陳銦銦，金 航，任道元，楊 姍，趙士海，惲 虹，曾蒙蘇*

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，3.心內(nèi)科，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院影像學(xué)系，上海 200032)

心肌內(nèi)出血(intramyocardial hemorrhage,IMH)是ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)再灌注后主要并發(fā)癥之一[1-3]。心臟MR T2*mapping技術(shù)[4]是定量評估IMH的標(biāo)準(zhǔn)方法，包括基于觀察者的標(biāo)準(zhǔn)差法及無觀察者依賴性的絕對閾值法；前者以低于遠處心肌平均信號強度2個標(biāo)準(zhǔn)差區(qū)域為IMH，即以平均信號強度減2個標(biāo)準(zhǔn)差(mean-2SD)[5]且存在病理學(xué)依據(jù)[6-7]為標(biāo)準(zhǔn)，后者則以評估全心鐵負(fù)荷時1.5T場強下的推薦閾值[8]，即T2*<20 ms區(qū)域為IMH[9]。目前認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)差法和絕對閾值法的價值均有待觀察[4]，且其與成像場強的關(guān)系亦未明確。本研究觀察標(biāo)準(zhǔn)差法與絕對閾值法T2*mapping技術(shù)于1.5T和3.0T場強下定量評估STEMI再灌注后IMH的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性納入2019年3月—10月70例于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的STEMI患者。以1∶1比例隨機均分為1.5T組和3.0T組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于STEMI起病后24 h內(nèi)接受PCI再灌注治療；②PCI術(shù)后1周內(nèi)接受心臟MR檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往心肌梗死(myocardial infarction,MI)病史、嚴(yán)重對比劑過敏史；②心律失常等其他心血管疾??；③腎功能不全；④存在金屬假體植入物；⑤幽閉恐懼癥等無法接受T2*mapping評估的情況。本研究獲院倫理委員會批準(zhǔn)。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 于PCI術(shù)后5～7天及6～8個月，分別采用Siemens 1.5T(Area)或3.0T(Verio)MR儀行心臟MR掃描。囑患者仰臥，采集穩(wěn)態(tài)自由進動(steady-state free precession,SSFP)序列(1.5T)/快速小角度激發(fā)(fast low angle shot,FLASH)序列(3.0T)及T2*mapping圖像；之后經(jīng)肘靜脈以2 ml/s流率注射釓噴酸葡胺(0.2 mmol/kg體質(zhì)量)，10 min后行短軸位及長軸位釓對比劑延遲強化成像(late gadolinium enhancement,LGE)。1.5T掃描參數(shù)：SSFP序列，TR/TE 2.5/1.1 ms，F(xiàn)A 80°，層厚8 mm；T2*mapping，多回波梯度回波序列，TR 800 ms，TE 2.2～14.8 ms，間隔1.8 ms，共8個回波，F(xiàn)A 18°，帶寬814 Hz，層厚8 mm；LGE，相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)(phase-sensitive inversion recovery,PSIR)序列，TR 11 ms，TE 3.2 ms，TI 300 ms，F(xiàn)A 25°，帶寬140 Hz。3.0T掃描參數(shù)：FLASH序列，TR 40.4 ms，TE 2.4 ms，F(xiàn)A 12°；T2*mapping，TR 149 ms，TE 1.7～17.1 ms，間隔2.2 ms，共8個回波，F(xiàn)A 10°，帶寬1 030 Hz；LGE，TR 750 ms，TE 1.6 ms，TI 300 ms，F(xiàn)A 20°，帶寬465 Hz。

1.3 圖像分析

1.3.1 定量IMH T2*值和容積百分比 由1名具有7年以上心臟MR診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師以Cvi42軟件(Circle Cardiovascular Imaging Inc.,Calgary,Canada)分析圖像，以LGE圖像示信號強度高于遠處心肌平均信號強度5個標(biāo)準(zhǔn)差的區(qū)域為MI[10]，手動描記微血管阻塞(microvascular obstruction,MVO)區(qū)，將其計入MI；分別以標(biāo)準(zhǔn)差法和絕對閾值法于TE最長T2*WI中識別MI內(nèi)低信號；于遠處心肌避開乳頭肌、肌小梁和受偏共振偽影影響區(qū)域放置ROI，以平均信號強度低于其 2個標(biāo)準(zhǔn)差的區(qū)域為IMH(標(biāo)準(zhǔn)差法)[5]或以T2*mapping圖像中T2*值<20 ms區(qū)域為IMH(絕對閾值法)[9]，測量IMH急性期(PCI術(shù)后5～7天)及慢性期(PCI術(shù)后6～8個月)全心IMH T2*值和IMH容積在左心室容積中所占百分比(IMH容積百分比)。

1.3.2 確定等效T2*閾值 采用絕對閾值法時，基于AHA 16節(jié)段法摒除心尖部，分析各心肌節(jié)段；參考標(biāo)準(zhǔn)差法，以心肌節(jié)段內(nèi)低信號區(qū)域面積占比至少5%的節(jié)段為IMH節(jié)段，觀察不同T2*閾值(5～45 ms)診斷IMH的敏感度和特異度；繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線，確定絕對閾值法與標(biāo)準(zhǔn)差法等效的T2*閾值，即等效T2*閾值，觀察其與標(biāo)準(zhǔn)T2*閾值(20 ms[9])的診斷效能差異；最后基于全心水平比較標(biāo)準(zhǔn)差法與等效T2*閾值絕對閾值法定量的IMH容積百分比。

1.4 一致性檢驗 2周后由上述醫(yī)師及另一名具有5年以上心血管影像學(xué)診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師分別隨機抽取1.5T組和3.0T組各10例，測量IMH T2*值，用于觀察者內(nèi)及觀察者間一致性檢驗。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，行t檢驗；采用χ2檢驗比較計數(shù)資料。以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient,ICC)行一致性檢驗，ICC≥0.75為一致性好。采用DeLong檢驗比較曲線下面積(area under the curve,AUC)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及MRI參數(shù) 共40例STEMI患者發(fā)生再灌注后IMH，1.5T組與3.0T組各20例，2組患者年齡、性別、BMI、心血管危險因素及心臟MRI參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 STEMI患者基線特征比較

2.2 定量評估IMH 1.5T場強下，標(biāo)準(zhǔn)差法與絕對閾值法識別的IMH位置無明顯差異，但后者范圍小于前者(圖1)；3.0T場強下，2種方法識別的IMH位置及范圍均無明顯差異(圖2)。

1.5T場強下，標(biāo)準(zhǔn)差法所測IMH的T2*值及容積百分比均大于絕對閾值法(P均<0.05)；3.0T場強下，標(biāo)準(zhǔn)差法所測IMH急性期容積百分比小于絕對閾值法(P<0.05)。見表2、3。

表2 標(biāo)準(zhǔn)差法與絕對閾值法所測STEMI患者全心IMH的 T2*值(ms，n=40)

2.3 等效T2*閾值分析 1.5T場強下，以22 ms為絕對閾值法的等效T2*閾值，其診斷急、慢性期IMH的AUC分別為0.94[95%CI(0.85，0.98)]和0.90[95%CI(0.78，0.96)](P均<0.001)，敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為94.44%、92.86%及94.12%和90.52%、88.89%及90.24%；其診斷急性期IMH的AUC(0.94)與標(biāo)準(zhǔn)T2*值(0.90)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.86，P=0.06)，而診斷慢性期IMH的AUC(0.90)顯著大于標(biāo)準(zhǔn)T2*值(0.84；Z=2.08，P=0.04)。等效T2*閾值下，絕對閾值法與標(biāo)準(zhǔn)差法量化的急、慢性期IMH容積百分比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見圖3。

3.0T場強下，以18 ms為絕對閾值法的等效T2*閾值，其診斷急性期IMH的AUC為0.98[95%CI(0.92，0.99)](P<0.001)，敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為96.72%、100%及97.36%；以20 ms為等效T2*閾值，其診斷慢性期IMH的AUC為0.96[95%CI(0.86，0.99)](P<0.001)，敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為91.11%、100%及92.45%；以等效T2*閾值(18 ms)診斷急性期IMH的AUC(0.98)與標(biāo)準(zhǔn)T2*值(0.92)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.47，P=0.14)。等效T2*閾值下，絕對閾值法與標(biāo)準(zhǔn)差法量化的急、慢性期IMH容積百分比差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見圖4。

2.4 一致性分析 1.5T及3.0T下，以標(biāo)準(zhǔn)差法和絕對閾值法所測IMH T2*值的觀察者內(nèi)及觀察者間一致性均好(ICC均>0.85)。

3 討論

血清鐵蛋白和肝臟鐵含量均無法有效評估心肌鐵負(fù)荷[11]，而心臟活檢則存在一定風(fēng)險，使得心臟T2*mapping技術(shù)成為評估血色病或輸血性鐵質(zhì)沉著癥引起心肌鐵超負(fù)荷的無創(chuàng)性標(biāo)準(zhǔn)[12]；但出血性MI的病理基礎(chǔ)與整體心肌鐵過載不同，可用于評估全心鐵負(fù)荷的20 ms T2*閾值并不一定適用于定量心肌局部鐵沉積；同時，鐵的偏共振效應(yīng)與場強相關(guān)，1.5T場強下的20 ms T2*閾值也并不一定適用于3.0T MRI評估IMH[12]。目前僅以mean-2SD標(biāo)準(zhǔn)診斷IMH已獲病理學(xué)驗證[6-7,13]，但相關(guān)動物及臨床研究仍多以絕對閾值法定量IMH，使得比較1.5T和3.0T場強下以標(biāo)準(zhǔn)差法與絕對閾值法定量評估IMH的差異具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，1.5T場強下，標(biāo)準(zhǔn)差法所測IMH T2*值及容積百分比均大于絕對閾值法；3.0T場強下，2種方法測得的T2*值無明顯差異，而采用標(biāo)準(zhǔn)差法所測IMH急性期容積百分比小于絕對閾值法。1.5T場強下，以等效T2*閾值絕對閾值法診斷急性期IMH的AUC與標(biāo)準(zhǔn)T2*值無明顯差異，其診斷慢性期IMH的AUC顯著大于標(biāo)準(zhǔn)T2*值，而在3.0T場強時則均無明顯差異，提示在1.5T場強下，適當(dāng)調(diào)整絕對閾值法的T2*閾值可使其與標(biāo)準(zhǔn)法的評估效能更為接近。

表3 標(biāo)準(zhǔn)差法與絕對閾值法所測STEMI患者全心IMH容積百分比的差異(%，n=40)

本研究的主要不足：①樣本量小；②未經(jīng)病理學(xué)驗證；③僅針對Siemens MR儀進行觀察，所獲結(jié)果是否適用于其他設(shè)備有待驗證。

綜上，標(biāo)準(zhǔn)差法與絕對閾值法T2*mapping技術(shù)于1.5T及3.0T場強下定量評估STEMI再灌注后IMH均存在一定差異，特別是1.5T場強下，適當(dāng)調(diào)整絕對閾值法T2*閾值可減小其差異。