張佳俐 王小泉 徐 慧 陳方方 汪蓮籽 查貴芳

青少年處于成長(zhǎng)關(guān)鍵期，個(gè)體-社會(huì)化發(fā)展面臨著巨大的風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)，致使存在脆弱性的青少年群體身心健康受到影響，成為抑郁癥(Depression)的高發(fā)群體[1]。研究顯示，抑郁癥患者自殺人數(shù)約占總自殺人數(shù)的50%[2]，其中，38.2%的患者伴有自殺意念[3]。自殺意念已成為個(gè)體自殺前的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[4]，對(duì)青少年抑郁癥患者自殺意念產(chǎn)生過程的研究將有助于為預(yù)防患者群體發(fā)生自殺行為提供最為重要和有效的干預(yù)手段。

兒童期創(chuàng)傷是指?jìng)€(gè)體在18歲以前身心遭受到任何形式的軀體、情感或性的虐待或忽視，對(duì)個(gè)體造成實(shí)質(zhì)或潛在的傷害[5]，包括個(gè)體易對(duì)壓力性或負(fù)面事件持有負(fù)面認(rèn)知和消極情緒表達(dá)，致使個(gè)體采取更少的積極應(yīng)對(duì)方式處理問題[6]，損害其情緒調(diào)節(jié)能力的正常發(fā)展[7]，成為抑郁癥發(fā)作的早期應(yīng)激因素[8]，導(dǎo)致抑郁癥患者的自殺意念也會(huì)增加[9]。應(yīng)對(duì)方式作為面對(duì)應(yīng)激因素所采取的重要認(rèn)知方式，能夠反映出個(gè)體在面對(duì)負(fù)性情境下所表現(xiàn)的應(yīng)對(duì)模式，已有研究結(jié)果顯示，個(gè)體對(duì)應(yīng)對(duì)方式的認(rèn)知是影響自殺意念的關(guān)系變量，較少采用積極應(yīng)對(duì)方式的個(gè)體自殺意念會(huì)更嚴(yán)重[10]。認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)(Cognitive Emotion Regulation)[11]指?jìng)€(gè)體在經(jīng)歷壓力事件后通過有意識(shí)的、認(rèn)知的方式對(duì)激發(fā)情緒的信息進(jìn)行管理的過程，當(dāng)個(gè)體采用消極的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略時(shí)，自殺意念會(huì)增加[12]；同時(shí)，在應(yīng)激因素和自殺意念之間起到中介作用[13]。

基于此，本研究以青少年抑郁癥患者為研究對(duì)象，有效捕捉自殺意念群體的差異，在易感-應(yīng)激模型理論和積極心理學(xué)視角下，探討消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)和積極應(yīng)對(duì)方式在兒童期創(chuàng)傷和自殺意念間的關(guān)聯(lián)作用，有助于理解自殺風(fēng)險(xiǎn)和干預(yù)過程，對(duì)于發(fā)展精神病理學(xué)和預(yù)防科學(xué)領(lǐng)域具有相當(dāng)重要的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2021年3月～2022年4月于安徽省蕪湖市第四人民醫(yī)院就診的277例青少年抑郁癥患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)由同兩位精神科主任醫(yī)師依據(jù)國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)的精神與行為障礙分類中抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確診斷；(2)同兩位精神科主任醫(yī)師使用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)對(duì)入組患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分均≥18分；(3)入組患者均屬無精神藥物既往史或用藥小于1周；(4)未接受任何針對(duì)疾病的物理治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重軀體疾病或腦器質(zhì)性疾?。?2)合并其他精神障礙。由經(jīng)過培訓(xùn)的同一研究員向受試者充分解釋所要參與研究的目的和意義，獲得患者本人及家屬知情同意書簽字后，采用問卷進(jìn)行一般資料收集和相應(yīng)量表評(píng)估，全程匿名采樣，對(duì)數(shù)據(jù)實(shí)施保密。入組患者年齡均在12～18周歲，其中男221例，女56例；對(duì)生活不滿意61例，不太滿意117例，比較滿意86例，滿意13例； 51例沒有親密伙伴關(guān)系，77例有一個(gè)親密伙伴，76例有兩個(gè)親密伙伴，73例有三個(gè)及以上親密伙伴。本研究已通過蕪湖市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(批件號(hào)：2020-KY-08、2021-KY-38)。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)量工具

1.2.1.1 自編一般資料問卷 包括患者的性別、生活滿意度、關(guān)系親密的伙伴個(gè)數(shù)等信息。

1.2.1.2 兒童期創(chuàng)傷問卷(Childhood Trauma Questionnaire-28 item Short Form, CTQ-SF)[14]由趙幸福等修訂，評(píng)估被試者的童年虐待和忽視經(jīng)歷。共25個(gè)條目，分為軀體虐待、性虐待、情感虐待、軀體忽視和情感忽視5個(gè)維度，每個(gè)條目采取5級(jí)評(píng)分(1分=從不，5分=總是)，得分越高說明被試經(jīng)歷的創(chuàng)傷水平越高。本研究中該問卷的Cronbach’s alpha系數(shù)為0.847。

1.2.1.3 認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)問卷(Cognitive Emotion Regulation Questionnaire, CERQ)[15]由國(guó)內(nèi)朱熊兆等修訂，能夠有效評(píng)估個(gè)體在面對(duì)負(fù)性生活事件后可能采取的情緒調(diào)節(jié)策略。采用5點(diǎn)計(jì)分法(1=幾乎從來沒有，5=幾乎總是如此)，共有36個(gè)條目，分為積極情緒調(diào)節(jié)策略(P-CERQ)和消極情緒調(diào)節(jié)策略(N-CERQ)兩個(gè)維度，在某個(gè)分量表上得分越高，被試就越有可能在面臨負(fù)性事件時(shí)使用該認(rèn)知策略。本研究中該問卷的Cronbach’s alpha系數(shù)為0.899。

1.2.1.4 簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表(Simplified Coping Style Questionnaire, SCSQ)[16]由謝亞寧編制，由20個(gè)條目組成，分為積極應(yīng)對(duì)方式(P-SCSQ)和消極應(yīng)對(duì)方式(N-SCSQ)兩個(gè)維度，采用Likert 4分制評(píng)分(0代表“不采用”，3代表“總是采用”)，維度評(píng)分越高則表明個(gè)體經(jīng)常采取該應(yīng)對(duì)方式。本研究中該問卷的Cronbach’s alpha系數(shù)為0.814。

1.2.1.5 自殺意念自評(píng)量表(Self-rating Idea of Suicide Scale ,SIOSS)[17]由夏朝云等編制，共26個(gè)條目，全量表分為絕望因子、樂觀因子、睡眠因子、掩飾因子4個(gè)因子，均以是或否的回答計(jì)分。評(píng)分越高，自殺意念越高。本研究中該問卷的Cronbach’s alpha系數(shù)為0.798。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究使用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，正態(tài)分布檢驗(yàn)后，對(duì)一般信息進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和方差檢驗(yàn)；對(duì)各變量進(jìn)行共同方法偏差檢驗(yàn)和Pearson積差相關(guān)分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用PROCESS插件和Bootstrap分析進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差檢驗(yàn) 本研究均采用自我報(bào)告的方式，同時(shí)施測(cè)獲得數(shù)據(jù)信息，可能存在共同方法偏差的影響。故采用Harman單因素檢驗(yàn)法[18]，將問卷所有項(xiàng)目進(jìn)行未旋轉(zhuǎn)的探索性因子分析，未旋轉(zhuǎn)的探索性因子分析結(jié)果提取出特征值大于1的因子有29個(gè)，最大因子方差解釋率為11.743 (小于40%)，故本研究不存在嚴(yán)重的共同方法偏差。

2.2 青少年抑郁癥患者自殺意念現(xiàn)況 入組的青少年抑郁癥患者自殺意念在性別、目前生活環(huán)境滿意程度、關(guān)系親密的伙伴個(gè)數(shù)方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 青少年抑郁癥患者自殺意念的現(xiàn)況

2.3 青少年抑郁癥患者各變量間的相關(guān)分析 結(jié)果顯示，青少年抑郁癥患者SIOSS與CTQ-SF、CERQ消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)呈正相關(guān)(P<0.01)，與SCSQ積極應(yīng)對(duì)方式呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)；CTQ-SF與CERQ消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)呈正相關(guān)(P<0.01)，與SCSQ積極應(yīng)對(duì)呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。見表2。

表2 CTQ、N-CERQ、P-SCSQ與SIOSS的相關(guān)分析(r)

2.4 中介效應(yīng)檢驗(yàn)分析 以CTQ-SF為自變量，SIOSS為因變量，以N-CERQ、P-SCSQ維度為中介變量，進(jìn)行中介檢驗(yàn)。CTQ-SF能夠總體正向預(yù)測(cè)患者的SIOSS(P<0.001)；CTQ-SF對(duì)N-CERQ的正向預(yù)測(cè)作用顯著(P<0.001); CTQ-SF顯著負(fù)向預(yù)測(cè)青少年抑郁癥患者的P-SCSQ(P<0.001);當(dāng)CTQ-SF、N-CERQ、P-SCSQ和SIOSS同時(shí)納入方程時(shí)，CTQ-SF正向預(yù)測(cè)SIOSS(P<0.001)，N-CERQ對(duì)SIOSS存在正向預(yù)測(cè)作用(P<0.001)，P-SCSQ負(fù)向預(yù)測(cè)SIOSS(P<0.001)。見表3。路徑系數(shù)結(jié)果如圖1所示，整個(gè)回歸方程顯著，R2=0.17，F(xiàn)=57.81，P<0.001。進(jìn)一步采用Hayes編制的SPSS宏程序PROCESS，依據(jù)Templates選用模型4檢驗(yàn)“早期創(chuàng)傷→消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)/積極應(yīng)對(duì)方式→自殺意念”該路徑，重復(fù)抽取樣本5 000次，默認(rèn)95%的置信區(qū)間。檢驗(yàn)的中介效應(yīng)驗(yàn)證了N-CERQ和P-SCSQ在CTQ-SF與SIOSS間起部分中介作用，且間接路徑效應(yīng)彼此之間的差異不顯著。見表4。

表3 N-CERQ和P-SCSQ 在CTQ-SF與SIOSS之間的并行中介效應(yīng)回歸分析

表4 N-CERQ和P-SCSQ在CTQ-SF影響SIOSS的路徑分析結(jié)果

3 討論

心理社會(huì)學(xué)因素是青少年抑郁癥患者產(chǎn)生自殺意念的重要影響因素。在本研究中發(fā)現(xiàn)，青少年抑郁癥患者的自殺意念在性別、生活滿意度、同伴關(guān)系方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與Wan Y等[19]研究一致，不同性別青少年因認(rèn)知、行為等方面的差異導(dǎo)致自殺意念也存在差異，與男性相比，女性表現(xiàn)出相對(duì)較高的自殺意念[20]；對(duì)生活不滿意的患者持有更強(qiáng)烈的自殺意念，無法面對(duì)生活的不佳狀態(tài)，傾向于選擇自殺的方式逃避挫折[21]；青春期與同伴的互動(dòng)更多地取代了與父母的互動(dòng)，青少年會(huì)更易受到同伴的影響，表現(xiàn)出缺乏親密同伴的患者比擁有親密關(guān)系的患者在自殺意念可能性上有所增加[22]，擁有多個(gè)親密伙伴的個(gè)體可以建立牢固、積極的社會(huì)性連接，減少社會(huì)孤立的不安全感體驗(yàn)[23]。結(jié)果提示，在臨床實(shí)踐中，要重視患者的心理社會(huì)學(xué)背景調(diào)查，從而制定適宜的治療方案。

青少年抑郁癥患者兒童期創(chuàng)傷和自殺意念的關(guān)系研究顯示，兒童期創(chuàng)傷與自殺意念呈正相關(guān)，兒童期創(chuàng)傷能夠正向預(yù)測(cè)患者的自殺意念。和Rajabi KS等[8]研究結(jié)果一致，本研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)體早期遭受到的負(fù)性創(chuàng)傷體驗(yàn)越多，患者的自殺意念強(qiáng)度越強(qiáng)。青少年抑郁癥患者的創(chuàng)傷經(jīng)歷在腦中留下最早的消極痕跡，敏感性體驗(yàn)使得患者未來心理健康受到廣泛影響，強(qiáng)烈波及到個(gè)體的感知和行為[24]。在內(nèi)在自我認(rèn)知上，兒童期創(chuàng)傷使患者產(chǎn)生較低的價(jià)值感和更強(qiáng)烈的失敗感；對(duì)外界認(rèn)知上，患者會(huì)認(rèn)為外界是有害的、不安全的、沒有依靠的，進(jìn)而又通過誘發(fā)或加劇抑郁癥狀，致使自殺意念增加[25]。即使面對(duì)同樣嚴(yán)重的壓力性逆境，受到兒童期創(chuàng)傷的患者也無法像無創(chuàng)傷患者一樣去靈活處理、積極適應(yīng)，他們?cè)谖磥砜赡軙?huì)因此遭遇更多的社會(huì)適應(yīng)困難和問題。因此，青少年抑郁癥患者的早年創(chuàng)傷經(jīng)歷會(huì)阻礙患者青春期身心順利發(fā)展，加重患者心理脆弱性，增加自殺意念風(fēng)險(xiǎn)。

基于既往研究結(jié)果，本研究提出消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略在青少年抑郁癥患者兒童期創(chuàng)傷與自殺意念之間起中介作用，并通過檢驗(yàn)證實(shí)了假設(shè)。本研究結(jié)果顯示，兒童期創(chuàng)傷正向預(yù)測(cè)消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略，消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略正向預(yù)測(cè)自殺意念，且患者兒童期創(chuàng)傷不僅直接影響自殺意念，也通過消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略間接影響患者的自殺意念[26]。受到創(chuàng)傷的患者大多是在兒童期受到教養(yǎng)人所帶來的創(chuàng)傷[27]，無法形成人際間的良性互動(dòng)，不能合理表達(dá)負(fù)面情緒，經(jīng)歷多次嘗試積極情緒調(diào)節(jié)策略失敗后，久而久之地越發(fā)堅(jiān)信這種慢性失效是常態(tài)，不斷否定自我付出，無法發(fā)展出有效的情緒調(diào)節(jié)能力，患者會(huì)更頻繁地使用消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略應(yīng)對(duì)負(fù)面事件，增加了自殺意念[9]。

積極應(yīng)對(duì)方式在兒童期創(chuàng)傷和自殺意念之間的中介效應(yīng)結(jié)果顯示，青少年抑郁癥患者的兒童期創(chuàng)傷能夠通過積極應(yīng)對(duì)方式間接影響患者的自殺意念。在Wang S等[10]的研究中顯示，兒童期創(chuàng)傷會(huì)影響個(gè)體處理問題的應(yīng)對(duì)方式，間接地導(dǎo)致個(gè)體心理癥狀加重。遭受早年創(chuàng)傷的青少年抑郁癥患者往往難以形成積極的應(yīng)對(duì)方式[6]，面對(duì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其能力的挑戰(zhàn)性境遇，患者會(huì)不知所措，增加焦慮、抑郁、絕望感等負(fù)性心理體驗(yàn)，無法建立適應(yīng)性的人際交往。采用更多積極應(yīng)對(duì)方式的青少年患者，可能會(huì)主動(dòng)向外界投以“求救”信號(hào)，如主動(dòng)尋求醫(yī)療幫助，試圖抵消早期創(chuàng)傷造成的不良后果[28]，通過增加積極應(yīng)對(duì)方式可以有效緩解壓力，降低患者心理負(fù)擔(dān)，對(duì)自殺意念起到緩沖作用[29]。由此可見，當(dāng)患者學(xué)會(huì)應(yīng)用以積極應(yīng)對(duì)方式的認(rèn)知去處理困境時(shí)，他們能更成熟地審視兒童期創(chuàng)傷痛苦，與過去和解，減少自殺意念。

因高自殺風(fēng)險(xiǎn)可能與低自殺風(fēng)險(xiǎn)人群某些特征截然不同[30]，研究青少年抑郁癥患者這一高危自殺群體至關(guān)重要。本結(jié)果證實(shí)了前期假設(shè)，青少年抑郁癥患者兒童期創(chuàng)傷可直接或通過消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略和積極應(yīng)對(duì)方式間接對(duì)自殺意念產(chǎn)生影響。建議家庭、學(xué)校和臨床醫(yī)生應(yīng)提高兒童期創(chuàng)傷、應(yīng)對(duì)方式和認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略對(duì)青少年抑郁癥患者自殺意念作用的意識(shí)，給予積極溫暖的支持、正確指導(dǎo)、規(guī)范化干預(yù)，培養(yǎng)青少年積極的應(yīng)對(duì)方式和適應(yīng)性的情緒調(diào)節(jié)策略，減少創(chuàng)傷記憶負(fù)面影響。本研究采用橫斷面設(shè)計(jì)，沒有從生物學(xué)機(jī)制角度來闡明青少年抑郁癥患者自殺意念與各因素之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系，無法進(jìn)行因果討論。雖然自我報(bào)告法常見且能被接受，但仍有必要采納更多方法展開后續(xù)研究。