王明炯，王潤鵬，歐陽峰松

長沙醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410219

《傷寒論》第168條言：“傷寒，若吐，若下后……表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩……白虎加人參湯主之?！?第169條言：“傷寒，無大熱，口燥渴，心煩……白虎加人參湯主之?！?第170條言：“渴欲飲，無表證者，白虎加人參湯主之?！?《傷寒論》第26條言：“太陽病……大汗出，大煩渴，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！币陨蠗l文反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“口燥渴、心煩、欲飲水?！薄坝碧崾净颊卟⑽凑嬲嬎?。《金匱要略》言：“濕家，其人但頭汗出，背強(qiáng)，欲得被覆向火……渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也。”可見白虎加人參湯證中有濕證?！秱摗返?4條、第244條五苓散證和第223條豬苓湯證中，均有“渴欲飲水”，可以作為白虎湯加人參湯證中有濕證的證據(jù)之一。探討如下。

1 濕證特點(diǎn)

濕證形成原因有外因和內(nèi)因，外因?yàn)闈裥爸腥耍瑑?nèi)因?yàn)轱嬍硠诰??！峨y經(jīng)·四十九難》云：“何以知飲食勞倦得之？ 然：當(dāng)喜苦味也。何以言之……其病身熱而體重，嗜臥，四肢不收，其脈浮大而緩 ……何以知中濕得之？ 然……當(dāng)喜汗出不可止。為汗出不可止也。其病身熱，而小腹痛，足脛寒而逆，其脈沉濡而大。此五邪之法也?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸耙蛴跐?，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長。”闡述了勞倦致濕的病理狀態(tài)；《素問·異法方宜論》言：“中央者，其地平以濕，天地所以生萬物也眾，其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“地之濕氣，感則害皮肉筋脈?！薄鹅`樞·小針解》言：“清冷氣在下者，言清濕地氣之中人也，必從足始，故曰清氣在下也?！闭f明地之濕氣，中人從足始，感于皮肉筋脈，發(fā)痿、痹、厥逆之病，而生肢體沉重疼痛之候。

張仲景秉承前人觀點(diǎn)，指出濕病的癥狀除有“關(guān)節(jié)疼煩，寒熱汗出”外，還有“喘，小便不利，大便快，身黃，身重，背強(qiáng)，舌上苔，脈沉而細(xì)(一作緩)，脈大等。”包含4組對立存在的癥狀：①發(fā)熱(但頭汗出)與惡寒(欲得被覆向火)；②口渴與不能飲水；③脈浮(大)與脈沉而細(xì)；④汗出與不汗出。

2 暍病病機(jī)

暍病為感受暑熱邪氣而致，《金匱要略》言：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眶痛(一云目眩)，發(fā)落，脈極虛，芤遲，為清谷，亡血，失精?！睍⒉〉拿}象為“弦細(xì)芤遲。”《脈經(jīng)》[1]云：“反得弦細(xì)而長者，是肝之乘心，母之歸子，為虛邪，雖病易治?！薄睹}經(jīng)》云：“傷寒脈弦細(xì)，頭痛而反發(fā)熱，此屬少陽，少陽不可發(fā)其汗?！笨梢?，血弱精虧，陰陽兩虛是暍病發(fā)生的基礎(chǔ)。何若蘋等[2]認(rèn)為，暑為陽邪，其性發(fā)散，暑熱之邪侵襲，腠理開泄，故汗出不已；氣隨汗泄，衛(wèi)氣受損，不能溫煦肌腠，故惡寒；暑熱在表，故發(fā)熱；夏月暑多挾濕，而濕性重滯，氣機(jī)受阻，故身重疼痛；暍病之人常感倦怠乏力、口干口渴，偏于陽氣外泄則脈象弦細(xì)，偏于陰液內(nèi)耗則脈象芤遲。劉獻(xiàn)琳[3]認(rèn)為：“暑邪多兼濕，故身重疼痛……暑為火邪，最易耗氣，暑證易汗出，汗出傷津，故又易傷陰。氣阻俱傷，故脈或見弦細(xì)，或見芤遲。”而“發(fā)熱惡寒，身重而疼痛”提示體表不僅有寒，且有濕邪。因?yàn)闀⒉【邆錆癫√卣餍缘陌Y狀：身重疼痛。《脈經(jīng)》云：“傷寒濕溫，其人常傷于濕，因而中暍，濕熱相薄，則發(fā)濕溫?！惫蕰⒉〔豢捎煤狗?、溫針和下法。張仲景采用白虎加人參湯治療暍病，提示白虎加人參湯證中有濕證。有學(xué)者認(rèn)為[3]，太陽病由中暑熱而引起者為暍病。因暑為陽邪，暑熱偏盛，故汗出，身熱口渴，由于里熱太盛，汗出較多，以致腠理空虛，所以惡寒，并非表邪未解。所以用白虎加人參湯清熱生津，顧護(hù)氣陰。此觀點(diǎn)概述了白虎加人參湯治療暍病之機(jī)理，卻忽略了白虎加人參湯證濕邪內(nèi)擾之病機(jī)。

3 白虎加人參湯證病機(jī)

白虎加人參湯藥物組成：知母六兩，石膏一斤(碎)，甘草二兩，粳米六合，人參三兩?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》[8]言知母：“主消渴熱中，除邪氣肢體浮腫，下水，補(bǔ)不足，益氣?！薄度杖A子本草》言知母[9]：“通小腸，消痰止嗽……”可知，知母有利水之功。石膏乃“瀉熱之圣藥”[10]，具有解肌發(fā)汗、除煩止渴的作用?！侗静菅芰x補(bǔ)遺》言石膏：“研為末，醋研丸如綠豆大，以瀉胃火、痰火、食積。”《長沙藥解》[11]謂石膏：“清心肺……消熱痰……”《本草從新》[12]又言其：“治頭痛發(fā)熱……利小便?！笨梢娛嘤欣抵?。白虎加人參湯在發(fā)揮清熱作用的同時兼有消痰利水之功。綜上可知，白虎加人參湯之病機(jī)當(dāng)是陽明之熱與濕證相互膠結(jié)。

4 結(jié)語

筆者認(rèn)為，白虎加人參湯證乃氣津兩傷，濕與熱結(jié)之重證。濕熱既可以出現(xiàn)表里俱熱，又可表現(xiàn)為熱勢不盛；既口大渴，卻又不能多飲[13-14]。眾多醫(yī)家均認(rèn)為，白虎加人參湯證乃氣津兩傷之證[15-22]，忽視了濕邪的存在。筆者提出此觀點(diǎn)，不當(dāng)之處請各位同道批評指正。