謝于峰，盧開進(jìn)，顏大亮，王 嵩，申江峰

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

前縱隔腫瘤在縱隔腫瘤中最為常見，腫瘤壓迫周圍組織器官，導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸痛、胸悶、聲音嘶啞等癥狀。目前，除惡性淋巴瘤適合放化療外，絕大部分前縱隔腫瘤，特別是胸腺瘤的治療首選手術(shù)切除[1]，其中胸腔鏡手術(shù)已被廣泛應(yīng)用[2]。若前縱隔腫瘤高度懷疑是胸腺瘤，需行胸腺擴(kuò)大切除，切除全部胸腺及周圍脂肪組織中殘存的胸腺組織，以免腫瘤復(fù)發(fā)，然而傳統(tǒng)的經(jīng)肋間胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除時(shí)存在一些缺點(diǎn)，比如容易損傷肋間神經(jīng)，對(duì)側(cè)縱隔脂肪和膈神經(jīng)以及無名動(dòng)脈等大血管暴露欠佳，切除胸腺上極時(shí)較困難[3]。近年來，隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)者技術(shù)水平的提升，我們現(xiàn)常規(guī)開展經(jīng)劍突下胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，并取得了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究收集2017年1月至2021年6月于泰州市人民醫(yī)院77例行胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療前縱隔腫瘤患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)入路不同，分為劍突組（n=26，經(jīng)劍突下入路）和肋間組（n=51，經(jīng)肋間入路）。兩組患者術(shù)前基本臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前行胸部CT、胸部MRI平掃和（或）增強(qiáng)等檢查診斷為前縱隔占位，且高度懷疑為胸腺瘤或其他低度惡性腫瘤；（2）腫塊與周圍組織器官及大血管無明顯粘連，可切除；（3）腫塊直徑＜5cm；（4）既往無胸膜炎病史，無胸部、縱隔手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有心肺、肝腎、腦等器官功能不全，無法耐受手術(shù)；（2）術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤包繞大血管或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 方法劍突組：患者取平臥位，雙腿分開呈“人”字型，全身靜脈復(fù)合麻醉，采用單腔管氣管插管。常規(guī)消毒鋪巾，于劍突正下方一橫指處作長(zhǎng)約15mm縱行切口作觀察孔，沿劍突后方向上鈍性分離至胸腔，置入10mmTrocar，進(jìn)30°胸腔鏡，接二氧化碳，建立人工氣胸，設(shè)置壓力為8～10cmH2O。于左右肋弓下緣與鎖骨中線交界處作長(zhǎng)約5mm的切口，置入5mmTrocar，作操作孔。進(jìn)入縱隔后打開雙側(cè)縱隔胸膜，從兩側(cè)心膈角脂肪開始向上分離至上腔靜脈、左無名靜脈上方，達(dá)胸腺上極，完整切除腫瘤及胸腺，清掃周圍脂肪組織，創(chuàng)面徹底止血。將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋后完整取出。麻醉師常規(guī)吸痰、膨肺，排出二氧化碳，于觀察孔處放置引流管1根，接負(fù)壓球。

肋間組：患者取30°～45°側(cè)臥位，麻醉方法同劍突組，采用雙腔管氣管插管，單肺通氣。常規(guī)消毒鋪巾，于腋中線第5肋間作10mm切口為觀察孔，進(jìn)30°胸腔鏡，鎖骨中線第4肋間作15mm切口為主操作孔，腋前線第2肋間作15mm切口為副操作孔。手術(shù)方法同劍突組類似。于觀察孔處放置引流管1根，接水封瓶。

1.3 觀察指標(biāo)兩組患者的臨床觀察指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后總引流量、胸管留置時(shí)間、疼痛評(píng)分（采取VAS視覺模擬評(píng)分法）、并發(fā)癥及術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件，分類變量或計(jì)數(shù)資料組件比較采用c2或Fisher精確檢驗(yàn)。連續(xù)性變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±S）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸，無死亡病例。劍突組患者術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后胸管留置時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間均少于肋間組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。兩組患者手術(shù)時(shí)間相當(dāng)、術(shù)后并發(fā)癥劍突組（2例）少于肋間組（11例），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)比較

3 討論

傳統(tǒng)的前縱隔手術(shù)方式主要包括正中胸骨劈開和經(jīng)側(cè)胸肋間開胸，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)已逐漸成為目前主流的手術(shù)方式，然而傳統(tǒng)的經(jīng)肋間胸腔鏡手術(shù)可能造成肋間神經(jīng)及血管的損傷，行胸腺擴(kuò)大切除時(shí)對(duì)側(cè)胸腺及脂肪組織難以暴露。Suda[4]等研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)劍突下入路手術(shù)視野更為開闊，能夠更好地顯露雙側(cè)膈神經(jīng)，操作空間更為廣泛，可延伸至胸骨上窩。本研究通過回顧性分析的方法，結(jié)果顯示經(jīng)劍突下入路胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除治療前縱隔腫瘤在術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、胸管留置時(shí)間、疼痛評(píng)分和術(shù)后住院時(shí)間等方面優(yōu)于經(jīng)肋間入路。

劍突組患者術(shù)前建立人工氣胸，會(huì)在一定程度上促使周圍組織疏松，減少了手術(shù)過程中對(duì)組織的牽拉以及手術(shù)的游離范圍和對(duì)胸膜、周圍組織的損傷，因此術(shù)后胸腔引流量也明顯減少。肋間組麻醉時(shí)采用雙腔氣管插管，若術(shù)中操作使氣管導(dǎo)管移位或位置不佳導(dǎo)致肺萎陷不佳，則會(huì)增加術(shù)后肺部感染及肺不張的發(fā)生率[5]，本研究中肋間組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于劍突組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在本研究中劍突組疼痛評(píng)分低于肋間組，肋間組患者術(shù)中使用手術(shù)器械易反復(fù)擠壓肋間神經(jīng)，而劍突組在操作過程中不會(huì)損傷和壓迫肋間神經(jīng)，可減輕患者術(shù)后疼痛[3,6]。劍突組引流管質(zhì)地較軟，肋間組引流管質(zhì)地偏硬，刺激壁層胸膜和肋間神經(jīng)加重了疼痛的發(fā)生。李紹鵬、王洪等[7,8]研究發(fā)現(xiàn)，劍突組患者術(shù)后炎癥因子、疼痛介質(zhì)水平均顯著低于肋間組，提示經(jīng)劍突入路的胸腔鏡手術(shù)方式對(duì)患者的應(yīng)激刺激較小，同時(shí)也能減輕患者術(shù)后疼痛。肋間組由于手術(shù)視野的局限性，通常只能觀察到腫瘤的一側(cè)，對(duì)側(cè)的情況需要通過牽拉腫瘤來解決，而劍突組可以獲得更好的手術(shù)視野，可充分顯露雙側(cè)膈神經(jīng)及腫瘤與血管的關(guān)系，降低了神經(jīng)損傷和出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能夠使腫瘤切除更加徹底，降低了腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[9]。術(shù)中出血是胸腔鏡手術(shù)的主要危險(xiǎn)，甚至需要開胸止血，術(shù)者需要熟悉無名靜脈、上腔靜脈、升主動(dòng)脈的解剖位置，術(shù)中要根據(jù)規(guī)范嚴(yán)格操作，術(shù)者應(yīng)具備急診開胸止血的能力。術(shù)中常規(guī)備胸骨鋸，若發(fā)生大出血，劍突組可立即開胸止血，而無需改變體位，為搶救贏得寶貴時(shí)間。本研究中兩組患者均未出現(xiàn)大出血及中轉(zhuǎn)開胸等情況。

經(jīng)劍突下入路行胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)不但需要有豐富的微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而且需要一定的學(xué)習(xí)曲線[10]，由于本研究納入的樣本量較少，在手術(shù)時(shí)間上沒有體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，有待更大樣本的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，經(jīng)劍突下入路行胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療前縱隔腫瘤與經(jīng)肋間入路相比，具有術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量少，術(shù)后胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短，術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢(shì)，是一種安全可靠的手術(shù)方式，值得推廣。