魏緒建 臧麗芳 程曉莉 趙鵬

海陽市人民醫(yī)院骨外一科，海陽 265100

胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compressin fracture，OVCF）是老年患者的常見疾病，通常涉及多處骨折，可以通過保守或手術(shù)來治療。保守治療的安全性相對較高，但難以獲得令人滿意的臨床療效，這限制了其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用［1］。臨床中較為常見手術(shù)治療方式為經(jīng)皮椎體成形術(shù)與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，兩種術(shù)式均可立即減輕疼痛感，且操作較為簡單，但存在術(shù)后骨水泥滲漏、椎體再骨折、椎體穩(wěn)定性與剛度恢復(fù)效果不理想等問題［2-5］。由于這些不足和挑戰(zhàn)，外科醫(yī)生引入并應(yīng)用了一種稱為經(jīng)皮彎角椎體成形術(shù)（percutaneous curved vertebroplasty，PCVP）的新穎外科手術(shù)技術(shù)，不僅使骨水泥均勻分布在整個椎體上，而且對骨水泥的影響也很小。PCVP術(shù)利用彎角針經(jīng)皮穿刺，使骨水泥雙側(cè)分布較為均勻，使椎體間隙形成微連接，減少椎體空腔形成，且可降低滲漏率［6-7］。但PCVP仍延續(xù)傳統(tǒng)手術(shù)方式，只在手術(shù)器械方面進(jìn)行改進(jìn)，實(shí)際還是以骨水泥獨(dú)立注入椎體為主，因此仍然存在椎體高度恢復(fù)差等問題，denOsseoFix?系統(tǒng)自2009年起可用，是一種用于骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體壓縮性骨折的新型經(jīng)皮穩(wěn)定方法，經(jīng)皮鈦網(wǎng)骨水泥填充術(shù)依據(jù)物理學(xué)原理，鋼砼結(jié)構(gòu)具有良好的穩(wěn)固性，在椎體鋼化歷程中增加鈦網(wǎng)結(jié)構(gòu)，使手術(shù)椎體與鈦網(wǎng)、骨水泥三者混合在一起形成類似鋼砼聯(lián)合體，同時鈦網(wǎng)可做為一種骨水泥流動渠道控制流動方向，理論上可以降低骨水泥滲漏概率，增強(qiáng)術(shù)后OVCF穩(wěn)定性［8-12］?；诖耍狙芯窟x擇147例老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者，旨在探討經(jīng)皮鈦網(wǎng)骨水泥填充術(shù)治療老年OVCF的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

該研究共納入海陽市人民醫(yī)院2015年1月至2019年12月收治的147位被診斷為老年胸腰椎OVCF并具有完整隨訪記錄的患者，進(jìn)行病歷資料回顧性分析。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識》診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］。①持續(xù)性、有癥狀的、最近的腰椎或胸椎骨質(zhì)疏松性椎體骨折（通過X射線和MRI證實(shí)）；②年齡>60歲；③經(jīng)保守治療至少3周后疼痛緩解不理想；④完整的術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰椎后壁破裂或外傷性胸腰椎椎弓根骨折的患者；②有脊髓或神經(jīng)根受壓癥狀和體征的患者；③由轉(zhuǎn)移性腫瘤和血管瘤引起的病理性骨折的患者；④術(shù)后隨訪失敗的患者被排除在研究之外。其中觀察組72例，對照組75例，兩組患者的年齡、性別、骨密度和患病椎體比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），具體見表1。

表1 兩組老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的一般資料比較

本研究經(jīng)海陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（院科倫審［2016］第44號）?；颊呒覍僮栽负炇鹬橥鈺?。

2、方法

2.1、手術(shù)方式 對照組行PCVP，觀察組行經(jīng)皮鈦網(wǎng)骨水泥填充術(shù)。兩組手術(shù)均由脊柱專業(yè)組高年資主治醫(yī)師主刀完成。（1）對照組：患者取俯臥位，術(shù)前使用G形臂X線機(jī)透視定位患病椎體，體表標(biāo)記確定進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，使用2%利多卡因局部浸潤麻醉下，在10點(diǎn)鐘位置進(jìn)行左側(cè)穿刺，在2點(diǎn)鐘位置進(jìn)行右側(cè)穿刺。在G形臂X線機(jī)透視下，邊進(jìn)針邊透視，調(diào)整穿刺針的位置和深度。當(dāng)穿刺針從單側(cè)椎弓根插入超過患病椎骨后緣約5 mm左右時，停止穿刺，拔出內(nèi)芯，將彎角注射器置入套管中。使用X線機(jī)進(jìn)行引導(dǎo)，將彎角注射器的尖端放置在超過椎體中線的位置，并與對側(cè)椎弓根內(nèi)緣相鄰。使用骨水泥螺旋推注器將準(zhǔn)備好的骨水泥緩慢注入到椎骨前1/3的連接處，邊退管邊注入，直至椎體的后壁為止，并且在縮回彎角注射器的同時進(jìn)行骨水泥的3點(diǎn)注射。使用G形臂X線機(jī)觀察骨水泥的分布情況，待骨水泥稍硬化后，將套管順時針旋轉(zhuǎn)，與椎骨內(nèi)骨水泥分開，然后將套管移除。（2）觀察組：患者取俯臥位，術(shù)前使用G形臂X線機(jī)透視定位患病椎體，體表標(biāo)記確定進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，使用2%利多卡因局部浸潤麻醉下，在9點(diǎn)鐘位置進(jìn)行左側(cè)穿刺，在2點(diǎn)鐘位置進(jìn)行右側(cè)穿刺。邊進(jìn)針邊透視，調(diào)整穿刺針的位置和深度，并在X射線控制下將導(dǎo)針插入椎體（中1/3），將針頭定位在椎體前骨中，使其位于椎體前皮骨后方幾毫米處；拆除針芯，用插入裝置的工作套管代替針套；將未膨脹的鈦網(wǎng)植入物通過導(dǎo)絲插入到插入設(shè)備的遠(yuǎn)端上；在X射線控制下將植入物放置在椎體中，要特別注意確保將前部位置最大程度地固定，移除導(dǎo)絲并隨后在側(cè)面下方擴(kuò)展鈦網(wǎng)植入物，移除插入設(shè)備，同時將工作套管留在原位，就通過骨水泥套管將聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥插入植入物中；應(yīng)用0.6～0.9 ml骨水泥，直到骨水泥最小程度地超出植入物邊界為止；用塞子密封植入物的后部區(qū)域，直到骨水泥硬化以防止骨水泥回流。水泥硬化后，拆除水泥套管和工作套管，輔料覆蓋穿刺部位，安返病房。

2.2、術(shù)后處理 手術(shù)后所有患者均保持仰臥位，觀察雙側(cè)下肢的生命體征、感覺和運(yùn)動狀態(tài)。手術(shù)后6 h允許患者帶著胸腰椎支具行走。

3、觀察指標(biāo)及評估參數(shù)

記錄兩組患者手術(shù)時間、骨水泥注入量、G臂X射線頻率，術(shù)前、術(shù)后1個月和6個月的疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評 分、Oswestry功 能 障 礙 指 數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）評分及椎體前后緣高度比變化情況。

4、統(tǒng)計學(xué)方法

使用統(tǒng)計軟件SPSS23.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、手術(shù)基本情況比較

所有患者均成功完成了手術(shù)治療，手術(shù)期間或之后均未發(fā)生骨水泥栓塞或肺栓塞，均未發(fā)生不良的心臟和腦血管事件、脊髓或神經(jīng)根損傷、硬膜外血腫。觀察組未出現(xiàn)骨水泥滲漏的情況，對照組出現(xiàn)5例骨水泥滲漏。在術(shù)后>1年的隨訪評估中，對照組4例出現(xiàn)椎體再骨折情況。由表2可見，兩組患者的手術(shù)時間、透視次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；觀察組的骨水泥注入量大于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

表2 兩組老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者手術(shù)基本情況比較（±s）

表2 兩組老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者手術(shù)基本情況比較（±s）

注：觀察組采用經(jīng)皮鈦網(wǎng)骨水泥填充術(shù)，對照組采用彎角椎體成形術(shù)

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2、各時間點(diǎn)VAS評分及ODI評分比較

所有患者均隨訪12～20個月。兩組患者的VAS和ODI評分在術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），但在末次隨訪時VAS和ODI評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.001），具體見表3。

表3 兩組老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者手術(shù)前后各時間點(diǎn)VAS及ODI評分比較（分，±s）

表3 兩組老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者手術(shù)前后各時間點(diǎn)VAS及ODI評分比較（分，±s）

注：觀察組采用經(jīng)皮鈦網(wǎng)骨水泥填充術(shù)，對照組采用彎角椎體成形術(shù)；VAS為疼痛視覺模擬量表，ODI為Oswestry功能障礙指數(shù)

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3、椎體前后緣高度比比較

在術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月及末次隨訪觀察兩組患者椎體前后緣高度比變化情況，兩組患者術(shù)后較術(shù)前高度比均有明顯改善。術(shù)后1個月及6個月兩組患者的椎體恢復(fù)程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），觀察組在末次隨訪椎體高度恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組（P<0.001），具體見表4。

表4 兩組老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者手術(shù)前后各時間點(diǎn)椎體前后緣高度比比較（%，±s）

表4 兩組老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者手術(shù)前后各時間點(diǎn)椎體前后緣高度比比較（%，±s）

注：觀察組采用經(jīng)皮鈦網(wǎng)骨水泥填充術(shù)，對照組采用彎角椎體成形術(shù)

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討 論

與人口老齡化有關(guān)的問題正在逐漸出現(xiàn)，例如與年齡有關(guān)的疾病的數(shù)量和類型增加［14］。骨質(zhì)疏松癥已成為老年人口的主要疾病，不僅引起明顯的臨床癥狀，而且還伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥。胸腰椎OVCF是骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病率和病死率高。手術(shù)干預(yù)仍然是OVCF的標(biāo)準(zhǔn)治療方法［15］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)是常規(guī)手術(shù)治療，因?yàn)樗梢钥焖倬徑馓弁床⒔档托g(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險［16-17］。但兩者存在術(shù)后骨水泥滲漏、椎體再骨折、椎體穩(wěn)定性與剛度恢復(fù)效果不理想等問題［2-5］。PCVP利用彎角針經(jīng)皮穿刺，可行多位點(diǎn)骨水泥注入，使骨水泥分布較為均勻，使椎體間隙形成微連接，減少椎體空腔形成，可降低滲漏率［13］。但是當(dāng)骨水泥注入完成后，導(dǎo)管需要從骨腔退出，骨水泥與椎體還未形成穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，這時椎體附屬軟組織結(jié)構(gòu)的張力作用會使預(yù)期的椎體高度再次降低，還會導(dǎo)致骨水泥滲漏。2009年起發(fā)明了經(jīng)皮鈦網(wǎng)骨水泥填充術(shù)，是一種用于骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體壓縮性骨折的新型經(jīng)皮穩(wěn)定方法［18］。經(jīng)皮鈦網(wǎng)骨水泥填充，在骨折椎體內(nèi)植入可擴(kuò)張鈦網(wǎng)做為支撐物可改進(jìn)傳統(tǒng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)，在骨折椎體中植入可伸展鈦網(wǎng)，在注入骨水泥后與椎體三者形成鋼砼結(jié)構(gòu)。手術(shù)病例中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮鈦網(wǎng)骨水泥填充術(shù)術(shù)后的椎體均具有良好的剛性及穩(wěn)定性［19］。有一項(xiàng)關(guān)于OVCF患者的臨床和放射學(xué)結(jié)果的研究表明，使用OsseoFix?系統(tǒng)治療后，平均VAS評分（1.4～7.7分）和ODI評分（30.1%～70.6%）均顯示出顯著改善。此外，根據(jù)Cobb角的測量，術(shù)后平均后凸角顯示出改善（12個月后從11.7°降至10.4°），同時，在穩(wěn)定的椎體中有1例患者身高下降（3.1%）［20］。對于經(jīng)皮鈦網(wǎng)骨水泥填充術(shù)治療老年OVCF臨床療效，國內(nèi)外相關(guān)研究數(shù)據(jù)較少。

本研究通過回顧性分析探討經(jīng)皮鈦網(wǎng)骨水泥填充術(shù)治療老年OVCF的臨床療效，研究結(jié)果顯示：兩組手術(shù)均可以成功緩解骨折引起的疼痛和功能障礙，兩組在手術(shù)時長、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后短期患者恢復(fù)情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。這表明彎角椎體成形術(shù)與鈦網(wǎng)植入椎體成形術(shù)，在患者手術(shù)治療后短期效果及手術(shù)方式可以相媲美。觀察組的骨水泥注入量明顯高于對照組（P<0.001），觀察組在椎體高度恢復(fù)方面優(yōu)于對照組（P<0.001），觀察組和對照組的VAS評分和ODI評分在術(shù)前和術(shù)后1個月、6個月時差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），但在術(shù)后末次隨訪時VAS評分和ODI評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.001），且觀察組無1例椎體再次骨折現(xiàn)象出現(xiàn)，筆者認(rèn)為可膨脹鈦網(wǎng)籠作為植入體治療壓縮性骨折，作為骨水泥的增強(qiáng)系統(tǒng)，可更有效地維持手術(shù)椎體的剛度及高度。一方面鈦網(wǎng)籠在椎體內(nèi)可作為骨水泥注入流動渠道，可有效控制骨水泥流動方向，防止骨水泥滲漏；另一方面可以和骨水泥、手術(shù)椎體形成強(qiáng)度較高的類鋼砼結(jié)構(gòu)，以增加椎體的剛度。類鋼砼的穩(wěn)定性和強(qiáng)度也給患者帶來了較為理想的術(shù)后效果。對照組雖然技術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方式有所改善，有效減少骨水泥注入椎體內(nèi)形成的空腔，使骨水泥較均勻分布，但仍存在骨水泥滲漏、手術(shù)椎體高度進(jìn)行性下降、相鄰椎體繼發(fā)性骨折等問題，且發(fā)生概率明顯高于觀察組。

本研究也存在不足，本研究的結(jié)果可能受到隨訪時間相對較短、研究人群較少以及這是一項(xiàng)單中心研究的限制。因此，從這項(xiàng)調(diào)查中得出的結(jié)論仍有待于隨后進(jìn)行的較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)和長期隨訪。