錢玉霞，崔盈盈

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

鹽酸多柔比星脂質(zhì)體是一種脂質(zhì)體制劑，系將鹽酸多柔比星通過(guò)與甲氧基聚乙二醇的表面結(jié)合包封于脂質(zhì)體中，可以保護(hù)脂質(zhì)體免受單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)識(shí)別，從而延長(zhǎng)其在血液循環(huán)中的時(shí)間?？梢杂行p輕心臟毒性，增加藥物靶向性，提高藥物溶解度，提升治療指數(shù)，保護(hù)藥物在體內(nèi)的穩(wěn)定性，并能透過(guò)血腦屏障和血睪屏障，具有更好的療效及耐受性，尤其適合年老體弱及對(duì)生活質(zhì)量要求較高的患者，對(duì)治療惡性淋巴瘤及多發(fā)性骨髓瘤的療效及安全性得到專家的共識(shí)[1]。在使用過(guò)程中不良反應(yīng)包括骨髓抑制、心臟毒性、胃腸道反應(yīng)及口腔潰瘍等，大劑量使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生手足綜合征等皮膚毒性，部分患者會(huì)發(fā)生早期滴注反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓甚至休克，但在輸注過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)比較罕見(jiàn)，有研究表明其發(fā)生率約為0.93%[2]。我科在2018年9月份收治1例鹽酸多柔比星脂質(zhì)體引起的嚴(yán)重喉頭水腫患者，現(xiàn)將搶救過(guò)程和護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，69歲，2018年7月份因雙下肢乏力入院，檢查胸部CT示：雙側(cè)腋窩、鎖骨上及縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)、脾大、腹膜后局部密實(shí)、腫大淋巴結(jié)可能，行右頸部腫塊切除活檢術(shù)，術(shù)后病理及免疫組化診斷：外周T細(xì)胞淋巴瘤，于2018-07-30開(kāi)始化療，化療方案為DA-EPOCH（具體藥物：依托泊苷50mg/m2d1-4，長(zhǎng)春地辛1mg/m2d1-4，鹽酸多柔比星脂質(zhì)50mg/m2d1，環(huán)磷酰胺750mg/m2d5，潑尼松60mg bid d1-5）?；?周期，化療過(guò)程順利，淋巴結(jié)較前逐漸縮小。2018-09-21再次入院。

2018-09-26給予DA-EPOCH方案第三次化療，醫(yī)囑予5%葡萄糖250ml+鹽酸多柔比星脂質(zhì)體50mg，輸入通道為PICC導(dǎo)管，輸注前予以0.9%氯化鈉注射液+注射用艾司奧美拉唑40mg，鹽酸阿扎司瓊100ml護(hù)胃止吐治療，化療前30分鐘予以0.9%氯化鈉注射液+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉60mg靜滴、地塞米松3mg靜推、馬來(lái)酸氯苯那敏片4mg口服預(yù)防性抗過(guò)敏，并給予心電監(jiān)護(hù)。輸注20分鐘時(shí)患者出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約30ml，立即暫停輸注并匯報(bào)醫(yī)生，隨后患者出現(xiàn)面部麻木、喉部發(fā)緊、頸部不適，查體見(jiàn)頸部、胸部及右側(cè)腋下散在皮疹伴有瘙癢，心電監(jiān)護(hù)提示心率110次/分，血壓102/65mmHg，血氧飽和度96%，安慰患者，給予半臥位、吸氧3升/分、更換輸液器給予0.9%氯化鈉注射液靜滴，20分鐘后皮疹消褪，癢感消失，但面部麻木、喉部發(fā)緊、頸部不適癥狀逐步加重且伴有呼吸困難、舌部腫大、聲音嘶啞、口齒不清等癥狀，查體：體溫36.8℃，心率90次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度99%。雙眼瞼水腫，頸部水腫增粗，以下頜部為主，舌體腫脹肥大，請(qǐng)耳鼻喉科急會(huì)診，考慮鹽酸多柔比星脂質(zhì)體致急性喉頭水腫，立即遵醫(yī)囑予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉30mg、地塞米松10mg靜脈注射、0.9%氯化鈉注射液+10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈滴注治療，并于床旁備中心負(fù)壓吸引裝置、氣管插管導(dǎo)管、氣管切開(kāi)包，安慰患者、氧氣持續(xù)吸入3升/分。約2h后患者面部麻木、呼吸困難、舌部腫大、聲音嘶啞明顯緩解，可自主發(fā)聲。2天后患者癥狀基本消失，舌體及頸部外觀恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)。化療結(jié)束后出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 化療前健康教育護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，掌握藥物的種類、性質(zhì)、給藥途徑、使用注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及預(yù)防措施等。在使用前，向患者及家屬做好解釋工作，介紹藥物的性質(zhì)、使用注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及采取的預(yù)防措施，消除患者緊張心理，使其能積極主動(dòng)配合治療、護(hù)理，同時(shí)指導(dǎo)患者有任何不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。選擇正確的輸注途徑，鹽酸多柔比星脂質(zhì)體屬于發(fā)泡類化療藥物，需使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸注。用藥前做好管道準(zhǔn)備，選擇CVC、PICC或植入式輸液港途徑，認(rèn)真評(píng)估輸液裝置，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，保證血管通路安全。

2.2 化療前預(yù)處理化療前30分鐘給予馬來(lái)酸氯苯那敏片口服，地塞米松靜脈注射或注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉溶于0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注預(yù)防性抗過(guò)敏，并給予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，氧氣吸入3升/分。保證科室氣管插管、氣管切開(kāi)包、負(fù)壓吸引裝置處于備用完好狀態(tài)并能隨時(shí)取用。

2.3 正確配置溶液，控制輸液速度潮紅、氣短、面部水腫、頭痛、寒顫、背痛、胸部和喉部發(fā)緊感、低血壓等為其主要滴注反應(yīng)[3]，其不良反應(yīng)好發(fā)于患者使用的第一療程，但此患者使用2療程無(wú)異常，第三療程出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，所以，各項(xiàng)預(yù)防措施仍不能放松。使用時(shí)將鹽酸多柔比星脂質(zhì)體20mg使用5%葡萄糖注射液進(jìn)行稀釋，若劑量＞20mg時(shí)，剩下的加入另外250ml 5%葡萄糖注射液中稀釋，按抗腫瘤藥物配置要求及流程無(wú)菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用。靜滴鹽酸多柔比星脂質(zhì)體前后使用5%葡萄糖注射液進(jìn)行沖管，使用輸液泵控制速度，第一個(gè)15分鐘滴速為17滴/min（50ml/h），加強(qiáng)觀察患者的反應(yīng)及生命體征變化，無(wú)不適調(diào)節(jié)滴速34滴/min（100ml/h），再觀察15分鐘，然后剩余藥物在60min內(nèi)輸完，一般速度為200ml/h，第2瓶仍予200ml/h速度滴注，一般3～4h輸完。一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，立即停止輸液，更換精密避光輸液器，換輸0.9%氯化鈉注射液，及時(shí)準(zhǔn)備各種急救藥物及用品，遵醫(yī)囑給予搶抗過(guò)敏、擴(kuò)容、抗休克等治療，密切觀察患者生命體征及病情變化。輕度過(guò)敏反應(yīng)，待癥狀緩解后遵醫(yī)囑由5滴/分開(kāi)始緩慢靜滴，無(wú)不適增加至30～40滴/分直至輸入完畢。重度過(guò)敏反應(yīng)如過(guò)敏性休克、喉頭水腫窒息等停止輸入。

2.4 保持呼吸道通暢發(fā)生喉頭水腫后，立即給予患者半臥位，鼻導(dǎo)管吸氧或面罩給氧，給予抗過(guò)敏藥物減輕喉頭水腫、呼吸困難癥狀，備好氣管插管導(dǎo)管、氣管切開(kāi)包、負(fù)壓吸引裝置，做好氣管插管或氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。若患者發(fā)生嚴(yán)重的呼吸困難甚至窒息時(shí)，及時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)，保持呼吸道通暢。

2.5 嚴(yán)密觀察病情變化用藥前30分鐘使用心電監(jiān)護(hù)，觀察患者基礎(chǔ)血壓、心率、心電圖情況，用藥期間持續(xù)使用心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征，無(wú)不適，用藥結(jié)束撤除心電監(jiān)護(hù)。若患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，每10分鐘測(cè)量一次血壓、心率、呼吸、血氧飽和度并做好記錄，觀察心率、心律及心電圖波形判斷有無(wú)心肌損害，根據(jù)血壓波動(dòng)情況及時(shí)給予升壓藥物，根據(jù)血氧飽和度情況選擇給氧方式及流量。待生命體征平穩(wěn)后，每30分鐘測(cè)量血壓、心率、呼吸及血氧飽和度并做好記錄，觀察患者神志、面色、末梢循環(huán)情況，記錄尿量，詢問(wèn)有無(wú)不適主訴，根據(jù)患者癥狀給予對(duì)癥治療，如護(hù)胃、止吐、抗過(guò)敏治療等。一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。我科患者發(fā)生了急性喉頭水腫至呼吸困難，發(fā)現(xiàn)及時(shí)，早期識(shí)別準(zhǔn)確，及時(shí)給予了正確的治療及護(hù)理，阻止了病情進(jìn)一步惡化，使患者轉(zhuǎn)危為安，未發(fā)生窒息。

2.6 心理護(hù)理用藥過(guò)程中加強(qiáng)巡視，觀察患者生命體征，經(jīng)常詢問(wèn)有無(wú)不適，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生。若發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，及時(shí)處理并安慰患者，做好解釋工作使其避免緊張恐懼的心理，并對(duì)家屬做好精神上的安撫工作，給予適時(shí)的心理支持[4]。在搶救過(guò)程中，護(hù)理人員需沉著冷靜、動(dòng)作迅速、操作熟練，及時(shí)處理各項(xiàng)搶救醫(yī)囑，觀察生命體征及病情變化，醫(yī)護(hù)配合默契，增加患者及家屬的信任度和安全感。

3 小結(jié)

鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液比傳統(tǒng)化療藥物更具穩(wěn)定性，是多柔比星新一代產(chǎn)品，因?yàn)槠浯嬗兄|(zhì)雙分子層構(gòu)成的閉合結(jié)構(gòu)包裹，降低藥物心臟毒性發(fā)生率，并且增強(qiáng)腫瘤靶向性[5]。

雖在輸注過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率較低，但后果嚴(yán)重，不能因?yàn)榘l(fā)生率低就放松警惕。在使用前的充分預(yù)處理非常重要，可顯著減少過(guò)敏反應(yīng)尤其是過(guò)敏性休克、喉頭水腫的發(fā)生。本病例患者，盡管采取了適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，但急性超敏反應(yīng)仍然發(fā)生，檢索文獻(xiàn)顯示此類報(bào)道極少，所以輸液全程使用心電監(jiān)護(hù)尤為重要，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者生命體征的變化，為搶救用藥贏得寶貴時(shí)間。鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液價(jià)格昂貴，降低每袋藥物劑量，除預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生外，還避免停藥后浪費(fèi)藥液，減輕患者經(jīng)濟(jì)損失及心理負(fù)擔(dān)。超敏反應(yīng)通常表現(xiàn)為急性發(fā)作，一般發(fā)生在用藥開(kāi)始后10分鐘左右，大部分發(fā)生于首次用藥。本病例初次用藥并無(wú)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，但在第三治療周期，在預(yù)防性抗過(guò)敏處理后仍出現(xiàn)急性喉頭水腫是相當(dāng)罕見(jiàn)并值得重視的。故護(hù)理人員需加強(qiáng)防范，在首次輸注開(kāi)始后20分鐘內(nèi)，需在床邊守護(hù)，并備好氧氣及負(fù)壓吸引裝置等急救物品及藥品，密切觀察患者生命體征及用藥反應(yīng)。非首次化療患者，也需醫(yī)護(hù)人員重視，全程使用心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者生命體征，加強(qiáng)巡視，及時(shí)詢問(wèn)患者主訴，密切觀察并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥治療及護(hù)理?？刂戚斠核俣瓤捎行Ы档瓦^(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)根據(jù)患者情況逐步增加輸注速度，減慢輸液速度或停止用藥，積極的救治措施也是防范和治療過(guò)敏反應(yīng)的有效方法?；熯^(guò)程中護(hù)士需嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，定時(shí)巡視，仔細(xì)觀察，耐心詢問(wèn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生及可能導(dǎo)致的危險(xiǎn)，及時(shí)反饋處理，確保患者用藥安全。