葉敬花，田小琴，操德智，路新國，李冰，黃鐵栓，胡雁，陳黎，肖宇寒，張俊，廖建湘

癲癇是兒科神經(jīng)系統(tǒng)常見病，我國癲癇的總患病率為 2.89‰，多數(shù)癲癇在兒童期發(fā)病[1]。癲癇發(fā)作是癲癇或癲癇綜合征的主要表現(xiàn)，也可以是急性腦損傷的表現(xiàn)，主要為腦功能發(fā)作性障礙。癲癇常常具有慢性、反復性及刻板性的特點，既需要現(xiàn)場急救，又需要慢病管理。慢病管理的目標是控制癲癇發(fā)作，改善癲癇共患病病情和提高患兒及其家庭的生活品質(zhì)。熱性驚厥的反復發(fā)作，也可能和其后發(fā)展為癲癇有關[2]。癲癇慢病管理中，服藥依從性是一個重要指標[3]。服藥依從性，是指患者在治療期間服藥行為與醫(yī)生醫(yī)囑的一致性，用來評價患者能否按照醫(yī)囑進行治療。癲癇患兒服藥依從性和癲癇的療效和復發(fā)率有關。影響服藥依從性的因素主要有：(1)患兒的年齡，不同年齡段依從性不同[4]；(2)患兒或患兒家長對癲癇病有關知識的了解程度，Paschal 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，家長對癲癇相關知識認知程度與服藥依從性呈正相關，家長認知程度高，藥物漏服的次數(shù)少；(3)癲癇自身的因素，病程長、發(fā)作頻率高可能影響患兒的長期和規(guī)律治療；(4)服藥次數(shù)多，方案復雜，可能降低依從性；(5)家庭、社會支持，良好的醫(yī)患關系和家庭成員的支持，可能增加服藥的依從性；(6)患兒和家長的心理狀態(tài)，對患有癲癇的病恥感[6]、對服藥發(fā)生副作用的擔心等因素易造成患兒及家屬產(chǎn)生焦慮[7]、抑郁等負性情緒[8]，這些負性情緒會降低患兒的服藥依從性[9]。Kwong 等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，140 例青少年癲癇患者中有32.8% 和22.1% 的患兒存在焦慮和抑郁；(7)患兒和家長的文化程度高，依從性更高[11]；(8)家庭經(jīng)濟狀態(tài)，家庭收入低與患兒服藥依從性差有關[12]。在癲癇慢病管理中，患者復診保留率是個綜合指標，主要是指首次就醫(yī)后不同時間點仍然就醫(yī)的人數(shù)。影響指標的因素除服藥依從性外，還與診斷技術、治療水平、藥物特點、影響力和就醫(yī)體驗等有關，然而基于大數(shù)據(jù)的復診保留率少見報道。本研究建立癲癇專病庫，基于真實世界的癲癇患兒復診保留率數(shù)據(jù)，作為尋求提高治療依從性的基礎，為慢病管理決策提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2014年1月至2020年5月深圳市兒童醫(yī)院癲癇中心住院和門診患兒的電子化病歷資料，建立癲癇專病數(shù)據(jù)庫。患兒入庫條件：根據(jù)2017年國際抗癲癇聯(lián)盟癲癇分類[13]和2021年修訂的新生兒癲癇和癲癇發(fā)作分類[14]，所有診斷為癲癇或癲癇綜合征的患兒都錄入癲癇專病庫。數(shù)據(jù)庫可用4種以上方案搜索病例，包括主診斷、關鍵詞、條件樹和全文檢索等。根據(jù)患兒多次就醫(yī)記錄(包括門診和住院)統(tǒng)計復診保留率。不同時間點的就醫(yī)人數(shù)包括初診后1、3、6、12、18個月和24個月仍然有就診記錄的患兒數(shù)。復診保留率計算：不同年齡段上述某個時間點的復診病例數(shù)/該年齡段內(nèi)首次就診的患兒數(shù)×100%。

1.2 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 復診保留率

2014年1月至2020年5月期間共有33 762例癲癇患兒就醫(yī)，共有254 110人次就醫(yī)記錄。其中男性59%,女性41%。患兒首次就醫(yī)本院年齡分布：33 762例患兒中，0～1月齡499例(1.48%)，1～12月齡3 913例(11.59%)，12～36月齡9 217例(27.30%)，36～72月齡8 053例(23.85%)，6～12歲8 053例(23.85%)，12～18歲3 194例(9.46%)，18歲以上833例(2.47%)。3個占比較高的年齡段依次是：12～36月齡、36～72月齡和6～12歲，3個年齡段占病例總數(shù)的75%。1個月時各年齡段的復診率：0～1月齡、1～12月齡、12～36月齡、36～72月齡、6～12歲、12～18歲及18歲以上分別是27.86%、46.23%、42.48%、57.11%、67.84%、76.58%、61.94%及55.94%。復診保留率最高年齡段為12～18歲，最低年齡段為0～1月齡，后續(xù)不同時間點，復診保留率漸漸下降，但最高復診保留率仍然是12～18歲年齡段為50.53%，最低復診保留率為0～1月齡為12.22%。結(jié)果詳見表1。

表1 癲癇發(fā)作患兒出院后不同時間點在不同年齡段的復診保留率比較[例(%)]

2.2 總體復診保留率

癲癇發(fā)作患兒出院后不同時間點在不同年齡段的復診總體保留率，1個月時為55.94%，3、6、12、18個月及24個月分別是52.89%、49.8%、44.49%、39.67%及34.04%。不同年齡段復診保留率不同，統(tǒng)計學處理提示差異有統(tǒng)計學意義(P<0.000 1)。最低的是0～1月齡，1個月時復診保留率為27.86%，24個月時復診保留率為12.22%；復診保留率最高的年齡段是12～18歲，1個月時復診保留率為76.58%,24個月時復診保留率為50.53%(圖1)。

圖1 癲癇患兒出院后不同時間點的復診保留率

3 討論

本文調(diào)查6.5年間深圳市兒童醫(yī)院兒童綜合性三級癲癇中心真實世界的癲癇患兒復診保留率數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)初診年齡3個較高比例的年齡段依次是12～36月齡(27.30%)，36～72月齡(23.85%)和6～12歲(23.85%)，占總數(shù)的75%。發(fā)現(xiàn)復診保留率最低的是0～1月齡，1個月時復診保留率為27.86%，24個月時復診保留率為12.22%；復診保留率最高的年齡段是12～18歲，1個月時復診保留率為76.58%,24個月時復診保留率為50.53%。

根據(jù)以上各年齡段復診保留率較低的結(jié)果，擬調(diào)整措施，加強慢病管理，提高癲癇復診保留率。調(diào)整措施包括：(1)調(diào)整觀念，重新認識復診保留率低的現(xiàn)實；(2)調(diào)整隨訪力量，安排人力管理復診保留率；(3)研究護士參與臨床病例數(shù)據(jù)庫建設；(4)加強出院后管理，利用互聯(lián)網(wǎng)智能化管理；(5)加強對病人癲癇相關健康教育。

本研究病例主要為癲癇患兒，少數(shù)出現(xiàn)急性癥狀性癲癇發(fā)作。長期規(guī)律服用抗癲癇藥物(anti-seizure medications,ASM)是癲癇發(fā)作治療的主要措施[15-16]。對于急性癥狀性癲癇發(fā)作，服藥時間短，如果腦電圖異常放電消失，其他功能恢復，1個月后可以逐漸減藥，直至停藥[17-19]。如果減藥過程中復發(fā)，需要重新恢復治療。對于癲癇疾病，一般主張維持治療2～3年無發(fā)作，腦電圖異常放電消失，再逐漸減少藥物直到完全停藥。在美國9個新生兒中心開展的研究中，303例急性癥狀性癲癇患兒參與，記錄患兒ASM暴露持續(xù)時間，隨機分為停止ASM治療和ASM院外維持治療組。研究的主要結(jié)果為24個月時功能性神經(jīng)發(fā)育結(jié)果(WIDEA-FS)評估，次要結(jié)果為癲癇發(fā)作情況。194例(64%)在出院后繼續(xù)接受ASM治療，270例患兒完成24個月 WIDEA-FS評估，患兒平均月齡為23.8個月，147例(54%)為男嬰。ASM終止組與院外持續(xù)治療組比較，24個月時WIDEA-FS評分相近(平均得分165 vs 161，傾向調(diào)整后的平均差異為4分，達到非劣性終點)。ASM終止組與院外持續(xù)治療組比較，癲癇復發(fā)風險相似(11% vs 14%，傾向調(diào)整優(yōu)勢比為1.5)。有研究認為，急性癥狀性新生兒癲癇患兒癥狀得到控制后，與院外繼續(xù)抗癲癇藥物治療方案相比，停止抗癲癇藥物治療組在24個月功能性神經(jīng)發(fā)育或癲癇復發(fā)風險方面比較差異無顯著意義，結(jié)果支持急性癥狀性癲癇發(fā)作新生兒在出院后停止抗癲癇藥物治療[20]。根據(jù)個體情況使用時間為1周～2年[17,21]。提示對病人治療療程應該綜合分析后個體化處理。

本研究患兒就診后1個月時，復診保留率大幅下降，尤其是1個月以內(nèi)起病的孩子，保留率為27.86%，最高的是12～18歲組為76.58%，這是后續(xù)需要特別加強管理的地方。分析其原因，有的因為急性癥狀性癲癇發(fā)作，恢復良好；有的可能是去了其他醫(yī)院就醫(yī)。因此，首次就醫(yī)要仔細尋找和分析其原因，給予相應處理。特別重要的是第1次出院后的隨訪，可能提高復診保留率。

1個月后，復診保留率每3個月減少約3%，每6個月減少約5%。癲癇治療依從性是復診保留率影響因素之一，而影響癲癇治療依從性的因素有多種[22]，研究發(fā)現(xiàn)在我國，人均月收入低、文化水平低、無醫(yī)療保險、有癲癇性精神障礙、有藥物副作用、家庭成員支持度差是癲癇患者治療依從性差的影響因素。多元化護理干預，能夠提高患兒家長滿意度，提高患兒服藥的依從性，值得兒科臨床推廣應用。所謂多元化護理，包括：(1)加強指導患兒進行正確的用藥，并詳細講解規(guī)律用藥的重要性；(2)利用互聯(lián)網(wǎng)為基礎的平臺進行癲癇相關知識健康教育，建立微信群；(3)監(jiān)測患者的身體健康，讓患兒及家屬能夠減輕心理負擔；(4)減少文化程度差異造成的影響，保證所有入選對象的家屬包括高齡、文化水平較低的，均能夠有效通過互聯(lián)網(wǎng)接收到健康教育相關知識；(5)出院時為其發(fā)放健康教育手冊，手冊中涵蓋癲癇相關知識和護理措施[23]。根據(jù)家長依從性調(diào)查結(jié)果及患兒病情控制情況，找出每位家長存在的健康教育焦點問題，進行個性化健康教育，可以提高家長的治療依從性[24]。

癲癇患兒家長存在焦慮等情況[11]。提高治療依從性，不但可以改善患兒病情，而且也可以改善家長焦慮和抑郁狀況。其他通過提高依從性進而提高復診依從性的方法，還有延續(xù)性護理等方式，通過加強健康教育、醫(yī)患互動，有望保持較高的治療依從性和復診保留率[25]。

接下來本研究擬通過以下措施，提高癲癇治療依從性，綜合服務跟進，從而提高復診保留率：(1)成立團隊；(2)建立微信群，以主診醫(yī)師為最小單位建立病人微信群；(3)建立公眾號，宣教、互動、服務，人才培養(yǎng)；(4)服務方式：電話、微信、公眾號、利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院義務和有償服務結(jié)合、充分利用醫(yī)院專病數(shù)據(jù)庫為臨床、教學和科研服務；(5)內(nèi)容：病友個人信息是否更新、治療原則是否遵守、治療效果跟進、治療依從性、生活品質(zhì)、服務滿意度及病友希望解決的問題等，為病人檢查治療提供方便(本院和院外，會診)。解答問題依據(jù)：科室癲癇科普書籍、專科醫(yī)生的診療指南及最新進展等。

總之，通過分析本中心真實世界兒科癲癇發(fā)作和癲癇的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)患兒復診保留率偏低，通過調(diào)整方案，監(jiān)測患兒服藥依從性、病情改善情況和生活品質(zhì)，以及看護人的焦慮、抑郁、睡眠和家庭功能等[26]，加強慢病管理、健康教育和醫(yī)患互動，有望改變這一現(xiàn)狀，更多地造福于癲癇兒童。