張 健，陸敬義

（新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院泌尿外科，新疆 克拉瑪依 834000）

近年來隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，腹腔鏡手術因具有創(chuàng)傷小、術后患者的并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)勢，已成為臨床上常用的手術方式之一[1]。但進行腹腔鏡手術的操作難度較大，初學者的學習曲線較長，且手術設備費較為昂貴，因此該手術在我國少數(shù)地區(qū)（特別是偏遠地區(qū)）尚未廣泛開展，開放性手術在這些地區(qū)仍有著不可替代的地位[2]。我國西北地區(qū)經濟發(fā)展相對滯后，因此腹腔鏡手術在當?shù)氐拈_展受到較大限制，大部分醫(yī)院開展腹腔鏡手術較晚，有一些醫(yī)院至今仍無法開展該手術。得益于我國的對口幫扶戰(zhàn)略，我院泌尿外科在上海市及眾多省市專家的幫扶下，于2016年成功獨立開展了3D腹腔鏡下保留腎單位手術，效果令人滿意。在本文中，我們回顧性分析了我院泌尿外科自2016年1月至2021年5月開展的3D腹腔鏡下保留腎單位手術的病例資料，探討西北偏遠地區(qū)開展該手術的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 擇2016年1月 至2021年5月 在 我 院 進行腹腔鏡下保留腎單位手術的29例T1期腎腫瘤患者作為研究對象。其納入標準是：年齡為30～75歲；病情符合T1期腎腫瘤的診斷標準，且經泌尿系統(tǒng)彩超檢查、增強CT檢查、腎血管造影檢查及術后病理學檢查得到確診；腫瘤未發(fā)生遠處轉移；病歷資料完整；知曉本研究內容及手術風險，并簽署了知情同意書。其排除標準是：術前進行影像學檢查提示腫瘤有遠處轉移的可能；存在凝血功能障礙；有腎臟手術史；術中轉行開腹手術；合并有嚴重的心肺疾病。將其中接受2D腹腔鏡下保留腎單位手術的20例患者設為對照組，將其中接受3D腹腔鏡下保留腎單位手術的9例患者設為試驗組。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

對所有患者均完善相關的術前準備工作，所有手術均由我院同一手術團隊完成。對試驗組患者進行3D腹腔鏡下保留腎單位手術，方法是：對患者進行氣管插管機械通氣及全身麻醉，使其保持健側臥位，將腰橋墊高。采用常規(guī)三孔法建立腹膜后間隙，分別于三孔內置入10mm、12mm、12mm的操作套管（Trocar）。連接氣腹機，建立二氧化碳人工氣腹。打開3D腹腔鏡操作系統(tǒng)，在3D腹腔鏡下于腹膜后間隙內用超聲刀自上而下“之”字形清除腹膜外脂肪，打開Gerota筋膜，進入腎臟的脂肪囊。沿腰大肌表面無血管區(qū)向腎臟中間銳性剝離[3]，找到腰大肌內側的鐮狀韌帶，在其內側可見暴露的腎動脈。根據(jù)腫瘤的位置（通過術前進行影像學檢查明確腫瘤的位置）沿腎臟表面充分游離腎臟，顯露腫瘤。用哈巴狗血管夾（Bulldog）阻斷腎動脈的血流，不阻斷腎靜脈的血流。在阻斷腎動脈血流的同時臺下巡回護士開始計時[4]。在距腫瘤周圍0.5～1cm的腎包膜表面，用腔鏡剪刀在腫瘤包膜表面與正常腎臟交界面處將腫瘤完整切除（以剪、推結合的方式切除腫瘤）。用1-0號和2-0號倒刺線分兩層連續(xù)縫合腎臟創(chuàng)面，用Hem-O-Lok夾間斷夾住縫線，將其收緊[5]。松開哈巴狗血管夾，恢復腎動脈的血流灌注。仔細檢查有無創(chuàng)面出血，若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面出血，可酌情補救性縫合1～2針。用標本收集袋將切除的組織取出，交患者家屬閱目后送至病理科進行病理學檢查。在直視下于術區(qū)髂前上棘處放置20號乳膠引流管，縫合手術切口。對對照組患者進行2D腹腔鏡下保留腎單位手術，方法是：對患者進行氣管插管機械通氣及全身麻醉，使其保持健側臥位，將腰橋墊高。采用常規(guī)三孔法建立腹膜后間隙，分別于三孔內置入10mm、12mm、12mm的Trocar。連接氣腹機，建立二氧化碳人工氣腹。打開2D腹腔鏡操作系統(tǒng)，在2D腹腔鏡下開展手術，手術步驟與試驗組相同。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術的時間、術中腎臟熱缺血的時間、術中的失血量、術后拔除引流管的時間、術后住院的時間及術后腎臟腫瘤局部復發(fā)或遠處轉移的情況。比較兩組患者術前、術后當天、術后1個月及術后3個月血清肌酐的水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 20.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項臨床指標的比較

兩組患者均手術成功，術后對其進行6～36個月的隨訪顯示其腎臟腫瘤均未出現(xiàn)局部復發(fā)或遠處轉移的情況。試驗組患者手術的時間、術中腎臟熱缺血的時間、術后拔除引流管的時間和術后住院的時間均短于對照組患者，其術中的失血量少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者各項臨床指標的比較（±s）

表2 兩組患者各項臨床指標的比較（±s）

組別 手術的時間（min）術中的失血量（mL）術中腎臟熱缺血的時間（min）術后拔除引流管的時間（d）術后住院的時間（d）試驗組（n=9）59.00±14.70 25.56±4.56 64.11±15.04 3.04±0.87 5.56±1.59對照組（n=20）75.85±15.69 29.75±3.42 79.50±11.02 4.05±1.00 8.15±1.53 t值 2.726 2.757 3.104 2.721 4.173 P值 0.0111 0.0103 0.0044 0.0112 0.0003

2.2 手術前后兩組患者血清肌酐水平的比較

術前、術后當天、術后1個月及術后3個月，兩組患者血清肌酐的水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 手術前后兩組患者血清肌酐水平的比較（μmol/L，±s）

表3 手術前后兩組患者血清肌酐水平的比較（μmol/L，±s）

組別血清肌酐術前 術后當天 術后1個月 術后3個月試驗組（n=9） 84.31±7.82 87.65±7.38 89.25±7.48 90.05±7.35對照組（n=20） 76.38±11.66 89.84±10.88 91.33±11.19 92.86±11.41 t值 1.855 0.5453 0.5069 0.6742 P值 0.0746 0.5900 0.6164 0.5059

3 討論

早在20世紀，3D技術就已在臨床上得到應用。但由于3D處理器及主機等設備價格昂貴且臨床操作時搬運不方便，導致3D技術未能在臨床上得到廣泛應用[6]。近年來隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，3D腹腔鏡技術逐漸成熟并在國內外各大醫(yī)院得到廣泛應用。以往的2D腹腔鏡采用的是平面成像技術，手術醫(yī)生因缺少立體空間感，對手術部位的解剖關系有時難以區(qū)分，可在一定程度上增加手術操作的難度，且易對患者造成不必要的損傷。3D腹腔鏡的三維成像技術能很好地克服2D腹腔鏡平面成像的缺點，可為手術醫(yī)生提供一個類似于立體電影一樣的手術視野，能將腹腔的解剖結構立體地展現(xiàn)出來，有利于醫(yī)生精準地判斷組織結構的位置關系，進行復雜的手術操作[7]。與2D腹腔鏡手術相比，3D腹腔鏡手術掌握起來更加容易，初學者經過簡單的培訓及練習就能明確3D腹腔鏡手術立體定位的方法，學習曲線較短。國外有學者進行了一項前瞻性、完全隨機對照試驗，將24名初學者分成兩組，一組學習傳統(tǒng)的2D腹腔鏡手術，另一組學習3D高清腹腔鏡手術，研究結果顯示，學習3D高清腹腔鏡手術的學員比學習傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術的學員能更快掌握腹腔鏡操作技術。有學者對26名腹腔鏡新學員及6名有豐富操作經驗的腹腔鏡醫(yī)生進行2D及3D腹腔鏡系統(tǒng)培訓，結果顯示，無論是初學者還是有豐富操作經驗的腹腔鏡醫(yī)生都喜歡使用3D腹腔鏡系統(tǒng)[8]。本研究中，試驗組患者手術的時間短于對照組患者。這充分說明進行3D腹腔鏡手術能更好地暴露手術視野，有利于進行各項手術操作，進而可縮短手術的時間。但在本研究的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)部分習慣使用2D腹腔鏡系統(tǒng)的醫(yī)師在初次使用3D腹腔鏡系統(tǒng)后會出現(xiàn)眩暈等不適感，但通過短時間的調整后大部分醫(yī)生能夠適應。

本研究的結果證實，對西北偏遠地區(qū)的T1期腎腫瘤患者進行3D腹腔鏡下保留腎單位手術的效果顯著，具有手術的成功率高、創(chuàng)傷小、術中的失血量少、手術的時間及患者術后恢復的時間短等優(yōu)勢。西北偏遠地區(qū)開展3D腹腔鏡下保留腎單位手術是完全可行的。