宋哲偉 孫長(zhǎng)文

摘要：目的 分析輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療不同直徑輸尿管結(jié)石的效果及對(duì)生活質(zhì)量的影響。方法 選取我院2020年1月～2022年1月收治的輸尿管結(jié)石患者88例，根據(jù)結(jié)石直徑分組，大直徑組50例，小直徑組38例，均給予輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療。比較兩組手術(shù)耗時(shí)、碎石的時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、治療前后患者生活質(zhì)量評(píng)分、結(jié)石清除率、并發(fā)癥。結(jié)果 小直徑組手術(shù)耗時(shí)、碎石的時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于大直徑組，治療后患者生活質(zhì)量評(píng)分高于大直徑組，結(jié)石清除率高于大直徑組（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論 輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療不同直徑輸尿管結(jié)石的效果及對(duì)生活質(zhì)量的影響不同，對(duì)直徑小于1 cm的小結(jié)石清除率更高，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后生活質(zhì)量更高。

關(guān)鍵詞：輸尿管硬鏡；鈥激光碎石術(shù)；不同直徑輸尿管結(jié)石；效果；生活質(zhì)量；影響

輸尿管結(jié)石主要表現(xiàn)為疼痛、血尿、尿頻、尿急等；如果不及時(shí)處理，可能導(dǎo)致腎積水、尿路感染、腎衰竭等并發(fā)癥。大部分結(jié)石是由腎臟引起的，其中有腎結(jié)石和體外沖擊波引起的。主要表現(xiàn)為低位腰痛、血尿、惡心、嘔吐，還可能導(dǎo)致上尿道阻塞、擴(kuò)大性積水，嚴(yán)重可導(dǎo)致腎臟功能逐步喪失。目前臨床上主要采用藥物和外科治療，但是藥物治療效果較差，隨著內(nèi)腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)外科已成為主要的治療手段。對(duì)直徑較小的結(jié)石，可以采用保守治療。其他的患者都需要進(jìn)行氣壓彈道碎石、鈥激光碎石等外科手術(shù)。氣壓彈道碎石是常規(guī)手術(shù)，沒有發(fā)熱，不會(huì)對(duì)黏膜造成傷害，但對(duì)上段結(jié)石的排泄不利，對(duì)患者的恢復(fù)沒有幫助。

輸尿管鏡鈥激光碎石是一種新型的碎石技術(shù)，可以將固體激光的能量進(jìn)行有效的碎石，由于定位準(zhǔn)確，止血效果好，而且不會(huì)損傷周圍的組織，近年來已經(jīng)成為輸尿管結(jié)石癥患者的首選治療手段[1～2]。目前，輸尿管鏡已廣泛用于治療輸尿管結(jié)石，與鈥激光碎石聯(lián)合使用可提高其安全性。輸尿管硬內(nèi)窺鏡與鈥激光碎石術(shù)具有微創(chuàng)、高效、安全等優(yōu)點(diǎn)，可提高患者的預(yù)后。本研究分析了輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療不同直徑輸尿管結(jié)石的效果及對(duì)生活質(zhì)量的影響。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年1月～2022年1月輸尿管結(jié)石患者88例，根據(jù)結(jié)石直徑分組，大直徑組（直徑＞1 cm）50例，小直徑組（直徑≦1 cm）38例，均給予輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療。大直徑組男29例，女21例；年齡34～78歲，平均（48.55±2.21）歲；病程2～6年，平均（3.24±0.55）年。小直徑組男22例，女16例；年齡34～78歲，平均（48.12±2.56）歲；病程2～6年，平均（3.21±0.12）年。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng) CT及尿路彩超檢查證實(shí)為中、下段結(jié)石；應(yīng)用體外震波對(duì)輸尿管上段結(jié)石、 X線陰性結(jié)石進(jìn)行治療；采用經(jīng)皮軟鏡與鈥激光碎石相結(jié)合的方法；臨床數(shù)據(jù)全面。排除條件：重要器官功能異常；有惡性腫瘤；凝血功能紊亂；懷孕、哺乳。

1.2 方法

所有患者給予輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療。取截石位，經(jīng)輸尿管硬鏡下觀察，經(jīng)尿道植入膀胱，在連續(xù)注入或注入裝置的情況下，沿F4輸尿管或超滑導(dǎo)絲，從輸尿管的開口進(jìn)入輸尿管，再往上，直到結(jié)石下面或被息肉等組織所包裹，如有息肉，則可用鈥激光（上海瑞科恩）進(jìn)行消融（功率為1.5 J、10 Hz），或?qū)⑵鋸南⑷鈪^(qū)中直接擊中，以方便手術(shù)。再設(shè)置0.5～1.5 J、10～16Hz的能量和頻率，采用鈥激光碎石術(shù)，將結(jié)石打碎到小于0.2 cm，碎石后常規(guī)放置雙J管。手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意到輸尿管內(nèi)腔在內(nèi)窺鏡下的中心位置；保持視野清楚，水流量減少，防止結(jié)石向腎盂內(nèi)部蔓延；在碎石過程中，鈥激光的激發(fā)是間歇的，在“起霧”1～2 s后就會(huì)停止，讓水流繼續(xù)流動(dòng)，持續(xù)幾秒鐘，直到視線恢復(fù)正常，才能重新啟動(dòng)，防止出現(xiàn)局部高溫。術(shù)后1～2 d做CT或腹部平片，以明確雙 J管的位置，如果結(jié)石完全清除，2周內(nèi)取出，2～3 d內(nèi)留置導(dǎo)管，同時(shí)觀察感染的變化，并使用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)耗時(shí)、碎石的時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、治療前后患者生活質(zhì)量評(píng)分、結(jié)石清除率、并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)耗時(shí)、碎石的時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較

小直徑組手術(shù)耗時(shí)、碎石的時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于大直徑組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療后兩組生活質(zhì)量評(píng)分均改善，而小直徑組生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于大直徑組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組結(jié)石清除率比較

小直徑組結(jié)石清除率高于大直徑組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05）。見表4。

3討論

一般情況，經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)治療的尿路結(jié)石患者的治愈率在60%-89%之間，對(duì)于遠(yuǎn)距離輸尿管阻塞時(shí)，體外震波損失不能達(dá)到很好的療效[3]。常規(guī)的腔內(nèi)碎石術(shù)有液電碎石和超聲碎石，但是需要用到更粗的輸尿管鏡和F10輸尿管鏡，但這種方法對(duì)輸尿管中上段結(jié)石的清除效果不佳，通常不會(huì)超過60%。但開放性手術(shù)造成的損傷很大，而且結(jié)石不能一次排出，一旦復(fù)發(fā)，很難再進(jìn)行第二次治療。在此項(xiàng)試驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組的結(jié)石清潔度高達(dá)98.2%，可見鈥激光與輸尿管硬鏡聯(lián)合應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的臨床效果。

應(yīng)用體外沖擊波碎石、氣道彈壓碎石等治療輸尿管結(jié)石，其并發(fā)癥較多，殘石率高，存在一定的局限性。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)已成為治療輸尿管結(jié)石的主要手段，尤其是軟鏡、硬鏡等。硬鏡下輸尿管內(nèi)碎石具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且療效良好。鈥激光碎石具有精確切割、凝固止血、粉碎結(jié)石等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)對(duì)周邊組織的熱損害較少，與硬鏡下輸尿管碎石聯(lián)合應(yīng)用可明顯改善臨床療效。在臨床上，結(jié)石的清除率與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、結(jié)石的位置、數(shù)量、大小等因素有關(guān)，而硬內(nèi)窺鏡下的激光碎石術(shù)對(duì)輸尿管的損傷較小，且具有較高的取石率。鈥激光是一種新型的臨床治療方法，它需要使用者熟練掌握該技術(shù)，有針對(duì)性地進(jìn)行優(yōu)化操作，盡量減少并發(fā)癥。鈥激光是一種高能量的脈沖激光，對(duì)周圍的組織沒有太大的影響，而且還能起到很好的碎石作用。對(duì)于阻塞結(jié)石的遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，炎癥性息肉包裹，可以通過鈥激光進(jìn)行治療，提高治療效果，提高一次性成功率[4-5]。

本次結(jié)果表明，兩組患者一次碎石的成功率高于對(duì)照組（P＞0.05）；可見輸尿管內(nèi)窺鏡聯(lián)合鈥激光碎石是一種較好的治療方法，尤其是直徑小于1 cm的結(jié)石，其療效優(yōu)于常規(guī)手術(shù)。硬鏡下輸尿管可以擴(kuò)大輸尿管、探查結(jié)石，而鈥激光碎石具有很好的穿透性，不但能有效地碎石，而且配合硬鏡輸尿管后，還能迅速地解決輕度輸尿管狹窄、炎性息肉包裹等問題，一次性結(jié)石的清除率很高。但直徑大的結(jié)石，由于破碎時(shí)間長(zhǎng)，結(jié)石易向上殘留，局部溫度上升，導(dǎo)致碎石效果達(dá)不到預(yù)期，增加了手術(shù)并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，小結(jié)石組手術(shù)時(shí)間、碎石時(shí)間、住院時(shí)間都較大，說明經(jīng)軟鏡結(jié)合鈥激光碎石術(shù)對(duì)小直徑輸尿管結(jié)石的術(shù)后恢復(fù)有較大的優(yōu)勢(shì)。大直徑結(jié)石碎石的次數(shù)越多，碎石時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)患者的恢復(fù)越不利，術(shù)后住院時(shí)間也就越長(zhǎng)。在輸尿管碎石術(shù)中，由于水腫、出血、組織損傷等因素的存在，會(huì)影響到結(jié)石的排泄，引起炎癥和功能障礙，因此，在手術(shù)中需要放置雙 J導(dǎo)管。結(jié)論：輸尿管內(nèi)窺鏡和鈥激光碎石聯(lián)合應(yīng)用于不同直徑的輸尿管結(jié)石是安全的，但較大的結(jié)石組的并發(fā)癥較多，其原因可能與手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、黏膜損傷等因素有關(guān)[6]。

兩組術(shù)后生存質(zhì)量得分都比術(shù)前有所上升，這是由于兩種手術(shù)方式對(duì)于不同直徑的輸尿管結(jié)石都有一定的療效，進(jìn)而改善患者的生存質(zhì)量，但小結(jié)石組術(shù)后生存質(zhì)量得分比大結(jié)石組高，這是由于采用輸尿管硬鏡和鈥激光碎石術(shù)結(jié)合使用，可以增加碎石清除率，術(shù)后恢復(fù)速度更快，生活質(zhì)量得到顯著改善?？梢?，輸尿管內(nèi)窺鏡結(jié)合鈥激光碎石術(shù)是一種有效、安全、有效的治療方法，對(duì)直徑小于1 cm的輸尿管結(jié)石，可明顯提高碎石清除率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善生活質(zhì)量[7～8]。

綜上，輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療不同直徑輸尿管結(jié)石的效果及對(duì)生活質(zhì)量的影響不同，其中，對(duì)于直徑低于1 cm小結(jié)石的結(jié)石清除率更高，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后生活質(zhì)量更高。

參考文獻(xiàn)

[1]張中興，張延兵，張曉路.輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療不同直徑輸尿管結(jié)石臨床效果對(duì)比[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2022，50（9）：1088-1090.

[2]李增平，秦乾洪，申月龍，等.輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合螺旋狀攔截網(wǎng)籃在治療輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2022，20（8）：127-130.

[3]龐國(guó)福，袁小旭，葉嘯.輸尿管硬鏡聯(lián)合瑞邦阻石網(wǎng)籃鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石療效及對(duì)患者腎功能、氧化應(yīng)激的影響[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2021，18（5）：30-33.

[4]鐘思文，楊建軍，李登寶，等.輸尿管軟鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的體會(huì)（附42例報(bào)告）[J].泌尿外科雜志（電子版），2021，13（3）：4-7.

[5]盤昌力，朱斌，張遂兵，等.輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石的療效[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2021，12（7）：49-52.

[6]劉金，羅功唐，劉元鵬.輸尿管硬鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的臨床效果[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2021，41（2）：305-308.

[7]蘆才廣，沙文，紀(jì)傳彪，等.Wolf輸尿管硬鏡聯(lián)合Storz輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)對(duì)復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況的影響研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2020，28（12）：111-113.

[8]梁寶堅(jiān).輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石臨床觀察[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2020，30（16）：141-142.