王 敏，楊冰香，劉 茜

（1.泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300；2.武漢大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430071）

結(jié)直腸癌（Colorectal Cancer，CRC）是全球最常見(jiàn)的消化道癌癥之一，發(fā)病率和死亡率分別居全球發(fā)癌癥死亡譜的第三和第二位[1]。治療通常為手術(shù)切除腫瘤，并在腹壁做腸造口用以排泄。癌癥威脅、造口并發(fā)癥和自我形象的改變都給患者帶來(lái)強(qiáng)烈沖擊，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等諸多心理問(wèn)題。但也有部分患者手術(shù)后表現(xiàn)出積極的心理反應(yīng)，并成功應(yīng)對(duì)這一創(chuàng)傷事件。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，心理學(xué)研究從病理學(xué)視角向優(yōu)勢(shì)視角轉(zhuǎn)變，關(guān)注個(gè)體經(jīng)歷挫折、創(chuàng)傷等事件后的積極應(yīng)對(duì)，有學(xué)者將這種過(guò)程稱為心理韌性[2]。目前對(duì)癌癥患者心理韌性的研究主要集中在兒童癌癥患者和乳腺癌患者[3]，對(duì)結(jié)直腸癌患者的干預(yù)研究報(bào)道較少。本研究通過(guò)回顧現(xiàn)有研究，總結(jié)結(jié)直腸癌患者心理韌性的干預(yù)現(xiàn)狀，為促進(jìn)結(jié)直腸癌患者的心理韌性提供理論依據(jù)，為結(jié)直腸癌患者的心理康復(fù)提供新思路。

心理韌性（Resilience），起源于美國(guó)，又譯為心理彈性、復(fù)原力或抗逆力，最初用于研究經(jīng)歷過(guò)嚴(yán)重逆境或創(chuàng)傷的個(gè)體。美國(guó)心理學(xué)會(huì)將其定義為個(gè)體面對(duì)生活逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅及其他生活重大壓力的良好適應(yīng)過(guò)程[4]。

1 心理韌性的測(cè)量工具

1.1 Connor-Davidson心理韌性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）CD-RISC量表由Connor和Davidson于2003年編制，該量表用于自評(píng)個(gè)體過(guò)去1個(gè)月的心理韌性水平，適用于普通人群和臨床患者，包含5個(gè)維度25個(gè)條目，總分范圍為0～100分，得分越高，說(shuō)明心理韌性水平越高。該量表Cronbach′sα信度系數(shù)0.89，重測(cè)信度為0.87[5]。

中國(guó)學(xué)者于2007年對(duì)CD-RISC量表進(jìn)行漢化[6]，包括堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀3個(gè)維度，共25個(gè)條目，量表Cronbach′sα系數(shù)為0.91。中文版CDRISC在中國(guó)人群中使用具有良好的信度和效度[7]，目前廣泛運(yùn)用于臨床患者的心理韌性測(cè)量，如癌癥、慢性病和腸造口患者。

1.2 心理韌性量表（the Resilience Scale，RS）RS由Wagnild等[8]于1993年編制，包括個(gè)人能力、對(duì)自我和生活的接納2個(gè)維度，共25個(gè)條目，得分越高表示個(gè)體的心理韌性水平越高。葉增杰等[9]在此基礎(chǔ)上編制了惡性腫瘤患者特質(zhì)心理韌性量表（Resilience Scale Specific for Cancer，RS-SC），包含非特異性韌性成分、疾病獲益、支持與應(yīng)對(duì)、未來(lái)的希望、存在的意義5個(gè)維度，共25個(gè)條目，該量表Cronbach′sα系數(shù)為0.85，重測(cè)信度為0.87，可以有效測(cè)量癌癥患者的心理韌性水平。

1.3 成人心理韌性量表（Resilience Scalefor Adult，RSA）RSA是由Friborg等編制并修訂，包括自我認(rèn)知、未來(lái)認(rèn)知、社會(huì)能力、家庭凝聚力、社會(huì)支持和計(jì)劃風(fēng)格6個(gè)維度[10]。該量表以成年人為研究對(duì)象，針對(duì)性強(qiáng)，在國(guó)內(nèi)已被應(yīng)用于軍人、護(hù)理人員、大學(xué)生等人群，為不同人群心理韌性的測(cè)量提供了良好的參考性框架[11]。

2 結(jié)直腸癌患者心理韌性及其影響因素

與一般人群相比，結(jié)直腸癌患者的心理韌性水平較低，但高于重癥患者和化療期的腫瘤患者[12]。研究表明，結(jié)直腸癌患者的心理韌性水平與其年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)、文化程度等人口學(xué)特征相關(guān)。年長(zhǎng)、家庭收入高、在職或退休、文化程度高的患者其心理韌性水平也越高，且年齡、文化對(duì)心理韌性有顯著的預(yù)測(cè)能力[13]。除此之外，結(jié)直腸癌患者的心理韌性還與自我效能、社會(huì)支持、造口適應(yīng)、希望水平等因素相關(guān)。心理韌性作為中介因素，能夠減輕結(jié)直腸癌患者的自我感知負(fù)擔(dān)，幫助患者獲得更多的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。一項(xiàng)研究還指出，心理韌性是預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌造口患者生存質(zhì)量的主要因素[14]。

3 結(jié)直腸癌患者心理韌性干預(yù)研究的現(xiàn)狀

3.1 基于心理韌性模型的干預(yù)心理韌性模型能幫助研究者深入理解心理韌性的內(nèi)涵和機(jī)制，為心理韌性的干預(yù)提供理論依據(jù)。較有代表性的心理韌性模型有Kumpfer模型、Richardson模型和Rutter發(fā)展模型[15]。Rutter發(fā)展模型通過(guò)建構(gòu)新的認(rèn)知、減少環(huán)境中的危險(xiǎn)因素，增強(qiáng)自尊和自我效能感，提高內(nèi)外資源的利用機(jī)會(huì)來(lái)提高個(gè)體的心理韌性[16]。夏麗敏等[17]基于Rutter模型，設(shè)計(jì)了改變認(rèn)知、漸進(jìn)式健康教育、動(dòng)員社會(huì)支持系統(tǒng)、完善院外關(guān)懷系統(tǒng)4個(gè)模塊的護(hù)理干預(yù)方案，并將65例直腸癌患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，進(jìn)行了3個(gè)月的干預(yù)。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行4個(gè)模塊的干預(yù)性護(hù)理。改變認(rèn)知模塊采用面對(duì)面訪談、病友交流來(lái)提高患者的正性情緒；健康教育模塊根據(jù)患者情況分解健康教育步驟，并通過(guò)角色示范、自信心訓(xùn)練增強(qiáng)患者的自尊和自我效能感；動(dòng)員社會(huì)支持模塊通過(guò)教育主要照顧者讓患者獲得更多的情感支持；院外關(guān)懷模塊通過(guò)電話隨訪進(jìn)行跟蹤和干預(yù)。結(jié)果顯示，此干預(yù)有效提高了患者的心理韌性水平。Richardson模型[18]是基于生物、心理和精神的平衡模式構(gòu)建的，認(rèn)為壓力、逆境的出現(xiàn)會(huì)促使個(gè)體調(diào)動(dòng)保護(hù)性因素與之相抵抗，從而維持自身與環(huán)境的平衡。姚霜[19]將30例胃腸癌患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，對(duì)照組采用空白對(duì)照，干預(yù)組基于Richardson心理韌性模型設(shè)計(jì)干預(yù)方案，患者通過(guò)分享抗病心路歷程、自助自療的情緒調(diào)節(jié)、感受當(dāng)下來(lái)釋放自我，通過(guò)自我評(píng)價(jià)、了解與他人關(guān)系的模式來(lái)接納自我，通過(guò)運(yùn)動(dòng)鍛煉、日常學(xué)習(xí)尋找快樂(lè)，通過(guò)瑜伽、冥想升華自我，最后分享體驗(yàn)與感悟，建立積極的生活態(tài)度，嘗試接納和熱愛(ài)獨(dú)特的自己。干預(yù)持續(xù)了8周（30分鐘/次，2次/天，3天/周），干預(yù)組的心理韌性得分明顯提升。

3.2 基于認(rèn)知行為療法的干預(yù)認(rèn)知行為療法（Cognitive Behavior Therapy，CBT）是通過(guò)改變個(gè)體的思維、信念來(lái)糾正錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，從而改變行為的一種結(jié)構(gòu)化、短程、認(rèn)知取向的心理治療方法。CBT通常先幫助患者理解不現(xiàn)實(shí)的消極想法對(duì)自身的影響，再有步驟地訓(xùn)練患者改變這些想法，最終學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)和解決問(wèn)題的技能[20]。Teo等[21]將60例晚期結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分成干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組實(shí)施基于CBT的8周干預(yù)，均在院內(nèi)門診進(jìn)行，分為4個(gè)階段，每階段時(shí)長(zhǎng)1小時(shí)，依次是對(duì)慢性疾病自我管理的心理教育和放松訓(xùn)練、常見(jiàn)癥狀（包括疲勞、情緒低落等）管理的行為技能訓(xùn)練、焦慮管理的認(rèn)知策略以及增加社會(huì)和家庭支持力度的策略。結(jié)果顯示，干預(yù)后患者癥狀管理的信心增強(qiáng)，積極的心理狀態(tài)明顯提升。王煥利等[22]將94例直腸癌患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，分5個(gè)階段進(jìn)行干預(yù)：術(shù)前至術(shù)后3天，通過(guò)交流、授課、觀看視頻的方式向患者傳授直腸癌健康教育基礎(chǔ)知識(shí)，使患者意識(shí)到調(diào)整自身情緒和不良行為有助于應(yīng)對(duì)術(shù)后的日常生活；術(shù)后3天～1周，通過(guò)一對(duì)一交流解決患者內(nèi)心的矛盾；術(shù)后1周～1個(gè)月，與患者共同制定自我管理計(jì)劃與目標(biāo)，并鼓勵(lì)患者堅(jiān)持完成；術(shù)后1個(gè)月～5個(gè)月，幫助患者體會(huì)健康行為對(duì)自身恢復(fù)的促進(jìn)效果；術(shù)后5個(gè)月～6個(gè)月，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)了解患者自我管理的情況，并鼓勵(lì)患者保持健康行為狀態(tài)。結(jié)果顯示干預(yù)組在出院時(shí)、出院后3個(gè)月和6個(gè)月的心理韌性得分均高于同期對(duì)照組，且呈逐漸升高趨勢(shì)。目前，CBT通過(guò)認(rèn)知干預(yù)，結(jié)合結(jié)直腸癌患者常見(jiàn)癥狀管理的行為訓(xùn)練等方式，讓患者處于主動(dòng)的角色，可以有效改善患者的負(fù)性心理，增加健康行為，提高患者的心理韌性。

3.3 基于正念療法的干預(yù)正念療法是基于正念的各種心理干預(yù)方法的統(tǒng)稱，是認(rèn)知行為療法的一個(gè)特殊分類，包括正念減壓療法（Mindfulnessbased Stress Reduction，MBSR）、正念認(rèn)知療法（Mindfulness-based Cognitive Therapy，MBCT）、辯證行為療法（Dialectical Behavioral Therapy，DBT）和接納與承諾療法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）[23]。廖茜[24]將80例結(jié)直腸癌造口患者隨機(jī)分成干預(yù)組和對(duì)照組，對(duì)照組提供常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組采用面對(duì)面和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)兩種形式開(kāi)展為期3個(gè)月的干預(yù)。運(yùn)用ACT 6大核心治療技術(shù)（接納、認(rèn)知解離、情景化自我、關(guān)注當(dāng)下、價(jià)值觀、承諾行動(dòng)），將干預(yù)分為8個(gè)階段，依次為建立關(guān)系、接受悅納、認(rèn)知解離、以己為景、澄清價(jià)值、承諾行動(dòng)、關(guān)注當(dāng)下、總結(jié)。第1階段通過(guò)介紹ACT、示范并指導(dǎo)造口護(hù)理與患者建立信任關(guān)系，第2～5階段通過(guò)播放勵(lì)志視頻、同伴現(xiàn)身說(shuō)法、鼓勵(lì)患者正視腸造口、交流患病后的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)、正念呼吸、正念內(nèi)省及正視身體的正念技術(shù)練習(xí)等一系列措施促進(jìn)患者接納自我，第6～7階段指導(dǎo)患者實(shí)施自我管理計(jì)劃、幫助患者全身心投入康復(fù)過(guò)程，第8階段回顧適應(yīng)歷程、完成評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，干預(yù)組的心理韌性水平明顯高于對(duì)照組，且與干預(yù)前相比提高更加顯著，表明了患者心理韌性是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，可通過(guò)正念療法提高結(jié)直腸癌患者的心理韌性水平。正念療法能夠降低生理應(yīng)激事件的影響，進(jìn)而改善患者的心理韌性，但現(xiàn)有對(duì)結(jié)直腸癌患者的正念干預(yù)效果僅為短期評(píng)價(jià)，長(zhǎng)期效果說(shuō)明還不夠充分。

3.4 基于以人為中心療法的干預(yù)以人為中心療法源自人本主義心理學(xué)，特別適用于疾病的危機(jī)干預(yù)，它強(qiáng)調(diào)患者處于干預(yù)的主導(dǎo)地位，患者通過(guò)自我意識(shí)和自我引導(dǎo)獲得成長(zhǎng)。Ohlen等[25]使用以人為本的方法對(duì)238名結(jié)腸直腸癌患者進(jìn)行為期6個(gè)月的信息和溝通干預(yù)，內(nèi)容包括基于循證制定的、具有高可讀性、適用性和理解性的書(shū)面互動(dòng)教育材料，以及以批判性分析為基礎(chǔ)的以人為中心的交流，通過(guò)對(duì)話形式鼓勵(lì)患者分享觀點(diǎn)，邀請(qǐng)患者參與案例討論。在患者手術(shù)前、出院時(shí)、術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行心理狀態(tài)的評(píng)價(jià)，并使用歷史性對(duì)照的研究方法與上一年度250名患者進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果顯示此研究方法能夠提高患者的心理韌性，但報(bào)道中未詳細(xì)介紹書(shū)面互動(dòng)教育材料的具體內(nèi)容。張瓊[26]將直腸癌患者分為對(duì)照組和干預(yù)組各35例，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，開(kāi)展以患者為中心的干預(yù)，重視患者人格特點(diǎn)、行為方式，耐心與患者交流溝通；通過(guò)微笑服務(wù)和營(yíng)造安全舒適的病房環(huán)境與患者建立信任關(guān)系；提供音樂(lè)療法，根據(jù)患者的喜好決定音樂(lè)類型或播放由患者本人提供的音樂(lè)；通過(guò)家屬了解患者的家庭環(huán)境、生活習(xí)慣等，鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理。雖然該研究結(jié)果表明干預(yù)提高了直腸癌患者的心理韌性水平，但未具體說(shuō)明干預(yù)頻次、持續(xù)時(shí)長(zhǎng)。以人為中心療法注重患者對(duì)自我的理解、自我察覺(jué)和改善自我觀念，從而讓患者看到自身價(jià)值，進(jìn)而提升心理韌性。

3.5 其他干預(yù)模式醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式。一種醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方聯(lián)動(dòng)、互相協(xié)作的護(hù)理模式，能夠提高患者生活質(zhì)量以及社會(huì)功能。Zhang等[27將結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為干預(yù)組60例和對(duì)照組59例，干預(yù)組給予基于“時(shí)機(jī)理論（Timing It Right，TIR）”的一體化護(hù)理模式干預(yù)，分為五個(gè)階段，各階段措施均包含疾病知識(shí)介紹、用藥指導(dǎo)、生活護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等內(nèi)容。第1階段關(guān)注病人對(duì)疾病和陌生環(huán)境的情緒；第2階段提供護(hù)理信息支持，向患者說(shuō)明疾病發(fā)生原因、疾病照顧、康復(fù)訓(xùn)練，給予患者正確指導(dǎo)和情感支持；第3階段是出院準(zhǔn)備階段，護(hù)士提供持續(xù)護(hù)理援助；最后兩個(gè)階段是實(shí)施和適應(yīng)階段，從出院到術(shù)后6個(gè)月，提供醫(yī)院-家庭護(hù)理健康教育手冊(cè)、定期通過(guò)電話、微信、門診等方式進(jìn)行隨訪，建立溝通平臺(tái)，鼓勵(lì)交流，使患者逐漸適應(yīng)生活和工作。在干預(yù)前、出院時(shí)、出院后3個(gè)月、6個(gè)月比較兩組患者的心理韌性得分，結(jié)果顯示干預(yù)組的心理韌性水平高于對(duì)照組，尤其是在出院后3個(gè)月～6個(gè)月期間上升最明顯。陳曦等[28]將直腸癌患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各33例和32例，在護(hù)理部-?？谱o(hù)士團(tuán)隊(duì)-社區(qū)延續(xù)護(hù)理組三級(jí)管理架構(gòu)下成立護(hù)理服務(wù)小組，由醫(yī)院和社區(qū)共同對(duì)干預(yù)組建立患者檔案資料，制定延續(xù)護(hù)理計(jì)劃，在患者出院后第1周進(jìn)行家庭訪視和每周1次電話隨訪，隨后2個(gè)月每2周一次電話隨訪，第3個(gè)月面對(duì)面訪談1次，隨訪過(guò)程中評(píng)估患者的生理、心理、精神、成長(zhǎng)、社會(huì)文化方面的健康問(wèn)題并干預(yù)。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的心理韌性水平在出院后1個(gè)月、3個(gè)月均顯著提高。開(kāi)展醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式保證了患者獲得同質(zhì)化護(hù)理服務(wù)，讓患者能夠持續(xù)得到正確的護(hù)理技能及心理應(yīng)對(duì)技巧。

4 啟示與展望

4.1 構(gòu)建本土化心理韌性量表和干預(yù)模型，注重作用機(jī)制的研究國(guó)內(nèi)外心理韌性的研究仍處于探索階段。國(guó)外心理韌性量表的設(shè)計(jì)對(duì)象都非癌癥患者，漢化版雖經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)學(xué)者翻譯、調(diào)試后在癌癥患者中運(yùn)用，但能否準(zhǔn)確反應(yīng)結(jié)直腸癌患者的心理韌性仍然存在爭(zhēng)議?，F(xiàn)有研究缺乏針對(duì)結(jié)直腸癌患者心理韌性水平的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)評(píng)結(jié)果多與普通人群的心理韌性常模作對(duì)比，不能快速、有效地篩查出結(jié)直腸癌這一群體內(nèi)的高危人群。心理韌性作為一種健康的心理調(diào)節(jié)機(jī)制，可以幫助癌癥患者以積極的方式對(duì)待疾病和治療，降低心理壓力，提高患者的復(fù)原力[29]，但我國(guó)本土化心理韌性模型的構(gòu)建有待進(jìn)一步開(kāi)發(fā)和完善。現(xiàn)階段雖有基于國(guó)外模型設(shè)計(jì)的干預(yù)研究，但干預(yù)措施的路徑化不明顯，尚缺乏本土化的癌癥患者心理韌性干預(yù)的作用機(jī)制研究。因此，亟待構(gòu)建針對(duì)我國(guó)癌癥人群的心理韌性干預(yù)模型，從而使癌癥人群心理干預(yù)更具有科學(xué)性、合理性。此外，還可對(duì)現(xiàn)有結(jié)直腸癌患者心理韌性的干預(yù)效果進(jìn)行重復(fù)驗(yàn)證，并將研究細(xì)化，如將結(jié)直腸癌患者分類為有造口與無(wú)造口的，再進(jìn)行針對(duì)性的心理韌性干預(yù)等。

4.2 開(kāi)展縱向研究及混合方法研究結(jié)直腸癌患者的心理調(diào)適會(huì)受當(dāng)時(shí)病情、造口護(hù)理水平、家庭情況等影響，目前研究多為結(jié)直腸癌患者心理韌性的橫斷面研究，應(yīng)增加縱向研究動(dòng)態(tài)追蹤結(jié)直腸癌患者的心理韌性，明確其變化趨勢(shì)，從而有針對(duì)性的分階段實(shí)施干預(yù)措施。此外，心理韌性是一個(gè)多維度變量，量性研究可探討干預(yù)的效果，但很難獲得解釋性理解，可結(jié)合質(zhì)性研究，發(fā)現(xiàn)隱匿信息，進(jìn)行進(jìn)一步的解釋?，F(xiàn)有報(bào)道中還未見(jiàn)有混合方法研究，建議開(kāi)展混合方法研究，量性研究和質(zhì)性研究互為補(bǔ)充，為進(jìn)一步為提高患者的心理韌性水平提供充足、可靠的依據(jù)。

4.3 綜合開(kāi)展多層面的干預(yù)研究個(gè)體一直處于社會(huì)生態(tài)環(huán)境之中，患者的心理韌性不僅受個(gè)人特征的影響，還受家庭和社會(huì)層面的影響。研究證實(shí)由家庭成員和專業(yè)人員共同為結(jié)直腸癌患者提供社會(huì)支持能提高患者的心理韌性[30]，還有研究指出對(duì)癌癥患者實(shí)施社會(huì)心理干預(yù)措施，其心理治療的效果更優(yōu)于應(yīng)對(duì)技能訓(xùn)練的效果[31]。結(jié)直腸癌患者確診、手術(shù)不僅是患者個(gè)人的壓力事件，還是整個(gè)家庭的壓力事件，因此，應(yīng)基于社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)，從個(gè)人、家庭、社會(huì)多個(gè)層面開(kāi)展心理干預(yù)。

5 結(jié)語(yǔ)

心理韌性作為一個(gè)積極的心理反應(yīng)，可通過(guò)干預(yù)得到提高。由于社會(huì)文化差異，國(guó)外針對(duì)癌癥患者的心理韌性干預(yù)在運(yùn)用于我國(guó)患者之前，需先行驗(yàn)證，同時(shí)，亟需開(kāi)展心理韌性測(cè)量工具和模型的本土化研究，通過(guò)縱向追蹤、混合方法研究和多層面的干預(yù)研究，深入探討提高結(jié)直腸癌患者心理韌性的干預(yù)方案，從而提升患者的生存質(zhì)量。