常玉霞 張雙雙 湯文文

（河南省人民醫(yī)院 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

實(shí)踐學(xué)習(xí)作為學(xué)校教育的重要環(huán)節(jié)，對(duì)于護(hù)生臨床能力的培養(yǎng)至關(guān)重要[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，我國(guó)護(hù)生整體臨床能力還處于中下水平，護(hù)生們無法將理論知識(shí)靈活的應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，面對(duì)復(fù)雜臨床問題缺乏設(shè)疑、質(zhì)疑、評(píng)判的臨床能力和決策性思維[4]，如何培養(yǎng)護(hù)生的臨床能力已受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注[5-6]。急診科是醫(yī)院診治急危重癥患者的場(chǎng)所，患者發(fā)病急、病情重，意外事件突發(fā)率高，要求護(hù)生掌握扎實(shí)的臨床知識(shí)和過硬的操作技術(shù)[7]。研究表明[8]，在臨床實(shí)踐過程中，良好的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生的培養(yǎng)具有重要意義，它可以使護(hù)生將認(rèn)知、精神和情感的各項(xiàng)技能與解決問題的實(shí)際能力相結(jié)合，提高應(yīng)用知識(shí)、技能、態(tài)度和評(píng)價(jià)的能力。國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理帶教仍以老師主導(dǎo)講授、護(hù)生聽講的形式為主，護(hù)生被動(dòng)接受知識(shí)，難以形成自主思維和獨(dú)立解決問題的能力[5]。

循證是在遵循證據(jù)的基礎(chǔ)上對(duì)科學(xué)的發(fā)現(xiàn)和結(jié)論進(jìn)行判斷，是推動(dòng)自然科學(xué)前進(jìn)的核心思維方式[9]。循證思維以解決實(shí)際問題為出發(fā)點(diǎn)，重視問題解決過程中的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，旨在應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)有效地指導(dǎo)實(shí)踐活動(dòng)[10]。近年來，循證思維理念日漸成熟，正廣泛應(yīng)用于高校理論教學(xué)工作中，受到教育工作者的普遍認(rèn)可[11]。在我國(guó)，循證思維能力臨床研究尚處于起步階段，在急診臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用較為少見。為探討基于循證思維的急診實(shí)習(xí)護(hù)生臨床能力培養(yǎng)方案的初步應(yīng)用效果，本研究以不同帶教方式對(duì)急診科90名護(hù)生進(jìn)行帶教，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年12月至2020年12月在河南省人民醫(yī)院急診科實(shí)習(xí)的護(hù)生共90名，按入組順序進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組45名。以隨機(jī)數(shù)字的奇數(shù)代表對(duì)照組，偶數(shù)代表觀察組。所有護(hù)生急診科實(shí)習(xí)時(shí)間為2個(gè)月且均對(duì)本研究知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①大專及以上護(hù)理實(shí)習(xí)生；②進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)≥3個(gè)月；③急診科實(shí)習(xí)周期≥2個(gè)月；④已修完基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、內(nèi)科護(hù)理、外科護(hù)理、循證護(hù)理及相關(guān)的循證課程、大學(xué)英語、計(jì)算機(jī)和流行病學(xué)等課程。排除因各種原因暫停急診科實(shí)習(xí)的護(hù)生。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對(duì)照組

1.2.1.1 常規(guī)臨床帶教 實(shí)施以帶教老師為主導(dǎo)的“一對(duì)一”帶教，帶教老師具有本科及以上學(xué)歷、主管護(hù)師及以上職稱，急診科帶教經(jīng)驗(yàn)≥5年且通過醫(yī)院的臨床帶教資格考核。

1.2.1.2 帶教目標(biāo) 護(hù)生熟悉急診科工作流程、標(biāo)準(zhǔn)及環(huán)境，掌握急診專科知識(shí)和基本操作技能、急診常見患者的處理原則和各項(xiàng)搶救技術(shù)，急診常用藥物的使用方法、適應(yīng)證、禁忌證和注意事項(xiàng)等。

1.2.1.3 帶教內(nèi)容 帶教老師首先介紹科室相關(guān)情況，帶領(lǐng)護(hù)生熟悉科室環(huán)境及各種儀器設(shè)備的存放地點(diǎn)和使用方法，發(fā)放急診科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)手冊(cè)，為護(hù)生明確本科室的學(xué)習(xí)要求；帶教老師對(duì)急診科代表性案例（如休克、燒傷、中毒等）進(jìn)行詳細(xì)講解，講解過程中觀察護(hù)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，及時(shí)為護(hù)生提出的困惑進(jìn)行解答。在講解結(jié)束后對(duì)護(hù)生進(jìn)行提問或書面考核，考查其急診知識(shí)掌握情況，根據(jù)護(hù)生的考核結(jié)果進(jìn)行相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的鞏固加強(qiáng)。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 基于循證思維的臨床帶教 帶教老師在對(duì)照組帶教資格的基礎(chǔ)上接受過系統(tǒng)的循證思維訓(xùn)練，并通過項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)置的循證思維能力測(cè)試。

1.2.2.2 帶教目標(biāo) 提高護(hù)生急診臨床能力和評(píng)判性思維能力，端正護(hù)生學(xué)習(xí)態(tài)度，激發(fā)學(xué)習(xí)主動(dòng)性。

1.2.2.3 帶教內(nèi)容 理論知識(shí)學(xué)習(xí)階段（第1個(gè)月）：①第1周，為護(hù)生講授臨床開展循證實(shí)踐的意義、必要性和可行性，循證實(shí)踐的基本概念、方法和步驟；②第2周，指導(dǎo)護(hù)生CNKI、Cochrane Library、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索方法，要求護(hù)生自行制定檢索詞和檢索策略進(jìn)行某一疾病的檢索并上交作業(yè)，對(duì)護(hù)生的檢索作業(yè)進(jìn)行批注修訂，強(qiáng)化護(hù)生檢索能力；③第3周，培養(yǎng)護(hù)生文獻(xiàn)閱讀能力，給護(hù)生布置文獻(xiàn)作業(yè)，要求每3天閱讀1篇自認(rèn)為有價(jià)值的文獻(xiàn)并寫出原因和讀后感，強(qiáng)化護(hù)生文獻(xiàn)閱讀能力；④第4周，指導(dǎo)護(hù)生客觀地對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)PRISMA聲明[12]指導(dǎo)護(hù)生對(duì)RCT文章進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，最后提交1份完整的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程記錄。臨床案例實(shí)踐階段（第2個(gè)月）：要求護(hù)生基于循證思維對(duì)急診科代表性案例制定1份完整的臨床護(hù)理方案。①護(hù)生自行選擇1例急診科在院患者，引導(dǎo)護(hù)生在臨床護(hù)理的過程中發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題、啟發(fā)自主思考；②護(hù)生根據(jù)患者現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題，2～3人為一組完成相關(guān)循證證據(jù)的檢索、相關(guān)文獻(xiàn)閱讀和質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終確定循證證據(jù)的臨床適用性；③護(hù)生應(yīng)對(duì)患者現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題提出護(hù)理計(jì)劃、依據(jù)循證證據(jù)為其制定護(hù)理措施，觀察措施應(yīng)用效果并做出評(píng)價(jià)；④通過護(hù)生自我評(píng)價(jià)、同伴評(píng)價(jià)及帶教老師反饋對(duì)該護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo) 護(hù)生在初次進(jìn)入急診科實(shí)習(xí)時(shí)和完成2個(gè)月的臨床實(shí)習(xí)后分別對(duì)其急診臨床能力水平、評(píng)判性思維、學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)主動(dòng)性進(jìn)行評(píng)定。在實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)對(duì)臨床帶教滿意度進(jìn)行調(diào)查。

1.3.1 急診臨床能力水平 采用朱瑞雪[13]研制的急診臨床能力評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)護(hù)生的急診科臨床能力水平。該問卷包含臨床處置能力（7個(gè)條目）、溝通協(xié)調(diào)能力（4個(gè)條目）、健康教育能力（3個(gè)條目）、臨床科研能力（4個(gè)條目）、臨床教學(xué)能力（2個(gè)條目）、臨床管理能力（3個(gè)條目）、心理素質(zhì)能力（3個(gè)條目）7個(gè)維度26個(gè)條目。采用10分制評(píng)分。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.826，KMO值為0.761，內(nèi)容效度為0.799，信效度良好。

1.3.2 評(píng)判性思維 采用彭美慈[14]研制的中文版評(píng)判性思維能力測(cè)量表（CTDI-CV）。該問卷包括7個(gè)維度，70個(gè)條目，正性條目30個(gè)，負(fù)性條目40個(gè)。每個(gè)條目的回答從“非常贊同”到“非常不贊同”共6個(gè)等級(jí)，負(fù)性條目賦值依次為1～6分，正性條目反向賦值。量表總分為70～420分，得分≥280分，表明有正性評(píng)判性思維能力[15]。CTDI-CV的內(nèi)容效度系數(shù)為0.89，Cronbach’sα系數(shù)為0.90，信效度良好。

1.3.3 學(xué)習(xí)態(tài)度 采用梁燕[16]編制的學(xué)生評(píng)估量表評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度和能力，該量表包含17個(gè)條目。量表的內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.921，評(píng)價(jià)態(tài)度的內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.789，評(píng)價(jià)能力的內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.894。不同的評(píng)估等級(jí)對(duì)應(yīng)不同的分?jǐn)?shù)，“好、較好、中等、較差、差”依次為“10、9、8、7、6分”。

1.3.4 學(xué)習(xí)主動(dòng)性 采用林毅等[17]編制的積極主動(dòng)學(xué)習(xí)能力量表測(cè)評(píng)自主學(xué)習(xí)能力。此量表包含3個(gè)分量表：自我管理能力分量表、信息能力分量表、學(xué)習(xí)合作能力分量表。量表共28個(gè)條目，總量表Cronbach’sα系數(shù)為0.863，各分量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.690～0.789，總量表分半信度0.766，各維度分半信度0.617～0.722。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，從完全符合至完全不符合計(jì)5～1分。反向陳述題采用反向記分。部分測(cè)試題題型為選擇題，答案設(shè)計(jì)5個(gè)選項(xiàng)，按照程度強(qiáng)弱排列，或是頻率排列，記分方式同前。

1.3.5 臨床帶教滿意度 采用閆晶[18]編制的教學(xué)滿意度調(diào)查表，包括2個(gè)維度，護(hù)生對(duì)教學(xué)老師滿意度和護(hù)生對(duì)本教學(xué)查房模式滿意度，本研究只評(píng)估護(hù)生對(duì)教學(xué)老師滿意度。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，從非常不滿意至非常滿意計(jì)1～5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)、四分位數(shù)間距[M（Q）]描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組護(hù)生一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組護(hù)生一般資料比較

2.2 兩組護(hù)生急診臨床能力水平、評(píng)判性思維、學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)主動(dòng)性比較 兩組護(hù)生在初入急診科實(shí)習(xí)時(shí)，急診臨床能力水平、評(píng)判性思維、學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)主動(dòng)性評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。經(jīng)過2個(gè)月的臨床實(shí)習(xí)后，觀察組護(hù)生的急診臨床能力水平、評(píng)判性思維、學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)主動(dòng)性評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 初入急診時(shí)兩組護(hù)生科臨床能力水平、評(píng)判性思維、學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)主動(dòng)性比較[分，±s/M(Q)]

表2 初入急診時(shí)兩組護(hù)生科臨床能力水平、評(píng)判性思維、學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)主動(dòng)性比較[分，±s/M(Q)]

組別 n 急診臨床能力水平評(píng)判性思維 學(xué)習(xí)態(tài)度 學(xué)習(xí)主動(dòng)性對(duì)照組 45 3.00(1.00)223.11±7.19 73.96±4.66 3.89±0.83觀察組 45 3.00(1.00)221.44±8.24 75.96±6.42 3.71±0.84 Z/t 1.686 1.022 -1.692 1.007 P 0.092 0.309 0.094 0.371

表3 實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)兩組護(hù)生急診臨床能力水平、評(píng)判性思維、學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)主動(dòng)性比較[分，±s/M(Q)]

組別 n 急診臨床能力水平 評(píng)判性思維 學(xué)習(xí)態(tài)度 學(xué)習(xí)主動(dòng)性對(duì)照組 45 5.00(2.00)277.07±3.31 88.85±3.06 5.58±0.12觀察組 45 6.00(2.00)294.00±7.50 92.17±3.06 7.69±0.10 Z/t 6.349 7.818 6.002 6.763 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組護(hù)生臨床帶教滿意度比較 觀察組護(hù)生的臨床帶教滿意度高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護(hù)生臨床帶教滿意度比較

3 討論

3.1 基于循證思維的實(shí)習(xí)護(hù)生臨床能力培養(yǎng)的重要性 美國(guó)教育家杰夫·佩第表示，教學(xué)領(lǐng)域要準(zhǔn)確慎重地應(yīng)用當(dāng)前可獲取的最佳教學(xué)證據(jù)制定出最佳的教學(xué)策略和方案[19]。循證理念是西方教育領(lǐng)域科學(xué)化運(yùn)動(dòng)和循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物，將歷經(jīng)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)所獲得的循證證據(jù)應(yīng)用于臨床護(hù)理教學(xué)實(shí)踐中，加強(qiáng)臨床帶教老師對(duì)客觀證據(jù)的關(guān)注，使臨床護(hù)理帶教有據(jù)可依，為臨床帶教提供了堅(jiān)實(shí)的循證教學(xué)理論依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)[20]。研究發(fā)現(xiàn)[21]，急診科臨床護(hù)理帶教存在帶教模式傳統(tǒng)且單一、教學(xué)容量與時(shí)間相左等問題。傳統(tǒng)帶教模式以帶教老師講授為主，護(hù)生僅需聽課、看書、模仿操作，在這種教學(xué)背景下護(hù)生的急診臨床能力和評(píng)判性思維水平很難得到提升[22]。因此，在急診臨床護(hù)理教學(xué)環(huán)境中，采用適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方式引導(dǎo)護(hù)生自主學(xué)習(xí)，建立循證思維，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力顯得尤為重要[23]。

3.2 基于循證思維的臨床能力培養(yǎng)提高了護(hù)生急診臨床能力水平，促進(jìn)了評(píng)判性思維的塑造，激發(fā)了學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高了對(duì)臨床帶教滿意度 急診科實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，觀察組護(hù)生的急診臨床能力水平、評(píng)判性思維、學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)主動(dòng)性及對(duì)臨床帶教的滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與其他學(xué)者相關(guān)的研究結(jié)果一致：如高金霞等[24]基于循證醫(yī)學(xué)的案例式教學(xué)法提高了實(shí)習(xí)學(xué)生評(píng)判性思維能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、臨床技能操作能力（P＜0.05）；陳志翠[25]在基層醫(yī)院年輕護(hù)士培養(yǎng)中采用循證護(hù)理模式明顯提高了臨床能力。本研究基于循證思維的訓(xùn)練構(gòu)建護(hù)生臨床能力培養(yǎng)方案，并將其應(yīng)用于臨床患者中，在方案中設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)護(hù)生自主發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)踐過程中的問題，指導(dǎo)護(hù)生完成急診科代表性病例護(hù)理方案的制定并應(yīng)用于臨床，最后對(duì)本次護(hù)理方案制定的全過程進(jìn)行評(píng)價(jià)。與常規(guī)臨床護(hù)理帶教相比，本研究通過循證理論知識(shí)學(xué)習(xí)和基于循證思維的臨床護(hù)理方案應(yīng)用兩個(gè)環(huán)節(jié)，激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性。在整個(gè)帶教過程中引導(dǎo)護(hù)生基于循證思維檢索最佳證據(jù)，基于評(píng)判性思維評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量，最終為患者制定出適宜可行的護(hù)理計(jì)劃和措施，解決患者的護(hù)理問題，充分訓(xùn)練了護(hù)生的急診臨床能力[26]，為護(hù)生臨床核心素質(zhì)的培養(yǎng)提供新的支撐[19]。護(hù)生帶著濃厚的學(xué)習(xí)興趣尋找并解決臨床上潛在或現(xiàn)存的問題，學(xué)習(xí)態(tài)度發(fā)生轉(zhuǎn)變，學(xué)習(xí)主動(dòng)性得以提升，強(qiáng)化了護(hù)生的循證思維能力和創(chuàng)造力[27]。

4 小結(jié)

本研究基于循證思維的實(shí)習(xí)護(hù)生臨床能力培養(yǎng)有助于提高護(hù)生急診臨床能力水平，促進(jìn)其評(píng)判性思維的塑造，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高護(hù)生對(duì)臨床帶教的滿意度。但本研究同時(shí)也存在一定局限性：本研究干預(yù)內(nèi)容對(duì)臨床帶教資質(zhì)要求較高，基于臨床實(shí)際情況盲法實(shí)施困難。因此，為加速急診科臨床護(hù)理教學(xué)發(fā)展，促進(jìn)護(hù)生急診臨床能力水平的提高，應(yīng)該開展更多高質(zhì)量、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，為循證思維的臨床應(yīng)用提供更多可靠依據(jù)。