楊正 蒙城縣醫(yī)療保障局

一、醫(yī)療保險概述

醫(yī)療保險屬于一種全民性社會福利，是社會五險的重要組成部分。醫(yī)療保險有一個重要特點，即國家強制性，因此人們可帶病投保，這種互助性、普惠性是其他保險無法相比的。醫(yī)療保險主要分為職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險兩類，其中職工醫(yī)療保險指的是單位依據(jù)國家規(guī)定為公司職員購買基本醫(yī)療保險，而居民醫(yī)療保險是在人們沒有參加購買職工醫(yī)療保險同時無任何醫(yī)療保障的情況下參加社會醫(yī)療保險。職工、居民兩類醫(yī)療保險的保障對象、繳費對象、繳費標(biāo)準(zhǔn)、繳費年限、待遇標(biāo)準(zhǔn)均有所不同：前者的保障對象主要是企業(yè)職工，后者則為城鄉(xiāng)居民；前者需要職工本人和用人單位共同按比例繳納醫(yī)療保險費用，后者需居民本人自行繳費；前者需職工和用人單位按月按比例繳費，后者通常一年繳費一次；前者繳費年限有所限定，各省市規(guī)定不同，后者無繳費年限限定，參保并繳費就可以享受醫(yī)療保險待遇，若停止繳費就會停止享受；前者報銷比例和報銷限額均高于后者。

醫(yī)療保險的報銷方法是大眾比較關(guān)注的，其實醫(yī)療保險用途非常簡單，主要就是在人們生病時國家為你出錢看病，以減輕患者生活負(fù)擔(dān)。從本質(zhì)上看，醫(yī)療保險屬于一種報銷性產(chǎn)品，會在人們生病時按照比例報銷部分醫(yī)療費用，不過醫(yī)療保險并不是所有醫(yī)療費用都可報銷。此時會有人有疑問：醫(yī)療保險能報銷哪些費用呢？為了盡量讓醫(yī)療保險幫助我們報銷醫(yī)療費用，首先要了解醫(yī)療保險具體報銷范圍。醫(yī)療保險報銷有兩大前提條件，其一為定點醫(yī)院，其二為三大目錄內(nèi)費用。定點醫(yī)院主要指的是社保部門所公布的居民轄區(qū)范圍內(nèi)具備社保醫(yī)療資格相應(yīng)醫(yī)院名單，人們可以根據(jù)所公布醫(yī)院名錄選定就診診所。這其中，健康保障定點醫(yī)院就被區(qū)分為甲型診所、乙類診所，甲類診所又分為一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級診所，診所級別越高代表其等級越高。投保人士可選擇醫(yī)療保險的定點醫(yī)院，選擇數(shù)量通常為四，而且其中還必須包括一家社區(qū)診所。而三大目錄內(nèi)費用當(dāng)中的三項為重要目錄，主要是指治療項目目錄、醫(yī)療用藥目錄以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。在醫(yī)療保險目錄當(dāng)中，甲類目錄藥品能全部報銷，乙類目錄藥品可報銷一定比例，其余部分需個人自付。診療項目目錄中，所含項目必須屬于臨床應(yīng)用診療所必需的且安全合理的，并且收費必須合理，收費標(biāo)準(zhǔn)也主要是由物價部門所規(guī)定，但是并不包括某些特定的治療項目，如牙齒矯治、體檢等。醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施目錄，主要指的是由國家定點醫(yī)療機構(gòu)為病人提供并且為病人在進(jìn)行診療、檢查、護(hù)理等期間需要的有關(guān)服務(wù)設(shè)施。要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險的服務(wù)功能，人們在就醫(yī)購藥時必須注意滿足這兩個要求。

二、醫(yī)療保險統(tǒng)計工作的作用

（一）統(tǒng)計數(shù)據(jù)公示可以強化社會監(jiān)督

醫(yī)療保險經(jīng)辦機關(guān)定期對基金的實際支付狀況、定點醫(yī)療單位數(shù)量調(diào)整完成狀況、單病種結(jié)算醫(yī)療費的實際繳納狀況以及重大數(shù)據(jù)分析等信息實行公示，可以加強社會監(jiān)督，因此增強了醫(yī)療保險管理工作的透明度，合理疏導(dǎo)了與定點醫(yī)療單位雙方的良性競爭，正確引導(dǎo)了參保人合理的基本健康趨向，有效維護(hù)了參保人的基本健康利益。

（二）為指導(dǎo)醫(yī)療保險管理工作提供參考依據(jù)

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過與國家定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理協(xié)議》進(jìn)行醫(yī)療保險監(jiān)管。對上年度各定點診療單位的合同執(zhí)行情況開展大數(shù)據(jù)分析，以及時發(fā)現(xiàn)合同管理中出現(xiàn)的新情況、新問題，進(jìn)一步調(diào)整完善合同內(nèi)容，并確定下一步的管理工作重點，形成規(guī)范、公正、科學(xué)的收費核算管理指標(biāo)體系，逐步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療活動，嚴(yán)格限制醫(yī)藥費用的開支，以減輕醫(yī)療保險人的經(jīng)濟(jì)壓力，達(dá)到醫(yī)療“高效、低耗、質(zhì)優(yōu)”的管理目標(biāo)。

（三）為基金的健康運行提供預(yù)警預(yù)報

通過日常審計、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測和財務(wù)收支情況調(diào)查，分季、半年、全年通過對基金財務(wù)的收支狀況、疾病類型、患病人群、起病日期、疾病總額和基金費用類型等數(shù)據(jù)分析，預(yù)測基金財務(wù)收支的變化趨勢和動態(tài)運行狀況，及時發(fā)布預(yù)警預(yù)報信號，管理者適時采取相應(yīng)舉措，有效化解基金經(jīng)營風(fēng)險。

（四）為醫(yī)療保險政策與決策的制定提供科學(xué)依據(jù)

數(shù)據(jù)監(jiān)控工作可以讓醫(yī)療保險管理人員準(zhǔn)確掌握醫(yī)療保險政策實施狀況、基金支出狀況、醫(yī)療保險管理工作狀況等，為醫(yī)療保險管理人員提供監(jiān)測和決策的依據(jù)，有助于完善醫(yī)療保險管理制度和規(guī)范醫(yī)療保險活動。

三、醫(yī)療保險基金統(tǒng)計分析的重點

統(tǒng)計分析的工作要點是加強對基金支出的大數(shù)據(jù)分析，管理者通過數(shù)據(jù)分析采取相應(yīng)對策，以實現(xiàn)基金收入連續(xù)、平穩(wěn)的增加，有效控制基金合理費用。

（一）基金征繳的分析

統(tǒng)計參加職工人員（在職、退休）、參保居民人數(shù)（少年兒童、大學(xué)生、成年人）、征繳基數(shù)、征收比例、統(tǒng)賬比例等，以分析基金征收模式能否健康，是否能繼續(xù)發(fā)展，以及有沒有明顯的上升渠道和空間，并尋找影響基金征繳工作的積極和消極因素，從而采取相應(yīng)對策，以確?；鹗杖脒B續(xù)、平穩(wěn)地上升。

（二）基金支出的分析

1.門診費用分析

（1）參保人在定點藥店的消費分析

統(tǒng)計分析社保卡在定點藥房的消費狀況（處方藥、非處方藥），分析常見慢性疾病的發(fā)生類型、患病群體、發(fā)生時段和醫(yī)療費承擔(dān)水平等，分析個人賬戶的資金使用率，掌握了哪些群體個人賬戶不夠使用，哪些群體賬戶資金積累較多，并為政府及時調(diào)控提供了依據(jù)，具體包括：調(diào)整個人賬戶計提比率，出臺并完善門診統(tǒng)籌管理政策等。

（2）門診統(tǒng)籌費用分析

近幾年，一部分市區(qū)開展了社會醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌試點工作，社會醫(yī)療機構(gòu)門診在與參保人簽約后，門診醫(yī)療費便可及時報銷，依據(jù)參保人的身份進(jìn)行報銷，統(tǒng)計門診的主要職責(zé)是統(tǒng)籌簽約人數(shù)和就診人數(shù)等，主要工作是了解基本醫(yī)療需求和健康狀況、社會慢性病的發(fā)生率情況、門診綜合負(fù)擔(dān)水平、門診統(tǒng)籌經(jīng)費開支對基金支付情況的影響等，為及時調(diào)控門診報銷限額和比例，并提出了社會慢性病防控工作對策，為指導(dǎo)參保人到社區(qū)看病等工作提供了重要依據(jù)。

（3）門診大病費用分析

按參保人的身份類型以及各一、二、三類、社區(qū)等的醫(yī)療機構(gòu)，對接診人數(shù)、疾病年齡、病種劃分、醫(yī)療費的支付方式與費用結(jié)構(gòu)等來做統(tǒng)計分析，讓門診大病的費用得到進(jìn)一步的剖析，以便后續(xù)工作的進(jìn)行。

2.住院費用分析

醫(yī)療保險經(jīng)辦機關(guān)和定點醫(yī)院資金核算的重點是住院結(jié)算，住院核算直接影響基金的支付。按照參保人群（參保職工分在職、離退休；城鎮(zhèn)居民分成年人、少年兒童、大學(xué)生等），分為一、二、三類、社區(qū)等醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行。①費用種類：藥品費（目錄內(nèi)，目錄外）、檢查治療費（政策內(nèi)，政策外）、服務(wù)實施（政策內(nèi)，政策外）。②費用構(gòu)成（統(tǒng)籌金支付，自費、自付）。③對住院費用人數(shù)、平均住院人數(shù)、均次費用、住院日數(shù)以及平均床日費用等的統(tǒng)計分析。

（1）住院人次分析

分析區(qū)域內(nèi)住院總?cè)藬?shù)的增加狀況和具體各醫(yī)院對不同時期參保人群住院人次的增減變動狀況，分析哪個月或季度內(nèi)住院人數(shù)較多，分析住院人數(shù)的增加情況是否合理，是否存在非正常原因，分析哪個醫(yī)院的重復(fù)住院人數(shù)最多，是否出現(xiàn)分解住院情況，并采取了相應(yīng)對策。例如：住院4次及4次以上的非惡性腫瘤放化療患者，可考慮是否為掛床住院；同一病種15日內(nèi)2次返院，多為分解住院。

（2）住院天數(shù)分析

對于所有醫(yī)院中較為普遍的慢性病住院平均時間以及每人平均的住院天數(shù)進(jìn)行總括計算，根據(jù)結(jié)果對于清楚顯現(xiàn)大于平均值的醫(yī)院增強病歷的檢查與審核，同時統(tǒng)計其醫(yī)療費用，細(xì)致分析其是不是存有小病大治以及刻意伸長住院時間等違章違規(guī)現(xiàn)象。

（3）費用結(jié)構(gòu)分析

全面解析醫(yī)療組織參保人醫(yī)療消費的主要承擔(dān)人的住院費用結(jié)構(gòu)，特別注意二級醫(yī)院以及三級醫(yī)院的實際狀況，這樣更加有助于對醫(yī)療費用的消費以及基金開支進(jìn)行控制管理?？偫ㄓ嬎闩c分析次均費用、住院總醫(yī)療支出、床日費用平均值、醫(yī)療藥品占據(jù)比例、常見病歷醫(yī)療消費等，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)研究人均醫(yī)療費用不斷增加的重要原因，了解是否出現(xiàn)醫(yī)療費用異?，F(xiàn)象，明確哪家醫(yī)院中的醫(yī)療服務(wù)更加經(jīng)濟(jì)實惠，正確地指引參保者的就醫(yī)意向，正確規(guī)范各個醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)。

（4）住院病種分析

根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，當(dāng)前國內(nèi)的慢性病患者大約有2.6億，其醫(yī)療支出占據(jù)醫(yī)療費用總額的百分之七十左右，同時數(shù)據(jù)表明在未來20年，大于40歲的慢性病患者會提高一到兩倍，隨之導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)也會逐漸增強，造成無法有效管理控制慢性病患者的醫(yī)療開銷。在醫(yī)療專家的指引下，對于臨床診斷明晰、治療手段規(guī)范化、治療效果清晰、個體費用支出差距較小的疾病種類或者治療方法實施單病種的限額結(jié)算，對于醫(yī)療技術(shù)難度較高、治療手段先進(jìn)、醫(yī)療費用支出較多的病種僅僅只讓?？漆t(yī)院以及三級醫(yī)院進(jìn)行承做。增強常見慢性病歷的研究，制作編訂常見慢性病種的預(yù)防措施以及治療方案，推延慢性病患者的發(fā)病時間，積極指引人們“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的行為，這樣就能夠有效緩解大醫(yī)院的就診壓力，同時又能減少醫(yī)療費用的開支，有效降低醫(yī)療保險基金的開支。

（5）藥品、診療項目的使用分析

總括計算所有醫(yī)院中各個特定藥品的應(yīng)用情況、使用頻率、出院時的帶藥數(shù)額以及藥品種類，全面解析患者是不是存有亂用特定藥品、超過應(yīng)用藥量、超過病患用藥數(shù)量以及反復(fù)應(yīng)用特定藥品等不合規(guī)應(yīng)用現(xiàn)象?？偨Y(jié)計算大型X光、彩超、CT等實驗室以及輔助檢查等陽性概率，清楚了解到醫(yī)院中是不是存有反復(fù)檢查、任意提高診療項目的現(xiàn)象。

（三）基金運行情況分析

依照醫(yī)療基金的收入、支出以及結(jié)余的數(shù)據(jù)對于醫(yī)療基金能否保持收支平衡狀態(tài)進(jìn)行深入分析，是否會出現(xiàn)醫(yī)療基金略有結(jié)余的情況，詳細(xì)分析其實不會出現(xiàn)運行風(fēng)險的情況，如果存在運行風(fēng)險，那么對其存在的風(fēng)險程度在什么級別等進(jìn)行分析。醫(yī)院的主管部門以及專業(yè)人員依照統(tǒng)計的數(shù)據(jù)結(jié)果對于未來將會面對的風(fēng)險情況進(jìn)行清楚明了的分析、預(yù)測以及相關(guān)評估，積極應(yīng)用正確、高效的預(yù)防措施以及緩解措施，有效防止產(chǎn)生運行風(fēng)險，最大程度上保證醫(yī)療基金的運行安全。

四、加強醫(yī)療保險統(tǒng)計工作的方法

（一）健全醫(yī)療保險管理制度

依照城市中的醫(yī)療保險以及病人就診情況，結(jié)合醫(yī)院的實際狀況制定完善的醫(yī)療保險管理、醫(yī)療保險費用控制等規(guī)章制度，使醫(yī)療保險病患的就診、住院、醫(yī)療診治、費用結(jié)算的全部過程更加規(guī)整，從各個規(guī)章制度上保證醫(yī)療保險控制管理的正確實行。

（二）做好溝通協(xié)調(diào)，維護(hù)患者及醫(yī)院利益

醫(yī)院的醫(yī)療保險辦是醫(yī)院、醫(yī)療保險中心以及病患的最佳溝通渠道，通過對醫(yī)療保險費用支出進(jìn)行有效控制管理，同時進(jìn)行詳細(xì)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，找到信息依據(jù)，不斷與醫(yī)療保險中心、財政局以及衛(wèi)計委進(jìn)行協(xié)調(diào)交流，最終進(jìn)一步確保醫(yī)療參保病患的醫(yī)療費用支出，同時也為醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展提供更加穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來源。除此之外，醫(yī)院的醫(yī)療保險辦不但要與醫(yī)療中心等相關(guān)機構(gòu)進(jìn)行積極的溝通，還應(yīng)該不斷增強與醫(yī)院中的醫(yī)務(wù)處、財務(wù)處等部門進(jìn)行交流以及協(xié)調(diào)，推動醫(yī)療保險項目的順利開展。另外，與各個臨床科室進(jìn)行有效交流，確保臨床科室積極宣傳醫(yī)療保險政策，并且聆聽臨床診治醫(yī)生對于醫(yī)用保險的合理管理建議以及相關(guān)意見。

（三）加強督查考核，控制醫(yī)療保險費用

醫(yī)療保險管理工作的著重點在于醫(yī)療保險費用的管理。病人的著床情況一般是由醫(yī)療保險辦聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部聯(lián)合巡查的，主要巡查內(nèi)容是《自費項目知情同意書》的簽署情況以及病人的醫(yī)療費用開銷情況，醫(yī)療保險用藥及收費工作存在問題的科室會及時整改，避免不合理費用的出現(xiàn)。醫(yī)療保險中心從2012年起總額控制成為醫(yī)療保險費用主要結(jié)算方式，分科定額的方法，各病區(qū)、診療組往年醫(yī)療保險平均每次的費用以及醫(yī)療保險總費都會被作為參照，同時依據(jù)學(xué)科發(fā)展和每個科室的現(xiàn)狀來編制考核標(biāo)準(zhǔn)，以保證醫(yī)療保險病人的費用總額得到嚴(yán)格的控制，同時編制獎懲制度、加強督查考核，使醫(yī)療費用的上漲幅度得到有效控制。

（四）提高人員素質(zhì)，夯實工作基礎(chǔ)

不斷加強理論實踐的學(xué)習(xí)，定期接受培訓(xùn)，提高工作能力是統(tǒng)計工作人員應(yīng)該對自己的嚴(yán)格要求。不斷開展醫(yī)療保險改革工作，加強醫(yī)療保險管理，更好地服務(wù)于醫(yī)藥事業(yè)。

（五）加強統(tǒng)計調(diào)查，提高統(tǒng)計水平

依據(jù)保險統(tǒng)計制度，完善統(tǒng)計工作的調(diào)查手段，結(jié)合當(dāng)?shù)噩F(xiàn)狀，建立醫(yī)療保險狀況的統(tǒng)計指標(biāo)體系以保證統(tǒng)計報告的質(zhì)量，及時有效地反映醫(yī)療保險的發(fā)展情況，加強統(tǒng)計調(diào)查組的人員，提高統(tǒng)計水平。

五、結(jié)語

患者的醫(yī)療需求因為全民醫(yī)療保險制度得到了大幅度的釋放，醫(yī)療保險制度改革為醫(yī)院帶來了更多的機遇與挑戰(zhàn)。一部分的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，因為籌資少的原因，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支出多于收入，大量墊付的資金無法回籠，因此，一方面政府部門應(yīng)增加籌資渠道，保障患者合理醫(yī)療，另一方面醫(yī)院還要不斷加強管理，多部門協(xié)作，從控制藥品及耗材使用、減少平均住院日等方面嚴(yán)格控制成本，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下合理控制醫(yī)療保險費用，維護(hù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金安全。

綜上所述，醫(yī)療保險基金是給百姓的一種保障，而醫(yī)療保險統(tǒng)計工作應(yīng)不斷適應(yīng)新形勢、新時代的發(fā)展，為經(jīng)辦機構(gòu)加強醫(yī)療保險管理保駕護(hù)航，通過醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師制度的開展和實施，醫(yī)師在診療期間的檢查、用藥以及治療得到進(jìn)一步規(guī)范，基金使用效率的提高、基金安全運行的確保也得以實現(xiàn)。