付海嘯，張 軒，劉 浩，王 凱，李騰騰

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，江蘇 徐州 221006)

現(xiàn)今，傳統(tǒng)授課講座仍是醫(yī)學(xué)和臨床教學(xué)中最為常用的教學(xué)方法[1]。面對(duì)面授課講座是一種古老的教學(xué)方式，對(duì)于傳播核心知識(shí)和概念既必要又有效，但研究表明[2-3]，講座對(duì)于醫(yī)學(xué)高等教育，尤其是專業(yè)課程，教學(xué)效果并不滿意。案例導(dǎo)入式教學(xué)法(CBL)是教育方法的一項(xiàng)有益嘗試[4]，在CBL中，根據(jù)特定的臨床案例進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)入式教學(xué)，并衡量學(xué)生的實(shí)習(xí)情況。這種教學(xué)從真實(shí)或假設(shè)的臨床描述開始，實(shí)習(xí)生參與臨床問題，從而獲得在真實(shí)和敏感臨床信息的情況下進(jìn)行批判性思考的能力，并發(fā)展成為具備責(zé)任感的醫(yī)生所需的思想和技能。這種方法利用受訓(xùn)者處理實(shí)際臨床病例的知識(shí)來改進(jìn)教學(xué)，醫(yī)學(xué)生可更好地理解學(xué)習(xí)和臨床技能之間的關(guān)系。有證據(jù)表明，基于案例的教學(xué)方法能夠提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)興趣，同時(shí)教師也對(duì)這種教育方法感到滿意。

迷你臨床評(píng)估練習(xí)(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)是一種臨床教師用于評(píng)估醫(yī)學(xué)生在真實(shí)臨床環(huán)境中表現(xiàn)的測(cè)量工具，評(píng)估結(jié)束教師及時(shí)將結(jié)果反饋給學(xué)生，該方法兼有評(píng)估與教學(xué)的雙重效果[5]。Mini-CEX主要包括七個(gè)方面的評(píng)估指標(biāo)：醫(yī)療面談技能、體格檢查、專業(yè)素質(zhì)、臨床判斷、溝通技巧、組織效能以及整體臨床勝任能力，現(xiàn)已應(yīng)用于多層次、多學(xué)科的臨床教學(xué)中[6]。Mini-CEX更側(cè)重于臨床場(chǎng)景，將學(xué)生帶到真實(shí)的環(huán)境中可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)及思維技能和創(chuàng)造力。我們對(duì)普通外科實(shí)習(xí)生使用CBL聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)的方法，并測(cè)量這些干預(yù)措施對(duì)該群體學(xué)習(xí)效率和滿意度的影響，以期為改進(jìn)臨床教學(xué)方法提供相應(yīng)的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019-01—2020-01月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生80名，均為5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)且無(wú)工作經(jīng)歷。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各40人。其中實(shí)驗(yàn)組男17人，女23人；平均年齡(21.80±0.99)歲。對(duì)照組中男16人，女24人；平均年齡(21.75±0.95)歲。2組實(shí)習(xí)生年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

選擇6名普外科主治醫(yī)師以上職稱的臨床教師帶教，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生均由這6名教師帶教。教師在正式帶教前進(jìn)行系統(tǒng)的CBL及Mini-CEX培訓(xùn)，統(tǒng)一學(xué)習(xí)Mini-CEX的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并訓(xùn)練多次盡量使教師間測(cè)評(píng)同質(zhì)化。根據(jù)《徐州醫(yī)科大學(xué)臨床專業(yè)本科畢業(yè)生臨床實(shí)踐能力考核內(nèi)容與要求》外科學(xué)考試內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，教學(xué)內(nèi)容主要為：病史采集、病例分析、體格檢查、醫(yī)患溝通、外科無(wú)菌術(shù)、外科基本技能操作以及人文關(guān)懷。2組授課內(nèi)容與時(shí)間統(tǒng)一。

對(duì)照組：按照常規(guī)的臨床帶教方式進(jìn)行統(tǒng)一理論授課，每周固定時(shí)間舉辦理論小講座或臨床常見病例討論(形式為PPT結(jié)合視頻教學(xué))。授課前教師系統(tǒng)備課，分別講解病史采集、病例分析、體格檢查、醫(yī)患溝通、外科無(wú)菌術(shù)、外科基本技能操作及人文關(guān)懷與臨床操作要點(diǎn)，學(xué)生聽課做筆記，最后正式進(jìn)入臨床。根據(jù)普外科實(shí)習(xí)教學(xué)大綱，2周舉辦一次實(shí)踐操作學(xué)習(xí)，講授形式主要為PPT結(jié)合模擬人教學(xué)。教學(xué)過程中選用的病種為普通外科常見病與多發(fā)病為主，如急性闌尾炎、急性結(jié)石性膽囊炎、腹股溝疝等。

實(shí)驗(yàn)組：應(yīng)用CBL聯(lián)合Mini-CEX的教學(xué)方法，將學(xué)生分成5組，每組5～6名。授課前教師準(zhǔn)備一份真實(shí)的臨床病例，授課時(shí)讓組間住院醫(yī)師分別扮演患者、家屬、接診醫(yī)生等不同角色，以案例教學(xué)方式引出疾病，最后教師結(jié)合具體案例的相應(yīng)環(huán)節(jié)開展臨床授課。實(shí)施CBL教學(xué)后，教師選用普外科真實(shí)的臨床病例，在實(shí)際臨床工作中應(yīng)用Mini-CEX進(jìn)行評(píng)估并及時(shí)將評(píng)估結(jié)果反饋給學(xué)生。評(píng)估中所選用的病種為普通外科常見病與多發(fā)病為主。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

1.3.1 考試評(píng)價(jià)

在普外科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，統(tǒng)一參加出科考試，理論考試與實(shí)踐操作考試滿分均為100分，由醫(yī)院教育處統(tǒng)一出題。

1.3.2 Mini-CEX測(cè)評(píng)

在普外科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)的最后一周對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行Mini-CEX測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)由帶教老師在平時(shí)日常工作中的真實(shí)臨床環(huán)境中進(jìn)行，事先不告知，每次測(cè)評(píng)30 min左右。Mini-CEX測(cè)評(píng)主要包括七個(gè)方面：醫(yī)療面談技能、體格檢查、專業(yè)素質(zhì)、臨床判斷、溝通技巧、組織效能以及整體臨床勝任能力，測(cè)評(píng)中各項(xiàng)目分值為1～9分，1～3分為“不合格”，4～6分為“合格”，7～9分為“優(yōu)秀”。

1.3.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

測(cè)評(píng)考核結(jié)束后，發(fā)放教學(xué)效果評(píng)價(jià)調(diào)查問卷，主要從激發(fā)自主學(xué)習(xí)能力、提升臨床思維能力、提高臨床實(shí)踐操作能力、增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力及增加團(tuán)隊(duì)合作能力方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。每個(gè)項(xiàng)目按5、4、3、2、1進(jìn)行5級(jí)評(píng)分，分別計(jì)5～1分。共發(fā)放問卷80份，收回有效問卷80份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 出科考試成績(jī)比較

出科考試分為理論考試與臨床操作能力考核，根據(jù)《徐州醫(yī)科大學(xué)臨床專業(yè)本科畢業(yè)生理論考試大綱》及《徐州醫(yī)科大學(xué)臨床專業(yè)本科畢業(yè)生臨床實(shí)踐能力考核內(nèi)容與要求》，由醫(yī)院教育處統(tǒng)一出題，臨床操作能力考核主要包括病史采集、病例分析、體格檢查、醫(yī)患溝通、外科無(wú)菌術(shù)、外科基本技能操作以及人文關(guān)懷。

實(shí)驗(yàn)組出科理論考試成績(jī)、實(shí)踐操作考試成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表1)。

表1 理論考試成績(jī)與實(shí)踐操作考試成績(jī)比較分)

2.2 Mini-CEX評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表2)。

表2 Mini-CEX測(cè)評(píng)成績(jī)比較分)

2.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組教學(xué)方法滿意度各項(xiàng)目評(píng)價(jià)得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.01)(表3)。

表3 教學(xué)方法滿意度調(diào)查結(jié)果比較分)

3 討 論

傳統(tǒng)教學(xué)方式延續(xù)至今仍為一種經(jīng)濟(jì)高效的理論授課形式，但并不適宜高年級(jí)醫(yī)學(xué)生，他們需要培養(yǎng)高效的溝通和臨床思維能力[7-8]。個(gè)人移動(dòng)終端設(shè)備可幫助醫(yī)學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)獲得有效信息，允許他們積極思考和提問，指導(dǎo)他們獲取新信息，這些都是重要的教學(xué)組成部分[9-10]。CBL和Mini-CEX旨在建立真實(shí)的醫(yī)學(xué)場(chǎng)景，鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性，從“我被教育”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔蚁雽W(xué)”。隨著生命科學(xué)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，普通外科經(jīng)典理論及實(shí)踐技術(shù)不斷創(chuàng)新，實(shí)習(xí)生系統(tǒng)全面掌握臨床理論知識(shí)與實(shí)踐操作能力尤為重要。培訓(xùn)過程中實(shí)習(xí)生須掌握問診技能、體檢技能、溝通技能和基本臨床操作程序等基本臨床技能。Mini-CEX建立了真實(shí)臨床場(chǎng)景學(xué)習(xí)模式，這種模式的特點(diǎn)是更切合實(shí)際的醫(yī)患交流溝通，因此可實(shí)現(xiàn)真實(shí)場(chǎng)景化、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)對(duì)從容的教學(xué)目標(biāo)。同時(shí)，通過導(dǎo)入臨床案例，CBL強(qiáng)調(diào)教師指導(dǎo)，幫助學(xué)生形成更有效的綜合臨床思維習(xí)慣。鑒于此，我們應(yīng)用Mini-CEX結(jié)合CBL的教學(xué)方法，以期兩者能夠相輔相成。

CBL基礎(chǔ)是病歷分析，目的是恢復(fù)真實(shí)的臨床場(chǎng)景，并促使學(xué)生確定和發(fā)展新的學(xué)習(xí)領(lǐng)域。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，CBL注重結(jié)果，注重培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬐评砟芰?。在真?shí)案例中，教師提出問題，學(xué)生整合所學(xué)知識(shí)進(jìn)行分析、推理，最終解決問題。CBL要求教師投入大量時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)備，以積累足夠數(shù)量的病例支持臨床教學(xué)。CBL要求教師為學(xué)生設(shè)計(jì)一系列問題進(jìn)行討論，導(dǎo)致學(xué)生缺乏對(duì)學(xué)習(xí)體驗(yàn)的主動(dòng)積極參與和缺乏熱情。Mini-CEX把學(xué)生放在課堂過程的中心和主導(dǎo)地位，要求他們?cè)谡n前花大量時(shí)間準(zhǔn)備問題和材料，更為強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主觀能動(dòng)性；然而，缺乏教師指導(dǎo)可能導(dǎo)致學(xué)生錯(cuò)過教學(xué)重點(diǎn)，影響教學(xué)質(zhì)量。我們采取Mini-CEX結(jié)合CBL的教學(xué)方法，可更好地實(shí)現(xiàn)促進(jìn)學(xué)生有效、高質(zhì)量的學(xué)習(xí)。臨床帶教教師應(yīng)用Mini-CEX在實(shí)際臨床工作中直接觀察學(xué)生各方面的表現(xiàn)，然后通過量表評(píng)估即時(shí)反饋，能夠以考促學(xué)，促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)[11-12]。醫(yī)學(xué)專業(yè)是一個(gè)實(shí)踐性很強(qiáng)的專業(yè)，需要獲得科學(xué)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，CBL和Mini-CEX為學(xué)習(xí)者提供了一個(gè)很好的機(jī)會(huì)，可想象自己在真實(shí)情況下與患者交流，并在類似的臨床情況下表現(xiàn)得更好。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組出科考核理論成績(jī)、實(shí)踐操作考核成績(jī)、Mini-CEX量表測(cè)評(píng)得分及教學(xué)效果評(píng)價(jià)均高于對(duì)照組。

CBL聯(lián)合Mini-CEX在普外科臨床教學(xué)中有以下優(yōu)點(diǎn)：①CBL通過臨床真實(shí)事件，實(shí)習(xí)醫(yī)師能夠角色扮演直接進(jìn)行體驗(yàn)，能夠很好的提高臨床勝任能力[13]；②教學(xué)過程中真實(shí)臨床事件的發(fā)生、發(fā)展能夠有效提升實(shí)習(xí)醫(yī)師形象思維能力；③教學(xué)環(huán)境寬松和諧，能有效提升實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性，通過輪流角色扮演，兼顧各個(gè)環(huán)節(jié)，激發(fā)自身潛能，明確自身不足[14]；④帶教老師應(yīng)用Mini-CEX實(shí)時(shí)反饋，達(dá)到以點(diǎn)帶面的效果，不但讓實(shí)習(xí)醫(yī)師熟練地掌握普通外科中臨床實(shí)踐的重點(diǎn)內(nèi)容，還能夠舉一反三掌握其他知識(shí)，能夠全面判斷住院醫(yī)師對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度[15]；⑤CBL與Mini-CEX相結(jié)合在課程理解能力、溝通能力、臨床思維能力、自學(xué)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力和知識(shí)吸收能力等方面對(duì)學(xué)生產(chǎn)生了積極影響。

傳統(tǒng)臨床帶教模式注重統(tǒng)一性和規(guī)范性，在一定程度上可能會(huì)導(dǎo)致住院醫(yī)師在實(shí)際臨床工作中過于重理論輕實(shí)踐。CBL聯(lián)合Mini-CEX作為一種新的臨床教學(xué)模式可有效提高實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)效果和臨床技能，但仍需進(jìn)一步深入探討研究完善。