馮桂平，蔣廷凱

兒童期逆境可以影響個體成年時期的健康狀況，已被許多研究證實。研究表明，兒童期處于較低社會經(jīng)濟(jì)地位的個體可能出現(xiàn)中老年時期醫(yī)療衛(wèi)生資源的不足，導(dǎo)致中老年健康受損，心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險增加[1]；兒童時期的不良經(jīng)歷會與成年后較高的家庭衛(wèi)生支出、較高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用行為相關(guān)[2-4]。這表明，兒童期逆境有可能通過成年后的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用影響個體的健康狀況。但目前僅有DOOM等[5]的研究表明，在兒童期經(jīng)歷逆境和較低社會經(jīng)濟(jì)地位的人在醫(yī)療或牙科護(hù)理方面會存在劣勢，進(jìn)而影響其成年時期的健康狀況。兒童期逆境影響成人健康的機(jī)制是目前學(xué)界關(guān)注的熱點，但很少有研究關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用在兒童期逆境影響中老年健康狀況時發(fā)揮的作用?，F(xiàn)有研究中對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的中介作用還缺乏較深入具體的分析。基于此，本研究探討兒童期逆境與中老年健康狀況的關(guān)系，并分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用在兒童期逆境影響中老年健康狀況時發(fā)揮的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究所使用的數(shù)據(jù)來自北京大學(xué)國家發(fā)展研究院主持的中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）項目。CHARLS全國基線調(diào)查于2011年開展，每兩年追蹤1次，至2015年全國追訪時，其樣本已覆蓋總計1.24萬戶家庭中的2.3萬例受訪者[6]。根據(jù)研究需要，本文使用了CHARLS 2014和2015年的調(diào)查數(shù)據(jù)，將受訪者CHARLS 2014生命歷程調(diào)查問卷數(shù)據(jù)和CHARLS 2015家戶問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行合并，保留兩次調(diào)查中均接受了訪問的樣本，剔除年齡＜45歲者，最終得到有效樣本量18 587例。

1.2 中老年人健康狀況 本研究選取自評健康、心理健康和積極參與生活來衡量中老年人的健康狀況。CHARLS問卷將自評健康由“很好”到“很不好”分為5個等級，本文將“很好”“好”合并為“健康”，將“一般”“不好”“很不好”合并為“不健康”。對心理健康的測量采用的是“流調(diào)用抑郁量表”簡表（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D 10），該評價方法已在多個國家得到廣泛應(yīng)用[7]。該簡表包含10個問題，詢問受訪者上周的感覺及行為，每題提供4個選項：很少或根本沒有、不太多、有時或者有一半的時間、大多數(shù)的時間。對于負(fù)向問題，如“我感到害怕”，將選項從很少或者根本沒有（＜1 d）到大多數(shù)的時間（5～7 d）分別賦值為0～3分；對于正向問題，如“我對未來充滿希望”“我很愉快”的回答，將選項從大多數(shù)的時間（5～7 d）到很少或者根本沒有（＜1 d）分別賦值為0～3分。最后，將10個問題的分?jǐn)?shù)加和，若總分≥10分，則認(rèn)為心理健康狀況為不健康，否則為健康。如果受訪者參加了以下活動中的任何一種，則被定義為積極參與生活：自愿參與慈善工作；向家人、朋友或鄰居提供幫助；在受訪前1個月參加過體育、社交或其他俱樂部活動[8]。

1.3 兒童期逆境 采用兒童期社會經(jīng)濟(jì)地位、兒童期不良經(jīng)歷、兒童期醫(yī)療護(hù)理缺乏反映兒童期逆境。參考文獻(xiàn)[9-10]，結(jié)合CHARLS問卷，本文選取兒童時期父母的職業(yè)、父母的受教育程度反映受訪者兒童期的社會經(jīng)濟(jì)地位。只要滿足父母職業(yè)為非務(wù)農(nóng)或父母受教育程度為上過學(xué)兩者中任何一個條件，即認(rèn)為有較高的社會經(jīng)濟(jì)地位。總的來說，兒童時期不良經(jīng)歷可分為虐待、忽視、家庭失靈3大類，包括軀體虐待、情感虐待、性虐待、情感忽視、軀體忽視、父母分居/離婚、家庭暴力、家人物質(zhì)濫用、家人精神異常、家人犯罪、目擊社區(qū)暴力、同伴欺凌或傷害等[11]。根據(jù)研究需要，本文選取情感忽視、軀體虐待、父母分居/離婚、家庭暴力、家人物質(zhì)濫用、家人精神異常、家人犯罪、目擊社區(qū)暴力、同伴欺凌或傷害共9種兒童期不良經(jīng)歷。對于以上每種不良經(jīng)歷，若在兒童時期出現(xiàn)過，則計“1”分，否則計“0”分，最后以累加得分反映兒童期不良經(jīng)歷，得分越高，代表在兒童期經(jīng)歷的不良經(jīng)歷越多[12]。本研究用兒童期有無接種疫苗或兒童期看病是否方便來反映兒童期醫(yī)療護(hù)理是否缺乏，只要兒童期未接種疫苗或兒童期看病不方便任何一個符合，則定義為兒童期醫(yī)療護(hù)理缺乏。

1.4 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用 CHARLS詢問了受訪者過去2年是否進(jìn)行常規(guī)體檢、過去1個月生病時是否去看門診、過去1年是否應(yīng)住院而未住院，若受訪者未進(jìn)行常規(guī)體檢或生病時未看門診，或者應(yīng)住院時而未住院，則定義為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用缺乏。以上各變量設(shè)置與賦值見表1。

表1 變量設(shè)置與賦值Table 1 Variable setting and assignment

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Stata 14.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料以相對數(shù)表示。采用二元Logistic回歸模型分析兒童期逆境與中老年自評健康、心理健康和積極參與生活的關(guān)系。采用KARLSON等[13]開發(fā)的分解“混雜效應(yīng)”和“標(biāo)尺改變效應(yīng)”方法（KHB方法）進(jìn)行中介效應(yīng)分析。兒童期逆境對中老年健康影響的總效應(yīng)（沒有控制中介變量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用時，自變量兒童期逆境對因變量中老年健康的影響效應(yīng)）可分為直接效應(yīng)（控制了中介變量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用后，自變量兒童期逆境對因變量中老年健康的影響效應(yīng)）和間接效應(yīng)即中介效應(yīng)（自變量兒童期逆境通過中介變量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用對因變量中老年健康的影響效應(yīng)）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本基本情況 18 587例研究樣本中，男8 797例（47.33%）， 女9 790例（52.67%）；45～54歲5 923例（33.37%），55～64歲 5 799例（32.68%），65～74歲4 133例（23.29%），≥75歲1 892例（10.66%）。13 289例（71.50%）中老年人認(rèn)為自己身體不健康，12 096例（65.08%）受訪者未能積極參與生活，5 810例（31.26%）中老年人心理健康狀況為不健康。12 337例（66.37%）受訪者在兒童時期經(jīng)歷過至少一種不良經(jīng)歷，12 319例（66.28%）受訪者在兒童期具有較低的社會經(jīng)濟(jì)地位，4 015例（21.60%）受訪者在兒童期缺乏醫(yī)療護(hù)理。

2.2 兒童期逆境對中老年人健康狀況影響的Logistic回歸分析 兒童期健康是中老年人自評健康和心理健康的影響因素（P＜0.05）；性別、年齡、兒童期社會經(jīng)濟(jì)地位、兒童期不良經(jīng)歷、兒童期醫(yī)療護(hù)理缺乏是中老年人自評健康、心理健康及積極參與生活的影響因素（P＜0.05，見表2～4）。兒童期不良經(jīng)歷對中老年人自評健康和心理健康具有負(fù)向影響；對于中老年人是否積極參與生活具有正向影響（P＜0.05）。

表2 兒童期逆境對中老年人自評健康影響的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of the influence of childhood adversity on the self-rated health of middle-aged and elderly people

表3 兒童期逆境對中老年人心理健康影響的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of the influence of childhood adversity on the mental health of middle-aged and elderly people

表4 兒童期逆境對中老年人積極參與生活影響的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of the influence of childhood adversity on the active participation in life of middle-aged and elderly people

2.3 對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的中介效應(yīng)分析 對中介效應(yīng)的分析分兩步進(jìn)行。第一步是估計兒童期逆境對中老年時期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的影響，檢驗是否兒童時期的逆境帶來了中老年時期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用方面的劣勢，估計結(jié)果見表5。第二步利用中介效應(yīng)分解方法（KHB方法）檢驗兒童期逆境是否造成個體在中老年時期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用缺乏，從而間接影響其健康狀況；對自評健康、心理健康和積極參與生活的估計結(jié)果見表 6～8。

估計結(jié)果顯示，兒童期社會經(jīng)濟(jì)地位、不良經(jīng)歷和醫(yī)療護(hù)理缺乏均對個體中老年時期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用產(chǎn)生影響（P＜0.05）。如與兒童期具有較高社會經(jīng)濟(jì)地位的個體相比，具有較低兒童期社會經(jīng)濟(jì)地位的個體中老年時期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用缺乏的概率會上升37.40%〔OR（95%CI）=1.374（1.284，1.469），P＜0.05〕；兒童期醫(yī)療護(hù)理缺乏的個體在中老年時期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用方面存在劣勢〔OR（95%CI）=1.298（1.200，1.404），P＜0.05〕；兒童期經(jīng)歷的不良經(jīng)歷數(shù)目越多，中老年時期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用缺乏的可能性越高〔OR（95%CI）=1.056（1.028，1.085），P＜0.05〕。

表5 兒童期逆境對中老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用影響的Logistic回歸結(jié)果Table 5 Logistic regression analysis of the influence of childhood adversity on the medical and health services utilization of middle-aged and elderly people

引入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用為中介變量，以性別、年齡、兒童期健康為控制變量，使用KHB方法進(jìn)行中介效應(yīng)分析的估計結(jié)果如下。（1）自評健康狀況方面估計結(jié)果顯示，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的中介效應(yīng)占兒童期社會經(jīng)濟(jì)地位對自評健康影響總效應(yīng)的5.84%，占兒童期醫(yī)療護(hù)理缺乏對自評健康影響總效應(yīng)的5.34%，對兒童期不良經(jīng)歷影響自評健康的解釋力無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（2）心理健康方面估計結(jié)果顯示，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的中介效應(yīng)占兒童期社會經(jīng)濟(jì)地位對心理健康影響總效應(yīng)的8.74%，占兒童期醫(yī)療護(hù)理缺乏對心理健康影響總效應(yīng)的5.25%，對兒童期不良經(jīng)歷影響心理健康的解釋力無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（3）積極參與生活方面估計結(jié)果顯示，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的中介效應(yīng)占兒童期社會經(jīng)濟(jì)地位對積極參與生活影響總效應(yīng)的5.54%，占兒童期醫(yī)療護(hù)理缺乏對積極參與生活影響總效應(yīng)的5.98%，對兒童期不良經(jīng)歷影響中老年人積極參與生活的解釋力無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

本研究探討兒童期逆境對中老年健康的影響，以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用在兒童期逆境對中老年健康影響中的中介效應(yīng)。結(jié)果顯示，兒童期逆境是中老年健康的影響因素，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用在兒童期逆境對中老年健康影響的總效應(yīng)中具有部分中介效應(yīng)。國外有研究表明，兒童期逆境會影響個體健康[5]，本研究得出了一致的結(jié)論?，F(xiàn)有研究表明，兒童時期的不良經(jīng)歷與之后的衛(wèi)生支出和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用相關(guān)[2-4，14]，本研究結(jié)果表明，兒童期逆境與中老年的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用相關(guān)，兒童期逆境部分通過中老年時期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用影響中老年健康。對于中老年人是否積極參與生活來說，兒童期不良經(jīng)歷對其影響是正向的，可能原因是在兒童期經(jīng)歷過較多不良經(jīng)歷的人已經(jīng)去世，經(jīng)過篩選后的人與已去世者有著不同的特征，其更愿意參與生活。

表6 兒童期逆境影響自評健康的渠道效應(yīng)分解Table 6 Decomposition of channel effects of childhood adversity on the self-rated health

表7 兒童期逆境影響心理健康的渠道效應(yīng)分解Table 7 Decomposition of channel effects of childhood adversity on the mental health

表8 兒童期逆境影響積極參與生活的渠道效應(yīng)分解Table 8 Decomposition of channel effects of childhood adversity on the active participation in life

本研究仍存在一些不足：（1）本研究關(guān)于樣本兒童期的數(shù)據(jù)來自受訪者的回憶，可能存在回憶偏差；（2）個體健康受很多因素的影響，一些未調(diào)查的因素可能影響本研究的結(jié)果。

盡管本研究存在一些不足，但結(jié)果仍提示應(yīng)該對兒童期逆境引起重視。兒童期社會經(jīng)濟(jì)地位會通過影響個體在中老年時期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用間接影響其健康狀況，因此，建議政府政策設(shè)計應(yīng)著力提高這一部分群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用可及性，保障其健康狀況。另外，本研究所選取樣本中老年人群中，57.27%的受訪者過去2年內(nèi)未進(jìn)行常規(guī)體檢，提示預(yù)防性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在我國還未得到充分重視。健康管理在節(jié)約醫(yī)療成本、慢性病防治等方面具有一系列優(yōu)勢，建議對于健康狀況良好的中老年人應(yīng)更加注重以常規(guī)體檢為核心的健康管理服務(wù)，即此類人群醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以健康管理服務(wù)為主。

本文無利益沖突。