張圣楠，張盼盼，龐宇菲，張斌，馬娜，劉遠(yuǎn)洪

皮質(zhì)靜脈充盈缺損（absence of cortical venous filling，ACVF）指CTA靜脈期時(shí)靜脈不顯影，是通過微循環(huán)評(píng)估腦灌注的間接指標(biāo)之一，往往提示局部腦組織微循環(huán)不足[1-2]。研究表明充盈缺損的皮質(zhì)靜脈經(jīng)有效的再灌注治療后可重新顯影[3]。目前評(píng)估腦靜脈充盈多采用腦皮質(zhì)靜脈顯影評(píng)分（cortical vein opacification score，COVES），該評(píng)分系統(tǒng)包括大腦中淺靜脈（superficial middle cerebral vein，SMCV）、蝶頂竇（sphenoparietal sinus，SPS）和下吻合靜脈（vein of labbe，VOL）[4]。由于SMCV最終匯入SPS，因此COVES評(píng)估的腦靜脈存在一定重復(fù)性；此外，上吻合靜脈（vein of trolard，VOT）同樣也是大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）的引流靜脈之一[5-7]。鑒于此，本研究在COVES的基礎(chǔ)上，對(duì)其進(jìn)行了改良，提出了改良COVES這一概念，改良COVES包括VOT、SPS和VOL，避免了COVES評(píng)分中重復(fù)和缺漏等不足。本研究假設(shè)改良COVES評(píng)估皮質(zhì)靜脈顯影優(yōu)于COVES，并通過比較這兩項(xiàng)評(píng)分預(yù)測(cè)CTP上腦灌注異常的ROC曲線的差異進(jìn)行驗(yàn)證。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性連續(xù)納入2019年12月-2021年9月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市人民醫(yī)院收治的行頭頸CTA檢查確診單側(cè)大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）狹窄所致缺血性卒中的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)MCA供血區(qū)缺血性卒中患者；②年齡18～80歲；③完成單時(shí)相CTA和CTP檢查；④病灶側(cè)MCA狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶累及雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或后循環(huán)供血區(qū)域腦組織；②病灶對(duì)側(cè)存在任何時(shí)期的缺血病灶；③CTA或CTP檢查圖像不清晰；④臨床資料不全。

1.2 臨床資料收集 臨床資料包括一般資料（年齡、性別等），腦血管危險(xiǎn)因素（高血壓、冠心病、糖尿病、既往卒中史等），入院時(shí)收縮壓及舒張壓，入院時(shí)TG、LDL-C水平等實(shí)驗(yàn)室檢查。收集缺血側(cè)與對(duì)側(cè)CTP的各項(xiàng)指標(biāo)[達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）、腦血流量（cerebral blood flow，CBF）和腦血容量（cerebral blood volume，CBV）]數(shù)據(jù)。

1.3 分組與比較 Jansen等[4]基于CTA提出腦COVES，評(píng)估MCA供血區(qū)SMCV、SPS及VOL的充盈程度，即COVES=SMCV+SPS+VOL，CTA靜脈期單支皮質(zhì)靜脈未顯影為0分，部分顯影為1分，完全顯影為2分。本文提出改良COVES，評(píng)分公式如下：改良COVES=VOT+SPS+VOL，CTA靜脈期單支皮質(zhì)靜脈未顯影為0分，部分顯影為1分，完全顯影為2分。

分別計(jì)算病灶側(cè)與對(duì)側(cè)的TTP、CBF、CBV比值，依據(jù)既往研究，以是否超出上述腦灌注指標(biāo)比值的95%CI[TTP（1.00～1.03）、CBF（0.97～1.02）、CBV（0.98～1.03）]，分別分為TTP異常組和正常組、CBF異常組和正常組、CBV異常組和正常組[8]。比較各組的臨床資料、改良COVES及COVES。

1.4 設(shè)備及方法 采用美國(guó)通用電氣公司（GE Revolution）256排螺旋CT對(duì)患者行CTA及CTP檢查。經(jīng)肘靜脈注射碘海醇60 mL，濃度為370 mg/mL，速度為6 mL/s。注射對(duì)比劑10 s后啟動(dòng)對(duì)比劑自動(dòng)追蹤觸發(fā)掃描，閾值為120 Hu。頭足向掃描，掃描時(shí)程約4 s。頭頸CTA掃描參數(shù)如下：重建層厚0.625 mm，間距0.625 mm，采用螺旋掃描模式，旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.28 s，電壓100 Kv，管電流550 mA，顯示視野250 mm，將重建后的圖像經(jīng)后處理工作站（AW 4.7）處理。CTP采用軸位掃描模式，旋轉(zhuǎn)時(shí)間為1.0 s，層厚0.625 mm。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）表示；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。通過ROC曲線評(píng)估改良COVES和COVES對(duì)腦灌注異常的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算兩者預(yù)測(cè)TTP、CBF、CBV異常的敏感度和特異度，AUC差異的顯著性采用DeLong檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 納入55例缺血性卒中患者，年齡20～79歲，平均58.5（51.3～67.3）歲，男性34例（61.8%）。TTP異常組34例，正常組21例；CBF異常組36例，正常組19例；CBV異常組33例，正常組22例。組間比較顯示，TTP異常組較TTP正常組的改良COVES、COVES評(píng)分更低，高血壓發(fā)生率更高（表1）；CBF異常組較CBF正常組的改良COVES、COVES評(píng)分更低，高血壓發(fā)生率更高（表2）；CBV異常組較CBV正常組的改良COVES、COVES評(píng)分更低，高血壓發(fā)生率更高（表3）。

表1 達(dá)峰時(shí)間異常組與正常組臨床特點(diǎn)比較

表2 腦血流量異常組與正常組臨床特點(diǎn)比較

表3 腦血容量異常組與正常組臨床特點(diǎn)比較

2.2 改良COVES、COVES對(duì)腦灌注的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 分別構(gòu)建改良COVES和COVES對(duì)TTP、CBF、CBV異常的預(yù)測(cè)模型。ROC曲線提示，改良COVES、COVES評(píng)估TTP異常的AUC分別為0.845和0.735，臨界值分別為3分和2分，敏感度分別為70.6%、50.0%，特異度分別為95.2%、95.2%；改良COVES評(píng)估TTP異常優(yōu)于COVES，AUC的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.039）。改良COVES、COVES評(píng)估CBF異常的AUC分別為0.825和0.745，臨界值分別為3分和2分，敏感度分別為66.7%、47.2%，特異度分別為94.7%、94.7%；改良COVES與COVES相比，AUC的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。改良COVES、COVES評(píng)估CBV異常的AUC分別為0.739和0.663，臨界值分別為3分和2分，敏感度分別為66.7%、45.5%，特異度分別為86.4%、86.4%；改良COVES與COVES相比，AUC的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4，圖1）。

圖1 改良COVES和COVES評(píng)估腦灌注的ROC曲線圖

表4 改良COVES和COVES對(duì)腦灌注異常的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

腦灌注是指腦動(dòng)脈將氧氣等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過毛細(xì)血管網(wǎng)運(yùn)送至腦組織并加工利用的過程，評(píng)估腦灌注多基于腦灌注參數(shù)，如CTP的TTP、CBF、CBV等指標(biāo)[9-10]。腦灌注受遠(yuǎn)端動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)及其引流靜脈狀態(tài)的影響，機(jī)體可通過一定的調(diào)節(jié)機(jī)制，分配腦動(dòng)脈和腦靜脈的血流量進(jìn)而維持腦灌注[11-12]。在預(yù)測(cè)局部腦組織微循環(huán)狀態(tài)方面，靜脈起到重要作用，而動(dòng)脈側(cè)支血管作為血液的流入端，不能有效地評(píng)估腦組織的微循環(huán)狀態(tài)[4]。目前對(duì)缺血性卒中腦灌注的研究多側(cè)重于腦動(dòng)脈，但腦靜脈占顱內(nèi)腦血流量的70%～80%，也參與腦灌注的維持，因此研究影響腦灌注的因素不應(yīng)僅局限于腦動(dòng)脈[3，13]。

腦靜脈是間接反映腦灌注的指標(biāo)之一，可用于評(píng)估腦灌注及側(cè)支血供；良好的側(cè)支血供能保證充分的腦靜脈引流[11]。側(cè)支循環(huán)不佳、微循環(huán)阻力增加，甚至靜脈內(nèi)小栓子產(chǎn)生都可能導(dǎo)致ACVF[6，12]。ACVF時(shí)，血液通過腦組織所需時(shí)間延遲[4]，提示局部腦組織低灌注，是評(píng)估腦灌注的替代方案[14]。MCA供血區(qū)的引流靜脈主要包括SMCV、SPS、VOL、VOT[5]。為評(píng)估靜脈缺損情況與缺血性卒中的關(guān)系，Jansen等[4]基于CTA提出COVES評(píng)分，包括SMCV、VOL、SPS。COVES是評(píng)估ACVF的方法之一，可用于評(píng)價(jià)腦局部組織的微循環(huán)[15]。Faizy等[16]基于COVES提出良好的腦灌注及側(cè)支血供是靜脈充盈良好的獨(dú)立影響因素。從解剖結(jié)構(gòu)上來說，SMCV最終匯入SPS，COVES同時(shí)納入SMCV和SPS的評(píng)分存在一定的重復(fù)；另外COVES不包括VOT，可能遺漏MCA的引流靜脈[6-7]。本研究首次提出改良COVES，將其評(píng)分范圍改為VOT、SPS和VOL，并基于改良COVES對(duì)ACVF的評(píng)價(jià)來分析其與腦CTP灌注指標(biāo)（TTP、CBF、CBV）異常的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，與正常組相比，各CTP腦灌注指標(biāo)異常組的改良COVES和COVES均更低，提示腦灌注異常時(shí)靜脈充盈不佳。有研究指出，再灌注治療后，腦組織灌注較前好轉(zhuǎn)，充盈缺損的SMCV可重新顯影，此外，與無再灌注相比，再灌注治療的患者SMCV缺損的發(fā)生率更低[3，17]，也間接支持本研究結(jié)果。Van等[18]的研究顯示，與無再灌注治療相比，再灌注治療組的COVES更高，且良好的靜脈充盈往往提示再灌注成功率較高，也支持本研究的結(jié)果。

本研究進(jìn)一步對(duì)改良COVES和COVES預(yù)測(cè)TTP、CBF、CBV等腦灌注指標(biāo)異常的價(jià)值進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，在改良COVES≤3分和COVES≤2分的臨界值下，兩個(gè)量表均可良好地預(yù)測(cè)各項(xiàng)腦灌注指標(biāo)異常，其中在對(duì)TTP異常的預(yù)測(cè)中，改良COVES的AUC顯著優(yōu)于COVES，在CBF和CBV這兩項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)測(cè)中，兩個(gè)量表的預(yù)測(cè)價(jià)值沒有顯著差異。

本研究基于CTA首次提出改良COVES，結(jié)果表明改良COVES評(píng)估腦灌注的價(jià)值優(yōu)于COVES。本研究還存在一定的局限性：第一，本研究為單中心研究，納入樣本量較?。坏诙?，本研究單一局限于ACVF與腦灌注的評(píng)估，未探討深靜脈系統(tǒng)對(duì)腦灌注的影響；第三，本研究結(jié)果提示改良COVES、COVES在評(píng)估CBF、CBV時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與納入的樣本量不足有關(guān)。在后續(xù)的研究中，計(jì)劃進(jìn)行更大樣本量的前瞻性、多中心研究，進(jìn)一步在臨床工作中驗(yàn)證改良COVES評(píng)估腦灌注的優(yōu)勢(shì)，并進(jìn)一步探討ACVF與腦CTP指標(biāo)及患者預(yù)后的關(guān)系，從而指導(dǎo)臨床工作。

【點(diǎn)睛】本研究基于CTA，保留COVES的評(píng)分細(xì)則，首次提出改良COVES并對(duì)其預(yù)測(cè)腦灌注異常的價(jià)值進(jìn)行了分析，結(jié)果提示與COVES相比，通過改良COVES評(píng)估皮質(zhì)靜脈充盈程度，并進(jìn)一步評(píng)估腦灌注異常的效果更佳。