嗽咳痰、嘔吐）和問診（病程中的一般情況）的內(nèi)容中。

中醫(yī)舌診較“診斷學”舌部視診更為精細，是體現(xiàn)中醫(yī)特色的內(nèi)容。所以，舌部視診應(yīng)該以中醫(yī)舌診為藍本。觀察舌的顏色、靈活性、形態(tài)、濕潤程度及舌苔（舌乳頭及脫落的細胞、唾液等構(gòu)成）的顏色和形態(tài)。遵循中醫(yī)先舌苔到舌質(zhì)的順序，先舌尖、再舌邊、然后舌中、最后舌根的順序完成。

3.2 觸診

“診斷學”的觸診更為系統(tǒng)，可以作為觸診的主體框架，在橈動脈檢查中納入中醫(yī)切脈的特色部分。中醫(yī)切脈比“診斷學”中橈動脈觸診內(nèi)容豐富，有重要的臨床價值。但是其主觀性較強，不容易掌握，西醫(yī)教師難以勝任這項工作。應(yīng)該請中醫(yī)教師為中西醫(yī)臨床專業(yè)學生講授此部分內(nèi)容的理論和實訓課程。授課教師需要關(guān)注中醫(yī)脈診的標準化研究，引入最新進展有助于中西醫(yī)結(jié)合教學的發(fā)展。中醫(yī)按診的按腧穴涉及中醫(yī)針灸學內(nèi)容，暫時不適宜在“診斷學”中講授。

3.3 叩診、聽診

“診斷學”的叩診和聽診，在中醫(yī)臨床中較為少見，在一段時間里仍然延續(xù)“診斷學”的方式講授。中醫(yī)思維方法的深入研究可以在教學中逐步融合這部分內(nèi)容，使之按照中醫(yī)思維編寫，便于中醫(yī)辨證。

4 中西醫(yī)專業(yè)“診斷學”的教學改革

4.1 “診斷學”的教學團隊建設(shè)

中醫(yī)教學團隊和西醫(yī)教學團隊分立，互不來往是目前中西醫(yī)理論教學常態(tài)。沒有共同平臺，缺乏必要學術(shù)交流不利于兩種醫(yī)學理論的融合，中西醫(yī)專業(yè)的“診斷學”教學，要兼顧中醫(yī)辯證思維就應(yīng)該組建一支兼有西醫(yī)醫(yī)師和中醫(yī)醫(yī)師的教學團隊。本文提出的教學改革方法，其主要目的是促成中西醫(yī)在教學、科研、臨床等多方面的共同交流。首先，在教材層面尋求中西醫(yī)內(nèi)容的整合，避免相同內(nèi)容的重復講述（避免術(shù)語的多樣化）。采用一套客觀的，通用的醫(yī)學術(shù)語記錄下患者的臨床表現(xiàn)（對暫時無法實現(xiàn)的脈診和舌診等，仍保留中醫(yī)特色術(shù)語），形成中西醫(yī)結(jié)合的病歷。中西醫(yī)結(jié)合病歷實現(xiàn)兩種診斷方法的優(yōu)勢互補，又可以方便中醫(yī)和西醫(yī)的經(jīng)驗交流。其次，中西醫(yī)兼具的教學團隊，是保證兩種醫(yī)學理念進行碰撞、融合的前提。

4.2 “診斷學”教研室開展“西學中”活動

只有教師團隊對中西醫(yī)診斷方法和思路有深入的交流和探討，促進教材改革才能真正減輕學生的學業(yè)壓力。兩種醫(yī)學理論都存在欠缺，所以中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)不僅僅是中醫(yī)教師的責任，也應(yīng)該是西醫(yī)教師的責任?！拔麽t(yī)離職學習中醫(yī)班”是為中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)培養(yǎng)大批開拓者的重要形式[10]。為中醫(yī)專業(yè)教授“診斷學”的西醫(yī)教師應(yīng)該積極參與“西醫(yī)離職學習中醫(yī)班”培訓，使自身具備和中醫(yī)醫(yī)生交流的基本能力。

規(guī)范的病歷是開展流行病學研究的條件，西醫(yī)教師的“西學中”過程是一個便利條件。在向中醫(yī)專家跟師學習的過程中，將師承導師的病案采用中西醫(yī)結(jié)合的病歷模式記錄下來。這些寶貴的案例既蘊含著中醫(yī)辯證思維，也具備現(xiàn)代醫(yī)學診療思維，是開展中西醫(yī)結(jié)合案例教學和科學研究的寶貴財富。

4.3 加強案例教學法，突出中醫(yī)臨床思維訓練

“診斷學”是實踐性很強的學科，在完成問診（癥狀學）和體格檢查的學習后，開展案例教學法是加強臨床思維訓練的必要教學方法[11-12]。在教學過程中，教師要積極搜集診療過程的臨床資料，改革教學案例的形式，可以采用圖片、視頻、音頻等技術(shù)更直觀地展現(xiàn)給同學們。學生針對同一份病歷，可以對比西醫(yī)老師的診療思維和中醫(yī)老師的辯證思維，對體會兩種醫(yī)學診療思路大有裨益。診療手段的客觀化雖然主體上采用了西醫(yī)的術(shù)語體系，但并不意味著會丟掉中醫(yī)特色，因為中醫(yī)特色體現(xiàn)在中醫(yī)辯證思維上。

5 結(jié)語

臨床表現(xiàn)的同一性決定了兩種醫(yī)學在病史采集和體格檢查方面融合的必然性。兩種醫(yī)學在癥狀和體征的基本層面建立統(tǒng)一的術(shù)語環(huán)境是學術(shù)交流的基礎(chǔ)。本文提出將“診斷學”的癥狀和體征的術(shù)語作為中西醫(yī)結(jié)合病歷的主體模式（兼顧中醫(yī)特色診法的互相滲透）。中西兩種醫(yī)學的差異體現(xiàn)在對臨床表現(xiàn)的診療思路上。統(tǒng)一的術(shù)語有助于分析兩種醫(yī)學臨床思維方法的差異。鑒于中西醫(yī)臨床專業(yè)“診斷學”的教學改革還處于摸索階段，本文提出中西醫(yī)臨床專業(yè)“診斷學”的教學改革方法也存在諸多不足之處，需要在今后的教學實踐中逐步完善，希望同行不吝賜教。