徐洪偉

麻醉是一種常見(jiàn)、有科學(xué)依據(jù)的無(wú)痛醫(yī)療技術(shù)，可以暫時(shí)緩解患者的疼痛，為進(jìn)一步治療（如手術(shù)）打下良好基礎(chǔ)。小兒麻醉主要是指14歲以下兒童的麻醉。與成人相比，兒童年齡較小，身體發(fā)育還未成熟，精神狀態(tài)相對(duì)不穩(wěn)定，所以在麻醉中更容易受到不良因素影響，必須要在藥物選擇和劑量控制方面加以重視。近年來(lái)，隨著麻醉技術(shù)的提高和麻醉藥物的廣泛使用，兒童麻醉也更加安全。

然而，在麻醉前后仍應(yīng)采取一些預(yù)防措施，以確保成功完成小兒麻醉。

手術(shù)麻醉方式的選擇

隨著小兒外科手術(shù)的增多，麻醉方法也在不斷發(fā)展。常用的麻醉方法有全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、硬脊膜外麻醉（PCEA）、靜脈全麻等。那么，小兒手術(shù)中常采用哪種麻醉方式呢？

一般來(lái)說(shuō)，學(xué)齡前兒童由于身心發(fā)育不完全，對(duì)手術(shù)的配合度不高，對(duì)手術(shù)麻醉的反應(yīng)也不好，所以通常選擇全身麻醉。在入學(xué)后，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育變得更加完善，主要器官的結(jié)構(gòu)和功能也更加成熟時(shí)，如果與患兒的語(yǔ)言交流沒(méi)有障礙，且能配合聽(tīng)從醫(yī)生的指示，可以選擇局部麻醉，如皮內(nèi)局部麻醉或神經(jīng)阻滯的麻醉。最重要的是，應(yīng)該根據(jù)兒童的合作程度、手術(shù)的類型和位置進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定全身麻醉還是局部麻醉。

小兒麻醉的風(fēng)險(xiǎn)

很多家長(zhǎng)關(guān)心小兒麻醉的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，小兒外科手術(shù)需要全身麻醉。但兒童的耐受能力和大人不同，尤其對(duì)于一些特殊的小兒外科手術(shù)，如有外傷性的腸梗阻、疝氣以及嚴(yán)重的呼吸道疾病等，如果沒(méi)有做好術(shù)前評(píng)估工作，術(shù)中很容易出現(xiàn)呼吸困難、窒息、心跳驟停等意外。所以，術(shù)前一定要對(duì)患兒進(jìn)行全面的評(píng)估和預(yù)判，從而大大降低麻醉可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

相比較而言，兒童比成人更容易受到麻醉副作用的威脅。這是由于小兒的各個(gè)組織器官發(fā)育不健全，身體的防御和補(bǔ)償能力比成年人要差。然而，不能說(shuō)麻醉風(fēng)險(xiǎn)高就意味著手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。在此，以兩種方式說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題。一些重大的手術(shù)，如先天性心臟缺陷和緊急兒科手術(shù)，需要進(jìn)行重大和復(fù)雜的創(chuàng)傷手術(shù)，這種情況下，無(wú)論是全身麻醉還是局部麻醉，都比一般患兒麻醉的風(fēng)險(xiǎn)更大；而有些常規(guī)或選擇性手術(shù)，如疝氣手術(shù)、闌尾切除術(shù)和簡(jiǎn)單的創(chuàng)傷手術(shù)，在手術(shù)麻醉下發(fā)生事故的可能性或風(fēng)險(xiǎn)要低得多。

麻醉會(huì)使小兒變笨嗎

很多人認(rèn)為，在孩子的大腦尚未完全發(fā)育時(shí)使用麻醉劑會(huì)變傻。事實(shí)上，研究表明，目前常規(guī)的兒科手術(shù)麻醉不會(huì)影響腦組織的發(fā)育。如果父母覺(jué)得麻醉對(duì)孩子的大腦有影響，大多數(shù)出于兩個(gè)原因：一是對(duì)麻醉影響大腦的錯(cuò)誤心理暗示，以及對(duì)孩子的過(guò)度關(guān)注。二是在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，可能沒(méi)有提供足夠的麻醉和供氧支持，造成孩子術(shù)前、術(shù)后的行為或記憶發(fā)生一些變化（往往在術(shù)后恢復(fù)正常）。對(duì)于全身麻醉，F(xiàn)DA（美國(guó)食品及藥品管理局）認(rèn)為對(duì)3歲以上兒童的智力不會(huì)有影響。然而，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)處于發(fā)育期的3歲以下嬰幼兒，全身麻醉藥物是否對(duì)其存在影響還有爭(zhēng)議。

手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng)

最重要的是禁食。麻醉前常規(guī)限制經(jīng)口攝食，以減少胃內(nèi)容物，從而降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。然而，術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)加重患兒焦慮，還有可能導(dǎo)致低血容量和低血糖，尤其是嬰幼兒。一般來(lái)說(shuō)，已經(jīng)開(kāi)始食用固體食物，如米飯和肉的兒童應(yīng)該在手術(shù)前禁食6 h。如果孩子還小，正在喂養(yǎng)母乳或奶粉，在手術(shù)前6 h內(nèi)不能再進(jìn)食。鼓勵(lì)體健幼兒在擇期手術(shù)麻醉前2 h飲用清流質(zhì)，并向父母說(shuō)明哪些流質(zhì)可以飲用，包括水、口服補(bǔ)液溶液、不含果肉的澄清果汁等。必須服藥時(shí)，應(yīng)隨少量水送服。目前推薦的禁流質(zhì)時(shí)間越來(lái)越寬松，部分機(jī)構(gòu)甚至允許在快要手術(shù)時(shí)攝入清流質(zhì)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，將禁清流質(zhì)的時(shí)間縮短至麻醉前1 h，并不會(huì)增加麻醉誘導(dǎo)引起的反流、嘔吐或誤吸，但是對(duì)于一些特殊人群的禁食時(shí)間有些特殊處理，標(biāo)準(zhǔn)禁食指南適用于沒(méi)有胃排空異?；蛘`吸危險(xiǎn)因素的健康兒童。對(duì)于可能因并發(fā)癥（如糖尿?。┖?或胃腸道疾?。ㄈ缥甘彻芊戳鳌⑽赋鲅蚰c梗阻）而減慢或妨礙胃排空的患者，應(yīng)根據(jù)具體情況調(diào)整禁食安排和麻醉管理。另外，由于一些患兒不能清楚自我表達(dá)，以及家屬有時(shí)不能發(fā)現(xiàn)患兒吃了東西，那么可行術(shù)前胃部超聲檢查胃容量和胃內(nèi)容物。

如果孩子已經(jīng)具備自我表達(dá)能力，家屬記得要進(jìn)行安撫，但不要在術(shù)前做出不好的暗示，以免增加其抵觸心理。麻醉師也可以告訴孩子進(jìn)入手術(shù)室就是拍個(gè)照，或者在里面睡一覺(jué)就出來(lái)了，以減輕孩子的恐懼感。

還要注意的是，在孩子手術(shù)前，家長(zhǎng)要注意觀察其是否有感冒癥狀，如流鼻涕、咳嗽、發(fā)燒等。如果有，只要不是急診手術(shù)，要等孩子感冒好了再進(jìn)行手術(shù)治療。多項(xiàng)研究表明，當(dāng)前或近期發(fā)生過(guò)上呼吸道感染的兒童行全身麻醉時(shí)，發(fā)生圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件（PRAE）的風(fēng)險(xiǎn)增加，主要與氣道高反應(yīng)性有關(guān)。雖然這些不良事件大多數(shù)較輕微且容易處理，但也增加住院時(shí)間和治療費(fèi)用。

總結(jié)

綜上所述，醫(yī)生會(huì)在對(duì)兒童進(jìn)行全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?，安全性非常高。?dāng)然，也不是說(shuō)麻醉沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，這需要父母和醫(yī)生充分合作，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行。