嚴(yán)志強(qiáng)，解緒紅，馮凌思，劉永軼

(1.佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院骨一科，廣東 佛山 528500；2.廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510013)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病最有效的手段，其中下肢深靜脈血栓形成(DVT)是TKA術(shù)后常見并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道，由于近年來在血栓診斷和治療方面有很大進(jìn)展，我國(guó)TKA術(shù)后DVT發(fā)生率從30.8%～58.2%降至3.2%[1-2]，但由于我國(guó)人口基數(shù)大，老齡化加劇以及肥胖人口增多，TKA手術(shù)量增多，TKA術(shù)后DVT發(fā)生病例數(shù)仍不少見[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，早期DVT 80%無明顯癥狀，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療容易發(fā)生肺部栓塞，嚴(yán)重威脅患者生命，因此對(duì)DVT進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)和評(píng)估十分重要[3]。目前，國(guó)內(nèi)外有較多研究證實(shí)炎性因子水平與DVT有顯著相關(guān)性[4]，TKA術(shù)后早期外周血白細(xì)胞介素(IL)-1β、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平對(duì)DVT的預(yù)測(cè)價(jià)值研究目前鮮有報(bào)道。本研究根據(jù)術(shù)后24 h有無血栓形成分為正常組和血栓組，比較兩組患者外周血IL-1β和TNF-α水平差異，分析上述指標(biāo)與DVT的相關(guān)性，采用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)估上述指標(biāo)對(duì)DVT的預(yù)測(cè)效能，為TKA術(shù)后DVT的早期發(fā)現(xiàn)及診斷提供新的思路。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2018年4月～2020年8月在我院行全膝關(guān)節(jié)置換的60例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：終末期骨性關(guān)節(jié)炎；身體情況良好，無基礎(chǔ)慢性疾??；60歲≤年齡≤80歲；同意手術(shù)治療；醫(yī)從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：患糖尿病、慢性感染性疾病、腫瘤疾病、心腦血管疾??；有血栓病史；長(zhǎng)期口服激素或非甾體抗炎藥物；近3個(gè)月患感染性疾病或行手術(shù)治療；過度肥胖(體重指數(shù)>28 kg/m2)。本研究得到倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬均已簽署知情同意書。

根據(jù)DVT的診斷指南[5]，依據(jù)彩超結(jié)果診斷DVT。術(shù)前常規(guī)完善下肢彩超，排除血栓。術(shù)后24 h根據(jù)彩超結(jié)果診斷有無DVT，分為正常組和血栓組。正常組30例，男16例，女14例；年齡60～80歲，平均(70.23±7.52)歲，體重46～80 kg,平均(63.23±9.78)kg；血栓組30例，男15例，女15例；年齡60～80歲，平均(70.45±7.34)歲，體重45～80 kg,平均(63.19±9.82)kg。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2樣本收集與檢測(cè)：兩組術(shù)后24 h及血栓組治療7 d后，抽取空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血5 ml，采用促凝管，4 000 r/min離心5 min,取離心后的血漿凍存于-80℃冰箱備用。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血漿炎性因子指標(biāo)IL-1β和TNF-α，試劑購(gòu)買自武漢博士德生物工程有限公司，嚴(yán)格按照說明書操作。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后IL-1β和TNF-α水平比較：血栓組治療前外周血IL-1β和TNF-α水平均顯著高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.761，P=0.000；t=-4.121，P=0.000)；血栓組經(jīng)治療后上述指標(biāo)均顯著低于治療前(t=4.012，P=0.000；t=3.124，P=0.004)，且顯著高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.912，P=0.005；t=-2.761，P=0.008)。見表1。

2.2IL-1β、TNF-α水平與DVT相關(guān)性分析：IL-1β與DVT呈顯著正相關(guān)(rs=0.407，P=0.000)；TNF-α與DVT呈顯著正相關(guān)(rs=0.411，P=0.000)。

表1 兩組治療前后IL-1β和TNF-α水平比較

2.3IL-1β、TNF-α水平對(duì)DVT診斷性能：ROC曲線分析，術(shù)后24 h IL-1β的最佳臨界值為71.52 ng/L，對(duì)應(yīng)的靈敏度為80.65%，特異度為96.55%，曲線下面積為0.951(P=0.000)。術(shù)后24 h TNF-α的最佳臨界值為41.58 ng/L，對(duì)應(yīng)的靈敏度為83.87%，特異度為89.66%，曲線下面積為0.945(P=0.000)。

3 討論

彩超的滯后性、靜脈造影的有創(chuàng)性以及外周血D-二聚體的低特異性，均可能延誤DVT的早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療[6]。因此，尋找一種能早期預(yù)測(cè)下肢DVT形成的標(biāo)志物成為目前的研究熱點(diǎn)。有研究表明，炎性反應(yīng)參與了下肢DVT的發(fā)生發(fā)展[7]。已有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在其他領(lǐng)域如神經(jīng)外科患者術(shù)前TNF-α水平升高對(duì)術(shù)后DVT的發(fā)生有預(yù)測(cè)提示作用[6]，但在TKA術(shù)后研究早期外周血細(xì)胞因子如IL-1β和TNF-α水平和DVT的預(yù)測(cè)價(jià)值文獻(xiàn)極少。

IL-1β是一種促炎細(xì)胞因子，主要分布在單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)，可激活多種免疫和炎性細(xì)胞，影響血管內(nèi)皮細(xì)胞抗凝活性[8-9]。TNF-α是另一種早期炎性標(biāo)志物，可通過誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生血小板活化因子，抑制抗凝血酶活化，促進(jìn)血栓形成[6]。丁萌等[10-11]通過對(duì)炎性因子的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),發(fā)現(xiàn)炎性因子在下肢DVT中起重要作用。孫幸等[7]研究發(fā)現(xiàn)非腫瘤下肢深靜脈血栓患者治療前IL-1β、TNF-α水平均顯著高于健康對(duì)照組，抗凝治療后均顯著下降，但仍然顯著高于健康對(duì)照組。徐寧等[12]研究結(jié)果亦顯示行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者經(jīng)治療后IL-1β和TNF-α水平均顯著降低。Zhang等[13]亦發(fā)現(xiàn)降低大鼠血液炎性因子可有效預(yù)防DVT。本研究結(jié)果顯示，血栓組術(shù)后24 h外周血IL-1β和TNF-α水平均顯著高于正常組，血栓組經(jīng)治療后上述指標(biāo)均顯著低于治療前，與上述研究結(jié)果相似，說明IL-1β和TNF-α水平高低可能與TKA術(shù)后下肢DVT形成密切相關(guān)。IL-1β促進(jìn)DVT形成的機(jī)制可能在于其能促進(jìn)血小板與內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生黏附，能促進(jìn)中性粒細(xì)胞遷移并黏附內(nèi)皮細(xì)胞，可使血液纖溶能力降低，從而促進(jìn)血栓形成。TNF-α促進(jìn)DVT形成的機(jī)制可能在于其濃度升高導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步損傷，可引起中性粒細(xì)胞釋放溶酶體酶，進(jìn)一步加重炎性反應(yīng)，促使血栓的形成[6,14-15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血栓組治療后IL-1β和TNF-α水平均顯著高于正常組，與孫幸等[7]研究結(jié)果相似，可能原因在于治療7 d時(shí)間太短，炎性反應(yīng)雖有改善但并未治愈，亦間接反映了血栓的改善情況還達(dá)不到正常水平，仍需繼續(xù)治療。國(guó)內(nèi)研究學(xué)者通過建立大鼠下肢DVT動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)建模24 h IL-1β水平達(dá)到峰值，顯著高于建模2 h和8 h[16]。本研究選擇術(shù)后24 h這個(gè)時(shí)間點(diǎn)，此時(shí)外周血IL-1β、TNF-α水平顯著升高，具有代表性。

研究表明，炎性因子和DVT形成有顯著相關(guān)性，一方面，炎性因子能夠促進(jìn)凝血因子分泌進(jìn)而促進(jìn)血液高凝狀態(tài)形成，另一方面，血栓形成又可增強(qiáng)炎性反應(yīng)[9，16]。國(guó)內(nèi)研究學(xué)者通過建立下肢DVT動(dòng)物模型后證實(shí)了IL-1β引起下肢深靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷及損傷后進(jìn)一步促進(jìn)加重血栓形成的機(jī)制[16]。本研究進(jìn)一步分析IL-1β和TNF-α水平與DVT形成的相關(guān)性，提示二者均與DVT形成呈顯著正相關(guān)，提示TKA術(shù)后24 h外周血IL-1β和TNF-α水平可能成為早期預(yù)測(cè)DVT形成的血清標(biāo)志物。本研究進(jìn)一步通過ROC曲線分析，結(jié)果顯示術(shù)后24 h外周血 IL-1β最佳臨界值為71.52 ng/L，TNF-α的最佳臨界值為41.58 ng/L，對(duì)下肢DVT形成具有早期預(yù)測(cè)價(jià)值，具有較高的敏感性和特異性。臨床可以通過檢測(cè)TKA術(shù)后24 h外周血IL-1β和TNF-α水平的高低，從而預(yù)測(cè)DVT發(fā)生的可能性，當(dāng)上述指標(biāo)的水平超過其最佳臨界值時(shí)應(yīng)高度警惕發(fā)生血栓的可能性，引起醫(yī)生高度重視作進(jìn)一步檢測(cè)，做到早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療。

綜上所述，外周血IL-1β和TNF-α作為炎性標(biāo)志物，與TKA術(shù)后下肢DVT形成具有顯著正相關(guān)，通過檢測(cè)上述指標(biāo)，對(duì)下肢DVT形成有一定的預(yù)測(cè)作用。由于臨床收集的病例數(shù)有限，需加大樣本量，收集更多有用的數(shù)據(jù)，為TKA術(shù)后DVT的早期發(fā)現(xiàn)提供更多詢證醫(yī)學(xué)依據(jù)。