王德淼，尚培中，蔣童新，張 偉

(1.河北懷來世濟(jì)醫(yī)院 普通外科，河北 懷來 075400；2.中國人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院 普通外科，河北 張家口 075000)

小腸脂肪瘤是一種少見的良性間葉組織腫瘤，既往臨床上少見，近年隨著國人脂質(zhì)食品攝入量的增加，過剩蓄積或代謝障礙引發(fā)的小腸脂肪瘤發(fā)病率逐漸上升。多層螺旋CT(multislice spiral computed tomography，MSCT)等影像檢查技術(shù)的發(fā)展，顯著提高了對該病的診斷水平。消化內(nèi)鏡技術(shù)、腹腔鏡及機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展，為該病的微創(chuàng)治療提供了更多選擇。現(xiàn)綜述近年來有關(guān)小腸脂肪瘤診斷與治療進(jìn)展如下。

1 小腸脂肪瘤的病因

小腸脂肪瘤發(fā)病原因目前尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)[1-2]：①全身脂肪代謝障礙；②腸源性脂肪代謝障礙(Whipple病)；③炎癥刺激腸道導(dǎo)致結(jié)締組織變性；④組織內(nèi)纖維小梁的腺管周圍脂肪浸潤；⑤組織的淋巴供應(yīng)和血液循環(huán)發(fā)育不良或發(fā)生障礙，導(dǎo)致脂肪沉積于腸壁；⑥胚胎發(fā)育中腸旋轉(zhuǎn)異常；⑦腸營養(yǎng)紊亂等。小腸脂肪瘤分化良好，生長緩慢，按瘤體的生長方式及其與腸壁的位置關(guān)系可分為黏膜下型、肌間型、漿膜下型3種，其中，黏膜下型最多見，約占95%，肌間型和漿膜下型共約占5%[2-3]。黏膜下型脂肪瘤常向腸腔內(nèi)呈息肉樣凸出，個(gè)別蒂部較長者可呈懸垂?fàn)睿砻婺c黏膜可有潰瘍形成。肌間型脂肪瘤瘤體位于小腸壁內(nèi)，可同時(shí)向腸腔內(nèi)和腸腔外兩個(gè)方向生長，瘤體雖向腸腔內(nèi)凸出，但仍被覆正常小腸黏膜，表面漿肌層無明顯異常。漿膜下型脂肪瘤生長較少受阻，往往較大時(shí)才出現(xiàn)臨床癥狀?？拷c系膜緣的漿膜下型脂肪瘤應(yīng)與腸系膜脂肪瘤鑒別[4]。

2 小腸脂肪瘤的病理

小腸脂肪瘤手術(shù)切除標(biāo)本肉眼觀，大體多呈圓形、卵圓形、杵狀結(jié)節(jié)，可有完整菲薄的包膜或無明顯包膜，切面呈黃色，多為分葉狀，光澤油膩。光學(xué)顯微鏡下觀察瘤體由分化成熟的脂肪細(xì)胞組成，無異型性，呈多角形空泡狀，胞漿內(nèi)充滿脂滴，將胞核擠至邊緣，呈卵圓形濃染。由于瘤體內(nèi)常有纖維結(jié)締組織間隔，可將瘤細(xì)胞分成多個(gè)小葉樣結(jié)構(gòu)。

3 小腸脂肪瘤的臨床表現(xiàn)

在小腸良性腫瘤中，脂肪瘤的發(fā)病率低于平滑肌瘤和腺瘤等，占消化道良性腫瘤的4%、脂肪瘤的20%～25%。從兒童至老年，小腸脂肪瘤在所有年齡段均可發(fā)病，但以中老年人居多，男女發(fā)病率是否存在差異尚無定論[5-7]。雖然小腸各部位均可發(fā)病，但以回腸脂肪瘤最多見，約占全部病例的50%～60%，十二指腸和空腸各約占20%～25%[1,8]。小腸脂肪瘤以單發(fā)性居多，多發(fā)性少見[9]。多發(fā)性小腸脂肪瘤需與小腸脂肪瘤病鑒別，后者系脂肪組織在腸黏膜下層不均勻地增生形成多發(fā)不規(guī)則腫塊，或均勻地沉積不形成腫塊，無明顯包膜[10]。

小腸脂肪瘤病程長短各異，其臨床表現(xiàn)與瘤體生長大小、部位及形態(tài)有關(guān)。瘤體直徑<1.5 cm的小腸脂肪瘤一般無癥狀或僅有輕微腹部不適，受小腸檢查手段限制，術(shù)前難以診斷，多在施行其他手術(shù)探查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)；瘤體直徑≥2.5 cm者可刺激腸腔引起腸蠕動(dòng)異?；蚬δ苷系K，影響腸內(nèi)容物的排泄，誘發(fā)腸套疊；瘤體直徑>4 cm的巨大脂肪瘤多可出現(xiàn)腹內(nèi)腫塊、腹痛、腹瀉、腹脹、腸梗阻等，一些患者瘤體黏膜可有灶性糜爛，甚至形成潰瘍導(dǎo)致出血、黑便[7,11-12]。十二指腸黏膜下型脂肪瘤凸向腸腔可致胃出口梗阻[13]，環(huán)形生長的較大肌間型脂肪瘤可致腸腔狹窄或梗阻，巨大的漿膜下型小腸脂肪瘤可引起腸扭轉(zhuǎn)或壓迫周圍臟器，墜入盆腔時(shí)易誤診為其他腫瘤[14]。

4 小腸脂肪瘤的診斷

4.1 小腸脂肪瘤的影像診斷

影像檢查是小腸脂肪瘤重要的診斷學(xué)方法，一項(xiàng)檢查技術(shù)難以確診時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用多項(xiàng)檢查技術(shù)。①X線平片：對未發(fā)生腸套疊者難以診斷，對已發(fā)生腸套疊者，可見腸腔內(nèi)臘腸樣軟組織腫塊影，伴有梗阻時(shí)可見積液、積氣。②X線鋇劑造影：腸腔內(nèi)可見卵圓形充盈缺損，邊緣光滑，一些患者可呈輕度分葉，密度低，透光度高，由于附近腸壁柔軟，腹部加壓檢查可見周圍腸黏膜皺襞變平或消失，充盈缺損發(fā)生一定的形態(tài)改變，如有腸套疊可見腸腔呈鷹嘴狀或錐形狹窄。③MSCT及其增強(qiáng)掃描：MSCT可連續(xù)采集數(shù)據(jù)，密度分辨率高，雖然瘤體較小的脂肪瘤可能會漏診，但MSCT在診斷小腸脂肪瘤方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，能直接顯示腸腔內(nèi)大小不等類圓形、卵圓形脂肪密度腫塊，CT值為-100 HU左右，增強(qiáng)后可有包膜強(qiáng)化，但瘤體無強(qiáng)化。MSCT掃描后全范圍重建有利于清楚顯示腸腔、腸壁細(xì)小病變以及瘤體與周圍臟器的關(guān)系，對小腸脂肪瘤的診斷具有較高的敏感性和特異性。對發(fā)生腸套疊者，通過曲面和多平面重組，可全面觀察不同密度的分層結(jié)構(gòu)，腸壁密度較高，套入的腸系膜脂肪層密度較低，套疊部長軸垂直于掃描層面時(shí)為同心圓征，如有一定角度形成斜切面，則表現(xiàn)為假腎征或慧星尾征，套疊的腸管管壁可見水腫、增厚，頭部所在腸腔內(nèi)可見脂肪瘤瘤體影像，系膜呈多層曲帶狀改變[15-17]。對瘤體較小者，口服2.5%等滲甘露醇作為對比劑施行MSCT小腸造影(MSCT enterography，MSCTE)，可提高空間分辨率高，適當(dāng)調(diào)整窗寬、窗位，可增加對脂肪組織檢查的敏感度，通過觀察其位置變化，可與腸腔內(nèi)脂肪團(tuán)或氣體鑒別[18]。將MSCTE與膠囊內(nèi)鏡聯(lián)合檢查，可提高小腸脂肪瘤的檢出率[19]。④磁共振：多模態(tài)磁共振小腸造影診斷小腸腫瘤的敏感度為97.59%，特異度為100%，準(zhǔn)確度為98.67%，其診斷效能與MSCT相當(dāng)，但不存在電離輻射，尤其適用于孕婦及兒童等不宜行MSCT檢查者[20-21]。⑤超聲檢查：呈均勻的偏高回聲，邊緣清晰，瘤體內(nèi)無明顯血流信號。對發(fā)生腸套疊者，可見邊界清晰、內(nèi)部回聲不均勻的腹部包塊，聯(lián)合低頻和高頻探頭有助于顯示腸套疊聲像圖特征[22]。

4.2 小腸脂肪瘤的內(nèi)鏡診斷

由于90%以上的小腸脂肪瘤表面黏膜完整，較小者不易發(fā)現(xiàn)，較大者內(nèi)鏡下可見腸腔內(nèi)黏膜下隆起，多呈半透明微亮的鮮黃色、淡黃色或橘紅色，表面光滑，活檢鉗觸壓可見彈性凹陷，由于血供受影響，色澤由粉紅變黃色，離開后可恢復(fù)原狀、原色，謂之“枕墊征”。黏膜下型脂肪瘤可見大小不等的瘤蒂，肌間型脂肪瘤不形成瘤蒂，漿膜下型脂肪瘤內(nèi)鏡下也看不到瘤蒂。黏膜完整的脂肪瘤瘤體表面很容易被活檢鉗抓起，形似撐起的帳篷，形成“帳篷征”。一般情況下，活檢不易取到腫瘤組織，在某一處反復(fù)活檢致黏膜層破潰，可見黏膜下層的黃色脂肪，即為“Nukedfat征”。少數(shù)表面黏膜頂部充血、糜爛或潰瘍，可看到脂肪突破黏膜層外露于腸腔，即“裸脂征”，類似于上皮性腫瘤，但腫瘤近基底部正常黏膜的存在是辨識黏膜下腫瘤的特征。在行電子結(jié)腸鏡檢查時(shí)，經(jīng)回盲瓣向末段回腸逆向插入，有助于檢出30 cm范圍內(nèi)的回腸脂肪瘤[23]。膠囊內(nèi)鏡可顯示小腸黏膜改變累及范圍，對黏膜下型脂肪瘤的診斷有一定價(jià)值。內(nèi)鏡超聲有助于減少漏診，顯著提高診斷正確率，對制定治療方案具有重要指導(dǎo)意義[24]。

5 小腸脂肪瘤的治療

手術(shù)切除是治療小腸脂肪瘤的基本方法，主要有消化內(nèi)鏡下切除、腹腔鏡下切除、機(jī)器人切除、開腹切除等4種。消化內(nèi)鏡下切除技術(shù)主要應(yīng)用于十二指腸脂肪瘤和距回盲瓣較近的回腸脂肪瘤，較小的黏膜下型脂肪瘤可采取單純內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)或氣囊輔助內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療[25-26]，較大者可在內(nèi)鏡下施行套扎法予以切除[27-29]；位于回腸末段的脂肪瘤采用雙腔內(nèi)鏡可同時(shí)操作異物鉗和尼龍繩，將瘤體牽拉至盲腸，使操作空間變大，降低手術(shù)難度，提高成功率，通過分期圈套結(jié)扎，可減少腸穿孔等并發(fā)癥[30]。但各種空腸脂肪瘤、大部分的回腸脂肪瘤及各種肌間型、漿膜下型十二指腸脂肪瘤，內(nèi)鏡切除困難較大，目前采用最多的治療方法是腹腔鏡手術(shù)，為減少手術(shù)創(chuàng)傷，便于術(shù)中準(zhǔn)確定位，必要時(shí)可予腹腔鏡與內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合治療[31]。對發(fā)生腸套疊者，可先試行內(nèi)鏡或/和腹腔鏡治療，如能獲成功，則可避免開腹手術(shù)，減輕創(chuàng)傷，加快康復(fù)過程[32]。由于內(nèi)鏡、腹腔鏡、機(jī)器人治療只能依靠器械操作，對并發(fā)慢性腸梗阻導(dǎo)致近端腸管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張的腸套疊患者，腸壁水腫、增厚，腸管箍緊度高，套疊復(fù)位十分困難，若撕破或切破腸管致使腸內(nèi)容物外流可引起腹腔污染，對此類患者改行開腹手術(shù)，可靈活運(yùn)用手法施行復(fù)位，減少腹腔污染機(jī)會。位于十二指腸第二部、第三部的脂肪瘤手術(shù)切除部分腸壁后，可考慮施行Roux-en-Y吻合重建消化道[33]。由于小腸脂肪瘤屬良性病變，至今鮮見惡變報(bào)道，治療時(shí)應(yīng)遵循良性腫瘤手術(shù)原則，避免過度手術(shù)，在確保完整切除腫瘤的前提下，瘤體較小者切除后行腸修補(bǔ)術(shù)，較大者也可切除周圍少部分腸管，施行小腸端端吻合術(shù)[34]。由于瘤體較小的患者早期無任何臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者可能為多發(fā)性，因此開腹手術(shù)時(shí)應(yīng)重視對小腸全程觸摸探查，以免漏診漏治。

6 小腸脂肪瘤的預(yù)后

小腸脂肪瘤術(shù)后預(yù)后良好，手術(shù)切除后多數(shù)不再復(fù)發(fā)，但個(gè)別患者，尤其是多發(fā)性脂肪瘤，術(shù)后也有復(fù)發(fā)的臨床報(bào)道[35]。

7 結(jié) 語

小腸脂肪瘤雖不多見，但臨床報(bào)道病例逐年增加，應(yīng)重視和提高對該病的診斷能力，采取適宜和恰當(dāng)?shù)闹委煼椒āＴ贛SCT、消化內(nèi)鏡2種檢查的基礎(chǔ)上，配合其他檢查手段，有利于提高術(shù)前診斷正確率，避免過度治療。切除小腸脂肪瘤的技術(shù)方法既要根據(jù)病變部位、分型、大小、臨床表現(xiàn)等綜合評估，又要基于醫(yī)院設(shè)備條件和醫(yī)師技術(shù)水平，盡可能采取消化內(nèi)鏡、腹腔鏡或機(jī)器人等微創(chuàng)治療技術(shù)。