陳菲菲，劉青俠

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(central nervous system infection，CNSI)是臨床常見疾病之一，有著較高的病死率與致殘率，該病表現(xiàn)多樣且發(fā)病因素較為復(fù)雜，嚴(yán)重影響患者生活品質(zhì)[1]。CNSI實(shí)質(zhì)上為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)、被膜、血管等被各類病原體侵犯所引發(fā)的急性或慢性的炎癥或非炎癥疾病，這些病原體主要包含病毒、真菌、細(xì)菌、寄生蟲、螺旋體及立克次體等，分為病毒性腦膜炎、腦囊蟲病、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌腦膜炎及化膿性腦膜炎等[2]。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、意識障礙、頭痛、癱瘓、顱內(nèi)血壓升高、感染中毒癥狀、精神癥狀及抽搐等[3]。CNSI的治療原則主要為消滅或抑制病原體，需要抗菌藥物與清除病灶等外力作用，激發(fā)或促進(jìn)機(jī)體的體液與細(xì)胞免疫機(jī)制有適度改善，增強(qiáng)防御與修復(fù)能力也很重要。同時，校正或調(diào)解生理機(jī)制從而減輕炎性反應(yīng)對靶器官的損害、保護(hù)腦功能、維持水電解質(zhì)的平衡亦是較為重要的輔助手段[4-5]。CNSI病情發(fā)展迅速，若不能及時有效地控制，患者預(yù)后較差，嚴(yán)重時可能導(dǎo)致患者死亡或遺留智能低下、肢體癱瘓及繼發(fā)性癲癇等嚴(yán)重后遺癥，對患者生命健康安全造成嚴(yán)重危害[6]。本研究旨在對CNSI疾病譜與預(yù)后進(jìn)行分析，以期為CNSI患者的治療方案提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2019年5月至2020年12月收治的102例CNSI患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合《神經(jīng)外科中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診治中國專家共識》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)患者出現(xiàn)細(xì)菌或病毒感染引發(fā)的炎癥反應(yīng)；(3)具有完整隨訪記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有心腦血管疾病患者；(2)伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者；(3)存在精神病家族史。本研究經(jīng)院倫理委員會審核通過。依照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共入組患者102例，其中男73例，女29例；平均年齡(38.69±4.21)歲；平均病程(7.68±2.02)d；平均體質(zhì)量(61.02±3.86)kg。

1.2 研究方法

1.2.1 患者入選標(biāo)準(zhǔn)及基本資料收集

收集整理CNSI患者的病歷資料，包括臨床表現(xiàn)、住院結(jié)果等，計(jì)算CNSI發(fā)病率、死亡率。其中隱球菌腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為腦脊液隱球菌涂片或乳膠凝膠試驗(yàn)陽性。結(jié)核性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為腦脊液抗酸涂片陽性或結(jié)核性分枝桿菌培養(yǎng)陽性；腦脊液顏色渾濁，白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)高于1.00×103/L、淋巴細(xì)胞占比高于30%、蛋白高于1.0 g/L。病毒性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為腦脊液WBC計(jì)數(shù)正?；蛄馨图?xì)胞輕度升高，糖與蛋白正?；蜉p度升高，臨床主要表現(xiàn)為急性或亞急性起病，頭痛、注意力不集中、發(fā)熱和性格改變等。弓形蟲腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)為腦脊液或血清抗弓形蟲IgG或IgM抗體陽性，頭顱核磁共振表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)狀或圓形病灶，伴四周水腫帶。腦白質(zhì)并發(fā)腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)為進(jìn)行性加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)，頭顱核磁共振表現(xiàn)為經(jīng)典的多發(fā)白質(zhì)病變，腦脊液JC病毒DNA聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)陽性?；撔阅X膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為腦脊液WBC計(jì)數(shù)顯著升高，臨床主要表現(xiàn)為頭痛和發(fā)熱等。腦脊液采集：所有患者入院未接受治療時于無菌操作室內(nèi)進(jìn)行腰椎穿刺，抽取3 mL腦脊液置于-20 ℃冰箱中低溫保存，在3 h內(nèi)進(jìn)行檢測。

收集患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)(抽搐、意識障礙、精神癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀)、腦脊液壓力升高、腦脊液生化、腦脊液病毒學(xué)、血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、腦電圖及治療用藥等項(xiàng)目。

1.2.2 預(yù)后指標(biāo)

預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)采用格拉斯哥預(yù)后評分(glasgow outcome score，GOS)，1級為死亡；2級為植物人；3級為嚴(yán)重殘疾，即生活無法自理；4級為中度殘疾，即可以勉強(qiáng)進(jìn)行日常生活行為；5級為恢復(fù)良好，可進(jìn)行日常生活，步入社會并恢復(fù)工作，可能存在輕度后遺癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CNSI發(fā)病率

102例CNSI患者中，化膿性腦膜炎16例(15.7%)，結(jié)核性腦膜炎21例(20.6%)，弓形蟲腦膜炎17例(16.7%)，病毒性腦膜炎25例(24.5%)，腦白質(zhì)并發(fā)腦病12例(11.8%),隱球菌性腦膜炎11例(10.8%)。

2.2 CNSI患者的死亡率比較

102例CNSI患者中死亡率為19.6%(20/102)，其中腦白質(zhì)并發(fā)腦病死亡4例(3.9%),結(jié)核性腦膜炎死亡3例(2.9%),病毒性腦膜炎死亡4例(3.9%),弓形蟲腦膜炎死亡5例(4.9%),隱球菌性腦膜炎死亡1例(1%),化膿性腦膜炎死亡3例(2.9%)。

2.3 CNSI患者預(yù)后GOS評分

GOS評分1分有3例(2.9%)，2分有3例(2.9%)，3分有12例(11.8%)，4分有28例(27.4%)，5分有56例(54.9%)；將GOS評分1～4分患者劃為預(yù)后不良組，共計(jì)46例(45.1%)，GOS評分為5分者劃為預(yù)后良好組，共計(jì)56例(54.9%)。

2.4 CNSI患者的預(yù)后影響因素分析

按預(yù)后良好與預(yù)后不良分組比較兩組患者的基線資料，結(jié)果顯示精神癥狀、腦脊液壓力升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、影像學(xué)異常、年齡等因素與預(yù)后不良相關(guān)(P<0.05)。結(jié)果詳見表1。

表1 CNSI患者的預(yù)后影響因素比較

2.5 CNSI預(yù)后多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡、精神癥狀、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、影像學(xué)與CNSI的預(yù)后呈正相關(guān)。結(jié)果詳見表2。

表2 CNSI的預(yù)后多因素logistic回歸分析

3 討論

CNSI是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，迄今為止仍保持著較高的發(fā)病率、致殘率與致死率，部分患者經(jīng)治療后仍遺留有不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[8-9]。本研究結(jié)果顯示，化膿性腦膜炎發(fā)病率為15.7%，結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率為20.6%，弓形蟲腦膜炎發(fā)病率為16.7%，病毒性腦膜炎發(fā)病率為24.5%，腦白質(zhì)并發(fā)腦病發(fā)病率為11.8，隱球菌性腦膜炎發(fā)病率為10.8%，與何超等[10]的研究結(jié)果相近。病毒性腦膜炎發(fā)病率較高原因可能主要與病毒種類繁多有關(guān)，且易變異產(chǎn)生新的病毒菌株；近年結(jié)核病患病率因結(jié)核桿菌基因突變出現(xiàn)回升情況，結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率也居于較高水平[11]；因臨床治療中抗生素的廣泛應(yīng)用，化膿性腦膜炎發(fā)病率明顯不高，本文中比率為15.7%，但抗生素的廣泛使用會導(dǎo)致疾病典型癥狀不明顯[12]；隱球菌感染在艾滋病患者中的發(fā)病率較高，但在免疫功能正常的人群中，隱球菌感染率顯著較低，在本文中比率僅為10.8%。魯雁秋等[13]對重慶地區(qū)的499例艾滋病合并CNSI患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)總體病死率為18.84%，結(jié)核性腦膜炎病死率為17.59%，弓形蟲腦膜炎病死率為11.11%，腦白質(zhì)病變病死率為15.00%，病毒性腦膜炎病死率為33.33%，本研究結(jié)果與之相似，但隱球菌病死率為15.97%。本研究CNSI患者中腦白質(zhì)并發(fā)腦病死亡率為3.9%，結(jié)核性腦膜炎死亡率為2.9%，病毒性腦膜炎死亡率為3.9%，弓形蟲腦膜炎死亡率為4.9%，隱球菌性腦膜炎死亡率為1%，化膿性腦膜炎死亡率為2.9%。其中隱球菌性腦膜炎死亡率為1%有所出入，占比不是最低，原因?yàn)槠溲芯繉ο鬄榘滩『喜NSI患者，相關(guān)研究表明艾滋病患者隱球菌感染腦膜炎發(fā)病率高達(dá)30%。

CNSI患者因腦部病變累及額葉底部和顳葉邊緣系統(tǒng)，故病情較為嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)智力減退等后遺癥，說明患者腦實(shí)質(zhì)遭受不同程度的損害，可影響預(yù)后。腦脊液檢測是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷與預(yù)后最為重要的指標(biāo)；白細(xì)胞是一種炎性標(biāo)志物，體內(nèi)發(fā)生感染可導(dǎo)致WBC計(jì)數(shù)升高，但體內(nèi)發(fā)生病毒感染時，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高幅度較低，細(xì)菌感染時白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高較為明顯；頭顱影像學(xué)是一種反映大腦功能障礙程度較為敏感客觀的指標(biāo)，通過掃描可檢測患者顱內(nèi)結(jié)構(gòu)改變與周圍關(guān)系的組織。隨著年齡的增長，機(jī)體器官功能下降、自身免疫狀態(tài)不佳，導(dǎo)致高齡CNSI患者預(yù)后較差[14]。本研究結(jié)果顯示，精神癥狀、腦脊液壓力升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、頭顱影像學(xué)異常、年齡等與CNSI患者預(yù)后不良有關(guān)，logistic回歸分析上述因素是CNSI患者預(yù)后不良的影響因素。

綜上所述，CNSI有著較高的發(fā)病率與病死率，精神癥狀、腦脊液壓力升高、WBC計(jì)數(shù)升高、影像學(xué)異常、年齡偏大等與臨床預(yù)后相關(guān)，故臨床上應(yīng)該積極控制不良因素以改善患者預(yù)后。